2013年浙江省心身医学学术年会 心身医学 研究设计漫谈 浙江大学 姜乾金 2013年5月111日(江山)

一、研究特点（现状）

（一）多学科的理论、知识和方法 涉及生物、心理、社会多学科知识 涉及多种学科理论 涉及多学科研究方法 心理 心身医学 生物 社会

（二）心理行为变量的主观属性 心理现象具有主观属性。研究工作中的观察法、调查法，对结果的影响很大，需要注意数量化和方法学问题。 例如，有人试图证明抑郁情绪对癌症有致病作用，或者有促进恶化的作用。当他对来访者实施心理调查时，却将这个设想直白地告诉来访者，结果来访者由于受到期望和归因等主观因素的影响，果然报告了较多的情绪问题。显然这一结果是不可靠的。

科学研究某一个问题，首先应提出假说，然后通过调查或实验等，用来证实、证伪或修正这一假设。 （三）研究目标不易明确 科学研究某一个问题，首先应提出假说，然后通过调查或实验等，用来证实、证伪或修正这一假设。 心身问题往往是系统的问题，不能什么资料都收集，什么问题都解决，那样反而不能确定具体可行的研究目标。这也是目前一些临床工作者在研究心身问题时经常遇到的困难。 心理社 会因素 癌症患 者心情 家属是 否陪护 1 2 3

例如：有医生根据经验提出：许多心理社会因素影响癌症患者的心情，安排家人陪护对患者的心情有积极的促进作用。但如何研究却无从入手。 这显然是“系统”问题。可梳理出不同线索（维度），再确定不同研究目标： ①有哪些心理社会因素（如生活事件、社会支持、人格等）可影响癌症患者的哪一种心情（如抑郁、焦虑等）； ②陪护方式（陪护与不陪护、谁陪护）与患者的哪种心情（焦虑、抑郁等）有关系； ③不同心理社会因素（如生活事件、社会支持、人格等）对陪护方式（陪护与不陪护、谁陪护）临床效果的影响。 从中就可以找到适合自己软、硬件的具体研究目标。

一定的课题目标需要一定的研究假设，一定的假设需要一定的研究方法，一定的 （四）研究方法不易把握 一定的课题目标需要一定的研究假设，一定的假设需要一定的研究方法，一定的 自卑 研究假设，一定的假设需要一定的研究方法，一定的方法也往往仅适用于一定的研究领域。如果运用方法不当常可使研究结果的可信度降低。 自杀 意念 生物心理 社会因素 ? ? 自杀

研究目的是寻找自杀的原因，方法是调查被试的“自卑”与“自杀意念”，用来说明自卑是自杀的原因，其可信度就有问题。 例如： 研究目的是寻找自杀的原因，方法是调查被试的“自卑”与“自杀意念”，用来说明自卑是自杀的原因，其可信度就有问题。 一方面“自杀意念”不等于“自杀”，另一方面自卑也未必是自杀的直接原因。毕竟自杀是在情绪、经验、自我意识等多种心理社会因素综合作用下个体的认知决定。 （人的自卑感往往不是各种心理问题的原因，而是个体长期对抗社会压力失败后的结果。社会压力又是多种生物、社会、社会因素综合作用的结果。就是说，自卑和自杀意念是结果而不是原因）

（五）实验研究追求“高新尖” 自然科学研究是国内学术评价体系最为认可的研究方向，特别是采用各种前沿生物学指标者。某些如哲学、艺术和宗教等社会科学属性方面的研究，则非常薄弱也不受重视。 实际上，发掘我国几千年的文化精髓，建立具有我国特色的自主创新和本土化的心身理论和技术，也应值得肯定。例如对近年重庆的“诗歌疗法”研究就应给予支持，

DNA重组技术及聚合酶联反应（PCR）技术；人类基因组计划中关于基因识别、测序、基因组作图等 附：目前某些前沿的心理生物学研究手段 类别 方法 分子遗传学与基因组学 (分子生物学) DNA重组技术及聚合酶联反应（PCR）技术；人类基因组计划中关于基因识别、测序、基因组作图等 脑影像技术 计算机辅助断层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）和功能磁共振脑成像（fMRI），正电子发射断层摄影（PET）等 神经电生理 脑电图及相应的睡眠脑电图、脑地形图、诱发电位等

（六）调查研究趋于简单与重复 例如，与20世纪80-90年代国内已发表的许多文章比较，目前的一些癌症心理社会因素研究，在变量和理论设计方面缺乏新意，甚至与以前的某些研究在理论设计和变量应用方面相似。 因为不少作者为研究而研究，对以往的研究情况并不关心，不阅读历史文献，不了解多年前是否有人做过类似的研究，导致许多研究趋于简单的重复。

笔者（2010a）在全国心身医学学术会议专题报告中以心脑血管病为例，指出国内类似冠心病心身关系方面的调查研究，在三十年的过程中，并无令人赏心悦目的进步。几种心理社会变量、几项临床指标，统计分析它们的相关性，讨论因素之间的关系，做出相应结论，便成了不变的格式。这种情况时间久了，势必出现简单的重复。 当时以压力系统模型为例，以图示的方式 （见图1），介绍调查研究中的设计思路。

否认 应对方式 健康心理 临床心理 康复心理 心身机制 应激因素 （应激与应对研究） 升华 祈祷 否认 转移 求助 幽默 生活事件 认知评价 应对方式 社会支持 人格特点 应激反应 健康心理 临床心理 康复心理 心身机制 应激概念应激理论 应激因素 应激评估 应激临床 图 1 压力系统模型的临床研究框架思路

二、研究手段

（一）文献法 对于心身医学来说，文献法也很重要。大家熟悉的文献综述法，对某些心身医学问题的研究文献做出综合分析，以便提升到某种理论高度（笔者的应激系统模型就来自于此法）。 某些涉及有关历史社会文化因素及其变迁（例如婚俗，裹足）在健康和疾病中的作用问题，则只能依靠文献法，可以通过查阅诸如社群或民族历史资料、文献档案、县志或民族志中的相关资料进行分析研究。（1990年缩阳症的研究，部分内容使用文献法）

（二）观察法 观察法可分为： 主观观察和客观观察； 自然观察和控制观察； 日常观察和临床观察； 直接观察和间接观察；等。 观察法的优点是可以取得被试不愿意或者没有能够报告的行为数据（除内省法），缺点是观察的质量很大程度上依赖于观察者的能力，以及观察活动对被观察者的影响。

例如，20世纪7、80年代中科院心理所许淑莲教授报告无痛儿童的行为特点及其对心身健康的影响，她使用了观察法，而且是长时间的追踪观察。但在心身医学各种综合设计研究项目中，常会结合使用观察法。 又例如，笔者等（1988）在“集体心理咨询与松弛训练对上腹部手术病人康复的作用”一文中，在上腹部手术患者的术后疼痛等指标方面，除了主观报告和客观化验数据，还由三位经统一培训的护士，从侧面观察患者的痛苦程度，并打分。

（三）调查法 通过晤谈、访问、座谈或问卷等方式获得资料，并加以分析研究。 其中问卷法在现实中使用广泛。

问卷法举例： 前副组长叶圣雅等（1999）在研究外科病人手术焦虑问题时所设计的“术前认知问卷”。根据研究目标，将“术前认知”这个操作性的概念，从对疾病的认识、对医护人员及手术的认识、对术后的预期三个方面简单设问，并分五级计分：

（四）测验法 测验法是心理或行为变量研究的重要手段。 测验法要特别注意所选用的测验工具的信度、效度等标准化指标。 目前使用很多，包括人格量表、智力量表，各种症状评定量表，应激因素量表等。

（五）实验法 1.实验室实验 2.现场实验

使用实验室条件，严格控制各种无关变量，借助各种仪器和设备，精确观察和记录刺激变量与反应变量，以分析和研究其中的规律。 1.实验室实验 使用实验室条件，严格控制各种无关变量，借助各种仪器和设备，精确观察和记录刺激变量与反应变量，以分析和研究其中的规律。 实验刺激变量：自然的如声、光刺激；生物的如脑特定区域刺激；化学的如注射某些活性物质；心理的（行为的）如心理紧张刺激；社会的如情景设计等。 实验反应变量：生物的如血压、体温、皮肤电、心电、脑电、核磁图像等指标；心理行为的如记忆、情感、操作；社会的如活动功能等。 实验法的缺点包括实验情景对心理的影响（伦理学例子）。

举例：本人等（1986）的“音乐松弛训练对高血压病人即时降压作用的实验研究” 。 音乐松弛训练为刺激变量，高血压患者的即时血压测定值为反应变量。被试进入实验室静坐45分钟（听讲高血压心身防治知识），随后开始每3分钟测量血压一次，直至前后三次结果基本接近，取该三次均值为血压的基础值，然后才开始正式实验。 该实验的结果是，放松训练使血压下降，休息10分钟后血压回升二分之一，再次放松训练使血压再次下降且低于第一次训练结束。本实验在当时的条件下证明音乐松弛训练对血压有积极的影响效应。

2.现场实验 在临床工作或生活情景中，进行实验研究。 （1）临床实验：例如，临床脑部实验（在脑手术允许下）取得许多宝贵资料，其中Sperry RW关于割裂脑病人的研究为大脑优势半球说作了重大修正；一些心身疾病的诊断和分型，以及心身相互作用的规律，来自临床实验。 近年来，由于临床检查和治疗技术的迅速发展，如电子计算机在临床诊断中的应用（CT和fMRI等），基因组学（genomics）的临床应用，为临床实验研究提供了许多便利的条件，为学科的深入发展开拓了广阔的研究前景。

（2）生活实验：在生活情景中进行。例如： 前委员王继跃（约2000年）指导一个实验：对一组幼儿实施两年行为干预。刺激变量是自然生存环境（包括春秋季节先揭被子后穿衣袜，小毛毛雨天气也坚持外出活动，一系列情景挫折训练等）。反应变量包括心理、行为和身体方面的相关指标。 结果显示，该行为学方法对幼儿心身健康发展有意义（包括年患病次数、用药量、脚跟接脚尖直线行走速度、双手操作能力、平衡性、灵活性等指标）。实验本身设计符合行为学原理。

三、研究设计

（一）个案研究与抽样研究 个案研究 是对于单一案例的研究，可以使用观察、晤谈、测量和实验等手段。个案法必须重视研究结果对于样本所属整体的普遍意义。个案法可用于某些研究的早期阶段，或者用于少见的案例，例如狼孩、猪孩、无痛儿童等的全面、深入和详尽的考察研究。 抽样研究 是针对某一问题通过科学抽样做较大样本的研究，例如，研究人群A型行为特征及其与冠心病的关系等。

（二）纵向研究和横向研究 1.纵向研究 又分： （1）前瞻性研究 是以现在为起点追踪到将来的纵向研究方法。 （2）回顾性研究 是以现在为结果，回朔到过去的纵向研究方法。

（1）前瞻性研究 前瞻性研究方法具有很高的科学价值。可惜，由于条件限制过多，前瞻性研究的难度相对较大，在心身医学实际研究中使用还不很普遍，今后应大力提倡。 前瞻性研究所采用的研究手段可以是观察法、调查法、测验法和实验法等。 举例，本人（2013）完成的国家支撑计划项目分课题设计（见后）

统计分析报告压力因素与家庭和谐关系和机制 提出问题-理论模型-研究线路-研究方法-预试验-确定样本 样本家庭压力多因素和家庭和谐程度评估（前测） 压力系统模型范式综合干预（教育、指导；手册、讲座） 压力多因素系统评估和家庭和谐程度评估（后测） 统计分析报告压力系统模型干预效果和机制 （论文） 建立家庭压力系统模型评估和干预示范体系 （光盘） 统计分析报告压力因素与家庭和谐关系和机制 （论文） 图2 “压力系统模型在家庭评估和干预中的应用研究与示范”线路图

（2）回顾性研究 分析和评价过去各种心理社会因素对目前心身状况的影响。可以通过晤谈、访问、座谈或测验等手段收集资料和数据， 举例：（见后）

本人等（1987）在中国心理卫生杂志创刊号上发表了一篇癌症患者的调查研究报告。 研究目的是探讨癌症的心理社会病因； 理论构架是应激过程模型； 工具是量表和自编问卷； 方法是回顾性临床对照调查分析。 最终结果显示，多种应激有关因素如生活事件、应对方式、情绪反应、人格特征等与癌症的发生有关

2.横向研究 是对相匹配的实验组和对照组被试者，使用观察、晤谈、测量和实验等手段，在同一时间内就有关变量进行比较分析研究，或者对相同背景的几组被试者分别采用不同的刺激（如心理干预），以对各组被试之间反应的差异做出分析研究。这一研究方法在生物医学中最常被使用。 变量比较 实验组 对照组

心身医学往往是“系统”的问题，因此在有关命题的研究中，往往需要多因素、多维度、多侧面的系统研 （三）系统模型的多因素研究设计 心身医学往往是“系统”的问题，因此在有关命题的研究中，往往需要多因素、多维度、多侧面的系统研 究设计。其中生物、心理、社会是最常用的三个认识维度。每一个维度都包括大量的因素，其中认知、个性等属于心理维度，生活事件、文化背景等属于社会维度。 心 理 认知评价 应对方式 躯体疾病 个性特征 生 物 心身症状(反应) 性别年龄等 生活事件 社会支持 经济文化 社 会

在压力系统模型中，有生活事件、认识评价、应对方式、社会支持、个性特征、压力反应等维度。 每一维度又包含多因素，如生活事件维度中有家庭事件、经济事件、主观事件和生物事件；应激反应中有躯体反应、心理反应和社会行为反应。 长期以来，笔者（1987-2010）在研究中，多数是在压力多因素模型（过程模型或系统模型）基础上，采用多因素、多维度的调查研究设计。

多因素的研究设计，由于变量多，通常需采用多种统计方法进行数据处理，如相关分析、回归分析、通径分析和结构方程等。

临床医生由于长期工作习惯，较易受限于线性思维（“前因后果“式的单维思维），在科研设计时，往往首先想到是什么病，用什么治疗，有什么效果，然后用方差分析等统计方法证明是否有效，故在开始阶段时往往较难把握多因素、多维度的系统模型研究设计建议。 但一旦实施起来，并取得成功以后，可能就进入一发而不可收的状态。笔者的临床医学朋友中有不少这样的事例。

谢谢！

【附】近年著作下载 www.medline.com.cn 或者搜素“姜乾金”

1. 医学心理学-理论、方法与临床（专著）。人民卫生出版社，2012 （个人几十年累积代表作） 1. 医学心理学-理论、方法与临床（专著）。人民卫生出版社，2012 （个人几十年累积代表作） 2. 婚姻揭秘（DVD）。浙江电子音像出版社，2013 （国家科技支撑计划项目分课题示范成果） 3. 临解读婚姻（专著）。浙江大学出版社，2011 （基于压力系统模型的婚姻指导用书，科技部课题成果） 3. 临床心理问题指南（专著）。人民卫生出版社，2011 （以“以问题为中心”的最新构架） 4. 心身医学（应用心理学教材），人民卫生出版社，2007 （卫生部十一五规划教材） 5. 医学心理学（8年制教材），人民卫生出版社，2010 （国家“十一五”重点教材、国家十一五精品教材）

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