第五章 营养性疾病患儿的护理

目 录 第一节 营养不良 第二节 小儿肥胖症 第三节 VitD缺乏性佝偻病 第四节 VitD缺乏性手足搐搦症

第一节 营养不良 【护理评估】 【护理诊断】 【护理目标】 营养不良患儿的护理 【护理措施】 【护理评价】

女，6个月，消瘦5个月，拒食2天入院。 患儿生后1个月起体重不增，且逐渐消瘦。近2天食欲差，哭声低，病来无发热无腹泻。出生体重2200克，奶粉喂养，每月一包，未添加辅食。查体：体重3000克，身高60厘米，精神萎靡，四肢凉，腹、臀、四肢及面部皮下脂肪消失，皮肤弹性差，心音低钝，肝右肋下3.5厘米。

需要解决的问题 此病的病因是什么？ 此病的临床表现是什么？ 此患儿应如何护理？

一、蛋白质-能量营养不良-病因 需要量 增多 消耗量 过大 消化吸 收障碍 摄入不足

蛋白质-能量营养不良-病生 病理生理 各系统功能低下 新陈代谢 异常

一、蛋白质-能量营养不良-临床表现 体重 体重不增是早期表现 →体重减轻 腹部→躯干→臀部→四肢→面部 脏器功 如心脏功能下降等 能损害 皮下脂肪消 减的顺序 脏器功 能损害 如心脏功能下降等

护理评估 并发症 自发性低血糖 营养性贫血最常见 各种维生素及微量元素缺乏 感 染

【护理评估】 轻度营养不良 5．临床分度 中度营养不良 重度营养不良 体重低下型 6．临床分型 生长迟缓型 消瘦型 中度营养不良 　　　　　　　轻度营养不良 5．临床分度 　中度营养不良 重度营养不良 　　　　　　　体重低下型 6．临床分型 　生长迟缓型 消瘦型 中度营养不良 重度营养不良

一、蛋白质-能量营养不良-临床表现 分型和分度 体重低下型 (underweight) 生长迟缓型 (stunting) 消瘦型 (wasting)

营养不良的临床分度标准 轻 度 中 度 重 度 体重低于均值 15%～25% 25%～40% > 40% 腹壁皮脂厚度 轻 度 中 度 重 度 体重低于均值 15%～25% 25%～40% > 40% 腹壁皮脂厚度 0.8～0.4cm ＜ 0.4cm 消失 身长/高 正常 稍低于正常 明显低于正常 肤色、弹性 正常或苍白 稍苍白、弹性差 多皱纹、弹性消失 肌张力肌肉 基本正常 降低、松弛 明显降低、萎缩 精神 烦躁不安 萎靡、反应低下、烦躁与抑制交替出现

一、蛋白质-能量营养不良-辅助检查 为最突出的表现，但不够灵敏 血清白蛋白 诊断营养不良的较好指标 IGF-1

【护理评估】 （五）治疗要点 （1）调整饮食与补充营养物质 （2）促进和改善消化功能 （3）去除病因及治疗原发病 （4）控制并发症和继发感染

一、蛋白质-能量营养不良-护理诊断 营养失调 低于机体 需要量 有感染 的危险 知识 缺乏 护理诊断 潜在 并发症 生长发 育改变

患儿摄入足够的营养物质， 体重逐渐增加达到正常标准； 患儿未发生感染。 【护理目标】 患儿摄入足够的营养物质， 体重逐渐增加达到正常标准； 患儿未发生感染。

【护理措施】 （一）维持营养平衡 （1）能量供给每日（kJ/kg） ① 轻 度：250‾330 开始 ② 中重度：165‾230 开始 1．调整饮食： （1）能量供给每日（kJ/kg） ① 轻 度：250‾330 开始 ② 中重度：165‾230 开始 蛋白质1.5——2.0ɡ/kg 3.0-4.5ɡ/kg （2）食物调整 母乳喂养；给蔬菜、水果

（1）给维生素和微量元素 （一）维持营养平衡 2．补充营养： （2）必要时静脉高营养 3．促进消化、改善食欲： （1）用助消化药 （2）用蛋白质同化激素：苯丙酸诺龙 （3）用胰岛素和锌制剂 4．病情观察： 测体重1次/周 ， 测身长1次/月

（二）预防感染 （三）观察病情，防止发生并发症 【护理措施】 1．预防呼吸道感染 2．预防消化道感染 3．预防皮肤感染 1．预防呼吸道感染　 2．预防消化道感染　 3．预防皮肤感染 4．严重者：输新鲜血浆或丙种球蛋白 （三）观察病情，防止发生并发症 特别是夜间或清晨加强观察，此时间易发生低血糖

【护理措施】 （四）健康指导 2．教会家长观察病情； 3．介绍婴幼儿科学喂养知识； 4．指导坚持活动，保证睡眠； 5．按时预防接种； 1．讲解饮食护理方法； 2．教会家长观察病情； 3．介绍婴幼儿科学喂养知识； 4．指导坚持活动，保证睡眠； 5．按时预防接种； 6．宣传定期健康检查的重要性； 7．指导先天畸形患儿及时手术治疗。

【护理评价】 经过治疗和护理患儿是否达到： 体重恢复到正常小儿的水平； 未发生感染、低血糖、贫血等并发症。

课堂小结 1．营养不良病因有哪些？ 最主要的病因是什么？ 2．营养不良的最早表现是什么？ 3．皮下脂肪减少的顺序是什么？ 4．临床分度主要的客观指标是什么？ 5．营养不良有哪些并发症？ 6．护理措施的要点有哪些？ 目录

第二节 小儿肥胖症 体重超过同性别、同身高正常小儿体重均值的20%即称肥胖。 第二节 小儿肥胖症 肥胖症是长期能量摄入超过人体的消耗，体内脂肪过度积聚，体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。 体重超过同性别、同身高正常小儿体重均值的20%即称肥胖。

第二节 小儿肥胖症 病 因 　1．能量摄入过多：最多见 2．活动量过少 3．遗传因素 4．其他：进食过快、精神创伤、 心理因素等

数量增多主要在出生前3个月、生后第1年和11～13岁三个阶段 二、小儿单纯性肥胖症-病生 病生 脂肪细胞 体积增大 脂肪细胞 数目增多 数量增多主要在出生前3个月、生后第1年和11～13岁三个阶段

二、小儿单纯性肥胖症-病生 1 有低体温倾向 2 脂类代谢异常 3 嘌呤代谢异常 4 内分泌变化 27

第二节 小儿肥胖症 【护理评估】 【护理诊断】 肥胖症患儿的护理 【护理措施】

【护理评估】 (一) 健康史 （二）身体状况 1．症状 （1）食欲旺盛,喜食甜食与高脂肪食物。 （2）不爱运动，动作笨拙，常有疲劳感。 （3）重度肥胖者可出现 “肥胖-换气不良综合征” （4）身高最终低于正常小儿。

【护理评估】 2．体征 （1）皮下脂肪增多，分布均匀。 　　　　　严重者皮肤出现白纹或紫纹。 （2）少数患儿膝外翻和扁平足 （3）男孩阴茎隐匿 (三) 心理-社会状况 1．患儿：孤僻、胆怯、自卑、对抗等。 2．家长：缺乏认识。

二、小儿单纯性肥胖症-临床表现 诊断 超过10%～19%者为超重 超过20%以上者即为肥胖 超过20%～29%者为轻度肥胖 超过30%～49%者为中度肥胖 超过50%者为重度肥胖

二、小儿单纯性肥胖症-临床表现 诊断 体质指数 (BMI)目前被推荐为诊断肥胖最常用的指标。 BMI值在P85～P95之间为超重，有肥胖风险，超过P95为肥胖。

【护理评估】 (四) 辅助检查 1．甘油三脂、胆固醇增高， 严重者血清β白蛋白增高。 2．常有高胰岛素血症， 生长激素水平降低。 3．超声波检查: 常有脂肪肝

二、小儿单纯性肥胖症-治疗要点 饮食 疗法 减少产能量性食物的摄入 运动 疗法 增加机体对能量的消耗

【护理评估】 （五）治疗要点 1．控制饮食：最主要措施 2．加强运动：最主要措施 3．消除心理障碍

小儿单纯性肥胖症-护理诊断 营养失调 高于机体 需要量 自我形 象紊乱 护理诊断 社交 障碍 知识 缺乏

【护理措施】 1．调整饮食 （1）高蛋白、低脂肪、低碳水化合物； （2）多吃体积大而能量低的蔬菜类食物； （3）培养良好饮食习惯。 （一）维持营养平衡 1．调整饮食 （1）高蛋白、低脂肪、低碳水化合物； （2）多吃体积大而能量低的蔬菜类食物； （3）培养良好饮食习惯。

【护理措施】 2．增加运动 （1）选择喜欢、有效、易坚持的运动； （2）每日至少半小时、不感疲劳为宜。

【护理措施】 （二）帮助缓解心理压力 1．引导正确认识身体的改变 2．帮助建立信心，消除自卑 鼓励参加社会交往。 3．避免经常指责患儿的饮食习惯； 4．避免家长对肥胖过分担扰而四处求医给患儿带来的精神压力； 5．鼓励参与制定饮食控制和运动计划。

【护理措施】 （三）健康指导 1．鼓励患儿树立信心，坚持饮食和运 动治疗。 2．勿采用成人用的药物、禁食、手术 疗法治疗小儿肥胖症。 　　　动治疗。 2．勿采用成人用的药物、禁食、手术 　　　疗法治疗小儿肥胖症。 3．引起家长对小儿肥胖的重视。 4．宣传科学喂养知识，增加活动量。 5．定期监测小儿的体重。 目录

第三节 维生素Ｄ缺乏性佝偻病

第三节 维生素Ｄ缺乏性佝偻病 概 念 由于小儿体内VitD不足，导致钙、磷代谢失常，产生以骨骼病变为特征的一种全身慢性营养性疾病。 多见于2岁以内的婴幼儿。

维生素D缺乏性佝偻病-维生素D来源 维生素 D 的来源 出生 天然食物 皮肤紫外线合成 2周 含量少 主要来源

维生素D 的代谢 来 源 （1）胎儿通过胎盘从母体获得 （2）皮肤经紫外线照射合成 （3）从食物中摄取 维生素 D 紫外线照射合成是主要来源

维生素D缺乏性佝偻病-维生素D转化 VitD2 VitD3 UVL 7-DHCC 25-（OH）D3 PTH 1,25- (OH)2D3 Ca P PTH VitD2 UVL VitD3 7-DHCC 维生素D缺乏性佝偻病-维生素D转化

维生素D 的代谢 转 化 25-羟化酶 VitD 25-OHD 肝 无活性 肾 1,25-(OH)2D 1-α羟化酶 维生素 D 活性强

维生素D 的代谢 维生素 D 功 能 （1）促进肠道对钙、磷的吸收。 （2）促进肾小管对钙﹑磷的重吸收。 （3）促进成骨细胞增殖和破骨细胞分化，使钙盐沉积在骨质生长部位。 维生素 D

佝偻病的病因 （1）日光照射不足 （2）体内贮存不足 （3）食物中摄入不足 （4）生长速度过快 （5）疾病和药物影响

发病机理 维生素D缺乏 肠道对钙、磷吸收减少 血钙降低 甲状旁腺代偿反应增加 颅骨软化 鸡胸、 尿磷排出增加 骨脱钙增加 骨质变软 漏斗胸 甲状旁腺代偿反应增加 颅骨软化 鸡胸、 尿磷排出增加 骨脱钙增加 骨质变软 漏斗胸 肋膈沟 血磷降低 血钙正常或稍低 下肢畸形 脊柱畸形 钙、磷乘积降低 方颅 骨样组织钙化障碍 骨样组织堆积 肋骨串珠 手/足镯征

临床分期 分四期 主要是骨骼的改变 各项表 现逐渐 好转 仅留有 骨骼的 畸形 神经、 精神症状为主 初期 激期 恢复期 后遗症期

护理 评估 护理 诊断 护理 目标 护理 措施 护理 评价 佝偻病患儿的护理

【护理评估】 （一）健康史 （二）身体状况 1．神经、精神症状 　　　易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗。因汗液刺激头部，常摇头擦枕致枕后脱发形成“枕秃”

【护理评估】 2．骨骼改变 （1）头部 ① 颅骨软化：3～6月出现 ② 方颅：7～8月出现 ③ 前囟过大或延迟闭合 ④ 出牙延迟、牙釉质缺乏

【护理评估】 （2）胸部 (约1岁出现) ① 肋骨串珠 ② 肋膈沟 ③ 鸡胸、漏斗胸

【护理评估】 （3）四肢 ① “手镯”或“脚镯”征 ② “O”形或“X”形腿 （4）脊柱：后突或侧突畸形 骨盆：扁平

【护理评估】 3．肌张力减低、韧带松弛 运动功能发育延迟， 腹部膨隆呈“蛙状”腹 肝、脾下移， 大关节过度伸展等。 4．其他状况 神经系统发育迟缓， 免疫功能低下。

维生素D缺乏性佝偻病-临床表现 激期 骨骼改变 头部 颅骨软化 方颅 前囟晚闭 出牙延迟 胸部 佝偻病串珠 肋膈沟 鸡胸或漏斗胸 四肢 手镯或足镯 “X”形腿 “O”形或 发育迟缓 运动功能 神经、精神

【护理评估】 （三）辅助检查 初 期 激 期 恢复期 后遗症期 血钙 正常或稍低 降低 渐正常 正常 血磷 明显降低 钙磷乘积 30-40 初　期　 　 激 期 恢复期 后遗症期 血钙 正常或稍低 降低 渐正常 正常 血磷　 明显降低 钙磷乘积 30-40 ＜30 碱性 磷酸酶 正常或稍高 明显增高 1‾2个月降至正常

（三）辅助检查 初期 激 期 恢复期 后遗症期 Ｘ线表现 无明显骨骼改变 长骨临时钙化带消失，干骺端呈毛刷样或杯口状改变，骨骺软骨带增宽，骨密度降低，骨皮质变薄。可有骨干弯曲畸形。 出现不规则钙化线，骨骺软骨带逐渐恢复正常。 仅见骨骼畸形表现。

【护理评估】 （四）治疗要点 1．补充VitD制剂（口服为主） （1）口服法：2000‾4000IU/日， 注射1次，3个月后改预防量 2．增加日光照射及合理喂养 3．适当补充钙剂、预防感染

【护理诊断及合作性问题】 1．营养失调：低于机体需要量 2．有受伤的危险 3．有感染的危险 4.潜在并发症：VitD中毒

【护理目标】 患儿多汗、易惊等表现消失， 钙、磷乘积正常，碱性磷酸酶正常， X线表现骨密度增加并逐渐恢复正常； 患儿不发生受伤。

【护理措施】 （一）补充VitD 1．增加户外活动，接受日光照射。 2．调整饮食 3．按医嘱给予维生素D制剂

注意事项 ①剂量大时宜使用单纯维生素D制剂； ②在使用大剂量维生素D前2‾3日先服用钙剂； ③若注射给药，宜选择较粗的针头，做深部肌内注射。

【护理措施】 （二）预防骨骼畸形和骨折 1．衣着柔软，宽松； 2．忌过早、过久地坐、站、走； 3．护理操作时忌重压、强力牵拉。

【护理措施】 （三）预防维生素D中毒 1．严格按医嘱应用维生素D制剂 2．密切观察病情

【护理措施】 （四）健康指导 1．讲解护理患儿的注意事项， 指导正确使用VitD。 2．介绍矫正骨骼畸形的方法。 3．介绍佝偻病的预防方法。 4．改善社区环境和居住条件。

【护理措施】 佝偻病的预防 1.胎儿期：孕妇 1） 多晒太阳 2） 多食富含钙、磷、VitD的食物 3） 妊娠后期补充VitD： 口服 800IU/日

【护理措施】 佝偻病的预防 2.婴幼儿期 1）日 光 浴：生后2～3周起；1～2小时/日。 2）合理喂养：提倡母乳喂养、及时添加辅食 3）补充VitD：生后2周开始口服， 足月儿 400IU/日至2岁； 早产、双胎、低出生体重儿 800IU/日， 3个月后改为400IU/日。

【护理评价】 经过治疗和护理患儿是否达到：多汗、易惊等神经、精神症状减轻或消失，钙磷乘积正常，碱性磷酸酶恢复正常，X线显示骨密度增加并恢复正常，患儿未发生维生素D中毒及骨骼受伤。

1．佝偻病定义是什么？ 2．佝偻病的病因有哪些？ 3．初期主要表现是什么？ 4．激期的典型表现主要有哪些？ 5．骨骼改变有哪些？ 6．营养失调的护理要点有哪些？ 7．如何预防佝偻病？ 课堂总结 目录

维生素D缺乏性手足搐搦症 血清离子钙降低是本病的直接原因 总血钙浓度低于1.75～1.88mmol/L（7～7.5mg/dl）或离子钙低于1.0mmol/L（4mg/dl）时，可因神经肌肉兴奋性增高，引起局部或全身痉挛

病 因 （1）甲状旁腺反应迟钝 （2）骨骼钙化加速 （3）血磷增加

VitD缺乏性手足搐搦症患儿的护理 【护理措施】 【护理诊断】 【护理评估】

(一)健康史 (二)身体状况 【护理评估】 1．典型症状: 血清总钙 < 1.75mmol/L （1）惊厥：最常见、小婴儿多见 （2）手足搐搦： ① “助产士手” ② “芭蕾舞足” （3）喉痉挛：婴儿多见

维生素D缺乏性手足搐搦症-临床表现 临床表现 隐匿型 面神经征 陶瑟征 腓反射 典型发作 惊厥：最常见 手足搐搦 喉痉挛

血清总钙＜1.75‾1.88mmol/L 或 (二)身体状况 （三）辅助检查 【护理评估】 2．隐性体征： （1）面神经征 （2）陶 瑟 征 （3）腓反射征 （三）辅助检查 血清总钙＜1.75‾1.88mmol/L 或 血清离子钙＜1 mmol/L

二、维生素D缺乏性手足搐搦症-治疗要点 治疗要点 急救处理 呼吸道通畅 吸氧，保持 或喉痉挛 控制惊厥 钙剂治疗 糖酸钙 10%葡萄

【护理评估】 1．急救处理 ：吸氧、保持气道通畅、 迅速使用镇静剂 地西泮每次0.1‾0.3mg/kg 静脉或肌肉注射 2．补充钙剂： 10%葡萄糖酸钙 5‾10ml 缓慢静推 10‾25%葡萄糖液10‾20ml （>10分） 3．补充VitD制剂

维生素D缺乏性手足搐搦症-护理诊断 营养失调 低于机体 需要量 有窒息 的危险 护理诊断 有受伤 的危险

1.预防窒息 【护理措施】 （1）惊厥发作时：首先就地抢救 1）保持呼吸道通畅 2）保持安静，减少刺激。 （2）喉痉挛出现时 1）将舌体拉出口外 2）备好抢救物品

【护理措施】 1.预防窒息 （3）按医嘱立即使用镇静剂 （4）按医嘱及时补充钙剂 （5）无用药条件时可试用指压（针刺）人中、十宣穴止惊

（二）预防受伤 【护理措施】 1．抽搐发作时就地抢救： 移开周围一切硬物 勿强行牵拉或按压肢体 2．设床档、棉垫 3．防止皮肤磨擦受损 4．防止舌咬伤

（三）补充维生素D制剂 （四）健康指导 1．解释病因及预后 2．讲解抽搐时正常处理方法 3．按医嘱补vit D 和钙剂 4．多晒太阳、合理喂养

1．本病的直接原因是什么？ 2．典型表现有哪些？ 最常见的表现是什么？ 3．隐性体征有哪些？ 4．急救处理措施有哪些？ 课堂总结

谢谢！