糖尿病 药物治疗

治疗策略 控制血压 控制血脂 抗凝治疗 进行饮食治疗 增加体力运动 避免饮酒吸烟 改变生活方式 糖尿病教育 饮食控制 体育锻炼 控制血糖 药物治疗 自我监测 控制血糖 控制血压 控制血脂 抗凝治疗 控制危险因素

危险因素和并发症 微血管病变 大血管病变 高血糖 高血压 吸烟 眼睛 肾脏 神经 缺血性心脏病 中风 周围血管病变 足 血脂异常 凝血功能障碍 高血压

2009EASD/ADA共识及ADA指南 首选: 充分验证的核心治疗 次选：尚未充分验证的治疗 既是起始方案又是拯救方案 生活方式干预+二甲双胍 + 基础胰岛素 生活方式干预+二甲双胍 + 强化胰岛素 一经诊断 生活方式干预 + 二甲双胍 生活方式干预+二甲双胍 + 磺脲类a 第1步 第 2步 第3步 次选：尚未充分验证的治疗 生活方式干预+二甲双胍 + 吡格列酮 -无低血糖 -水肿/CHF -骨丢失 生活方式干预+二甲双胍 + 匹格列酮 磺脲类a 生活方式干预+二甲双胍 + GLP-1激动剂b -无低血糖 -体重减轻 -恶心/呕吐 2009ADA/EASD共识及ADA指南也提出：当生活方式干预+1种OAD控制不佳时加用基础胰岛素是首选的充分验证的核心治疗，同时对于其他几种OAD治疗无效的患者，添加基础胰岛素的治疗仍然是首选，可见”添加基础胰岛素“不仅是1个OAD控制不佳时的起始方案，同时多种OAD控制不佳时的拯救方案 生活方式干预+二甲双胍 + 基础胰岛素 注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c<7%,然后至少每6个月检测一次。A1C≥7%时干预方式应该改变。a. 除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。 Diabetes Care 2009;32(1):193-203

口服降糖药 口服抗糖尿病药物: 是治疗2型糖尿病的主要手段之一，但并不是唯一的方法 它不能代替饮食控制与运动疗法 也不能代替胰岛素的使用

肥胖和超重2型糖尿病患者的治疗程序 中国2型糖尿病防治指南 2007版 饮食 运动 体重控制 药物治疗 加双胍类 单用或合用磺脲类、苯丙氨酸衍生物、双胍类、α－糖苷酶抑制剂、格列酮类 加用胰岛素

非超重2型糖尿病患者的治疗程序 中国2型糖尿病防治指南 2007版 单用或合用磺脲类、苯丙氨酸衍生物、双胍类、α－糖苷酶抑制剂、格列酮类 加用胰岛素 饮食 运动 体重控制 药物治疗

口服降血糖药适应症 口服降血糖药(OHA)主要用于治疗2型糖尿 病 1型糖尿病在用胰岛素治疗的前提下，可酌 情合用

主要口服抗糖尿病药物种类 促泌剂类 磺脲类 苯甲酸类衍生物 双胍类 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物

促泌剂类降糖药 品种较多，占口服抗糖尿病药物的大多数， 主要品种有： 优降糖、美吡达、瑞易宁、格列美脲、达美康、糖适平 诺和龙、唐力 品种较多，占口服抗糖尿病药物的大多数， 主要品种有： 优降糖、美吡达、瑞易宁、格列美脲、达美康、糖适平 诺和龙、唐力 促泌剂类降糖药的作用机制为：刺激胰岛β细胞分泌 胰岛素，降低血糖

磺脲类降糖药诱导的分泌 电压依赖的 Ca2+ 通道开放 Ca2+ 磺脲类降糖药直接阻断KATP通道 -40 mV 胰岛素释放 胰腺 b细胞

促泌剂类降糖药的特点 多用于非超重或尚有一定胰岛素分泌的患 者，可同时降低空腹、餐后高血糖，也可 与其它类抗糖尿病药物或胰岛素合用 多用于非超重或尚有一定胰岛素分泌的患 者，可同时降低空腹、餐后高血糖，也可 与其它类抗糖尿病药物或胰岛素合用 易引起低血糖症，不同品种发生率不同 易引起体重增加和可产生高胰岛素血症

双 胍 类 目前主要品种有：二甲双胍 二甲双胍适用于 2型糖尿病 1型糖尿病，以减少胰岛素用量

二甲双胍的特点 改善胰岛素抵抗，不刺激胰岛素分泌 有效降低空腹、餐后高血糖与糖化血红蛋白 可以单药使用，也可与其它类抗糖尿病药物或胰岛 素联合应用 单独服用不引起低血糖 控制和降低体重，是超重和肥胖型2型糖尿病患者 首选用药 改善血脂、血管内皮功能 、凝血功能

二甲双胍 作用部位 高血糖 - - 二甲双胍 + 二甲双胍 脂肪分解和 葡萄糖的转运 游离脂肪酸的氧化 + 葡萄糖生成 增加 葡萄糖摄取 Slide 42. Metformin and Insulin Resistance. + - 二甲双胍 脂肪分解和 游离脂肪酸的氧化 葡萄糖的转运 葡萄糖生成 增加 高血糖 葡萄糖摄取 降低 肌肉 脂肪组织 二甲双胍(格华止®)的作用机制，比较明确的有：抑制肝脏葡萄糖的生成， 增加肌肉对葡萄糖的利用，增加葡萄糖的摄取，增强内脏神经对葡萄糖的 作用，减少脂肪分解，减少游离脂肪酸的氧化生成，从而降低血糖，改善 胰岛素介导的葡萄糖利用和胰岛素抵抗。 肝 - + 二甲双胍

二甲双胍的特点 不良反应多发生于用药早期，多表现为腹 胀、腹泻等胃肠道症状，多较短暂，有自 限性 肾功能不全者慎用 乳酸性酸中毒发生率极低

－糖苷酶抑制剂 主要品种有：拜唐苹、倍欣 降糖机理：抑制小肠对碳水化合物的吸收 显著降低餐后血糖，但降空腹血糖和糖化血红蛋白 的作用较弱 显著降低餐后血糖，但降空腹血糖和糖化血红蛋白 的作用较弱 可单独应用以降低餐后高血糖，也可与其它类抗糖 尿病药物或胰岛素联合应用 不易产生低血糖 易引起腹胀、排气多等胃肠道副反应

a -糖苷酶抑制剂 延缓糖水化合物吸收

噻唑烷二酮类药物 新一代的降糖药，改善胰岛素抵抗，不刺激胰 岛素分泌， 如文迪雅 与双胍类药物联合使用时，降糖效果显著增加 不易产生低血糖 新一代的降糖药，改善胰岛素抵抗，不刺激胰 岛素分泌， 如文迪雅 与双胍类药物联合使用时，降糖效果显著增加 不易产生低血糖 可致水肿 心衰患者慎用

噻唑烷二酮类药物 噻唑烷二酮 PPARg 提高细胞对胰岛素 敏感性

药物治疗-胰岛素治疗 胰岛素治疗 控制高血糖的重要手段 1型糖尿病需要胰岛素来维持生命 2型糖尿病口服药失效或有禁忌时，也需要胰岛素来控制高血糖

胰岛素治疗 1型糖尿病发病时就要使用胰岛素，而且终生 使用 1型糖尿病发病时就要使用胰岛素，而且终生 使用 2型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗 的基础上，经过最大剂量口服降糖药治疗，糖 化血红蛋白大于6.5％，就应该启动胰岛素治 疗 新诊断2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用 胰岛素强化治疗 2007年《中国糖尿病防治指南》

胰岛素治疗 围手术期患者 妊娠糖尿病 合并重症感染 合并糖尿病急性并发症

胰岛素种类 动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 短效胰岛素 中效胰岛素 预混胰岛素 胰岛素类似物 速效胰岛素类似物 预混胰岛素类似物 长效胰岛素类似物

人胰岛素规格 40 u/ml 100 u/ml 25

胰岛素制剂特点 ——短效人胰岛素 短效 R 中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴 特充、笔芯、瓶装 胰岛素制剂特点 ——短效人胰岛素 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 （小时） 短效 R 中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴 特充、笔芯、瓶装 起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1至3小时 作用维持时间:8小时 26

胰岛素制剂特点 ——中效人胰岛素 中效N 低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装 胰岛素制剂特点 ——中效人胰岛素 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 （小时） 中效N 低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装 起始作用时间：1.5小时 最大作用时间：4至12小时 作用维持时间：24小时 27

胰岛素制剂特点 ——预混胰岛素 预混 优泌林30R 双时相低精蛋白锌人胰岛素： 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装 胰岛素制剂特点 ——预混胰岛素 预混 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 （小时） 优泌林30R 双时相低精蛋白锌人胰岛素： 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装 起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2～8小时 作用维持时间：24小时 28

通过辨别颜色就可以选择胰岛素的种类 短效 优泌林 R 黄色 中效 优泌林 N 绿色 预混 优泌林 30R 红棕色 29

Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern 4:00 25 50 75 16:00 20:00 24:00 Breakfast Lunch Dinner Plasma Insulin µU/ml) 8:00 12:00 Time

胰岛素分泌 基础分泌 低血糖 餐后分泌 24 单位/天 24－26 停止 分泌 31

2007《中国2型糖尿病防治指南》 胰岛素起始治疗： 继续使用口服降糖药物＋基础胰岛素 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 units/kg 监测空腹血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units 如果白天血糖不达标，可改为每天多次治疗

胰岛素治疗策略 口服药 + 基础胰岛素 中效胰岛素 或甘精胰岛素 口服药 + 预混胰岛素 强化（多次）胰岛素治疗+/-口服药物 社区即可进行 三级医院 33

胰岛素治疗原则 调整胰岛素用量使空腹血糖水平在目标范围内 检测空腹葡萄糖逐渐调整剂量，直到目标范围 每3天加2 单位，但如果空腹血糖 >10 mmol/l (>180 mg/dl)，增量可以更大 (如每3天4 单位) 34

胰岛素治疗 如果空腹血糖水平在目标范围内，但HbA1c≥6.5%， 测量午餐前、晚餐前和睡前血糖，增加注射次数 如果午餐前血糖超出范围，则在早餐前增加速效胰岛素 如果晚餐前血糖超出范围，则在早餐前增加NPH，或在午餐前增加速效胰岛素 如果睡前血糖超出范围，则在晚餐前增加速效胰岛素 35

胰岛素泵是怎么工作的？ 储药器在胰岛素泵背面 胰岛素泵 针头埋在皮下 通过一条细管连接 36

病例 女性 57岁 2型糖尿病病史8年，平时诊治不规律 近半年服用二甲双胍0.5g tid 诺和龙 1mg tid 女性 57岁 2型糖尿病病史8年，平时诊治不规律 近半年服用二甲双胍0.5g tid 诺和龙 1mg tid 门诊查空腹血糖9.9mmol/L 餐后血糖13.9mmol/L 入院情况： 查体：H 158 cm W 55kg 检查：HBA1C 9.3% 37

病例 口服药物 N 9am 1pm 7pm 0am 3am 6am 二甲双胍 0.5g tid 诺和龙 2mg tid 10 13.9 11.9 13.1 9.8 8.5 12.4 9.7 9.2 7.1 7.3 8.9 7.8 12.3 10.4 9.3 9.1 12 11.3 6.9 7.0 8.3 8.8 8.4 6.0 8.0 8.7 6.4 8.6 7.7 14 10.9 6.7 5.4 5.9 6.3 8.2 7.5 8.1 7.6 5.2 38 38

病例 女性 52岁 2型糖尿病病史3年，平时诊治不规律 不规律服用二甲双胍0.5g tid 女性 52岁 2型糖尿病病史3年，平时诊治不规律 不规律服用二甲双胍0.5g tid 足部皮肤破溃伴感染就诊外科查空腹血糖 17.9mmol/L 餐后血糖测不出 尿酮体（+） H 163CM W 70 KG 39

治疗方案 抗感染治疗 纠正酮症治疗 使用胰岛素作为日常治疗措施治疗 40

血糖 诺和灵30R 双胍1500mg 空腹 早餐 早 晚 0天 17.8 hi 18 12 3天 13.6 18.2 20 14 3天 9.5 13.9 22 16 3天 8.0 11.6 24 18 7天 7.6 8.9 24 18 7天 5.9 6.7 20 14 7天 6.0 7.5 16 10 …. 6.4 8.1 8 6 41

胰岛素治疗副作用 1. 低血糖 2. 体重增加 3. 局部过敏反应 4. 全身过敏反应 5. 脂肪萎缩与肥厚 6. 视力模糊 1. 低血糖 2. 体重增加 3. 局部过敏反应 4. 全身过敏反应 5. 脂肪萎缩与肥厚 6. 视力模糊 7. 胰岛素抵抗

注意防止低血糖 告知患者如何识别低血糖 告知患者如何监测血糖 告知患者如何自救

糖尿病合并血脂异常的治疗 一般治疗 药物治疗 低脂饮食 以血甘油三酯升高为主者，宜选用贝特类降脂药。此外，还可选用烟酸及其衍生物。 以胆固醇升高为主者，宜选用他汀类降脂药

血脂异常的治疗 一般原则 低脂饮食 戒烟 限制饮酒 增加运动 减轻体重

合理选用降脂药物 以血甘油三酯升高为主者，宜选用纤维酸 衍生物，如 此外，还可选用烟酸及其衍生物，如烟酸、 烟酸肌醇酯等。 以血甘油三酯升高为主者，宜选用纤维酸 衍生物，如 非诺贝特（fenofibrate，利平脂）、 吉非贝齐（gemfibrate，诺衡）等。 此外，还可选用烟酸及其衍生物，如烟酸、 烟酸肌醇酯等。

高血压治疗 一般治疗 药物治疗 单用或联合使用 戒烟 减重 节制饮酒 限制钠盐 优化饮食结构 加强体力活动 缓解心理压力 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI ARB β阻滞剂 单用或联合使用

降压药的联合使用 噻嗪类利尿剂 血管紧张素 受体拮抗剂 钙拮抗剂 ACEI α-阻滞剂 β-阻滞剂

糖尿病合并高血压的治疗 控制目标 一般控制目标为血压 <130/80mmHg； 在老年人应 <140/90mmHg； 开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标。

抗血小板治疗 阿司匹林被推荐作为2型糖尿病患者心血管疾 病1级和2级预防的药物 阿司匹林75-165mg/天 被推荐作为： 阿司匹林被推荐作为2型糖尿病患者心血管疾 病1级和2级预防的药物 阿司匹林75-165mg/天 被推荐作为： 具有心血管疾病2型糖尿病患者的2级预防 的药物 年龄超过40岁或者合并以下危险因素的患者作为一级预防药物 高血压 吸烟 血脂异常 蛋白尿 心血管疾病家族史

谢谢！