脑脊液检验 Examination of Cerebrospinal Fluid (CSF)

目的要求 1. 掌握脑脊液的检查项目 2. 常见中枢神经系统疾病CSF特点

概 述 脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF) 概 述 脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF) 来源于脑室及蛛网膜下腔内的无色透明液体。主要由脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤作用形成，正常人脑脊液总量约为120-180ml，占体内体液总量的1.5%，主要通过脊髓蛛网膜绒毛吸收返回静脉。

概 述 脑和脊髓的表面均有3层被膜包裹，由外向内，依次是硬膜、蛛网膜和软膜。脑和脊髓借这些被膜受到支持和保护，并通过被膜的血管得到营养

左、右侧脑室脉络丛—经室间孔→第三脑室—经中脑水管→第四脑室—经正中孔、外侧孔→蛛网膜下隙→蛛网膜粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉。

概 述 血-脑脊液屏障 位于脑室脉络丛的血液与脑脊液之间，其结构基础主要是脉络丛上皮细胞之间有闭锁小带（属紧密连接）相连。但脉络丛的毛细血管内皮细胞上有窗孔，故仍具有一定的通透性。小分子物质容易通过，大分子抗体、药物等不容易通过。

CSF的生理功能 提供浮力保护脑和脊髓免受外来机械性损伤 调节颅内压 为脑、脊髓运送营养物质及运走代谢产物 调节神经系统酸碱平衡与渗透压 参与神经内分泌调节

脑脊液检查目的 中枢神经感染性疾病的诊断与鉴别诊断 脑血管疾病的诊断与鉴别诊断 协助脑部肿瘤的诊断 中枢神经系统疾病的治疗与疗效观察

CSF检查的适应症 有不明原因的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状考虑为神经系统疾病患者 疑有颅内出血者 有脑膜刺激症状者，如脑膜感染性疾病 中枢神经系统肿瘤 中枢神经系统疾病需椎管内给药治疗及手术前麻醉、造影等

CSF穿刺的禁忌症 病人处于休克、衰竭或濒危状态 局部皮肤有炎症者 有视乳头水肿的颅内压升高者，脑疝 颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状的病人

标本采集 由医师进行，须无菌操作。 一般由腰椎穿刺取得,必要时从小脑延脑池或侧脑室穿刺采集。 穿刺后先作压力测定。 CSF分别收集于3只无菌试管内，每管1～2ml，第一管作细菌学检查，第二管作化学或免疫学检查，第三管作常规检查，必要时再留一管进行细胞学检查。 标本采集后应立即送检。

标本运送 专人 专用物流 密闭容器 防外溢

标本保存和接收 立即送检 2-4℃保存不超过4h 细胞破坏、变形、纤维蛋白凝集、葡萄糖酵解

穿刺部位

脑脊液压力检测

脑脊液检查内容：理学、化学、显微镜检查 1 理学检查 透明度、颜色、凝固性、比重 2 化学检查 蛋白质、葡萄糖、 氯化物 、 酶学 蛋白质、葡萄糖、 氯化物 、 酶学 3 显微镜检查 细胞计数，白细胞分类， 病原学检查

理学检查：透明度 正常 清澈透明 病毒性脑膜炎 清亮或微混 结核性脑膜炎 毛玻璃样混浊 化脓性脑膜炎 灰白样浑浊

理学检查：颜色 无色 正常脑脊液 病毒性脑炎 红色 穿刺损伤出血 蛛网膜下腔或脑室出血 黄色 乳白色 淡绿色 陈旧性出血 黄疸 色素增高 化脓性脑膜炎 铜绿假单胞菌、肺炎球菌、甲型链球菌性脑炎 褐黑色 脑膜黑色素瘤 高胆红素血症

新鲜与陈旧性出血鉴别 项目 新鲜性出血 陈旧性出血 外观 浑浊 清亮、透明 易凝性 易凝 不易凝 项目 新鲜性出血 陈旧性出血 外观 浑浊 清亮、透明 易凝性 易凝 不易凝 离心后上清液 无色透明 红色、黄褐色、柠檬色 红细胞形态 无变化 皱缩 上清液隐血试验 多为阴性 阳性 白细胞计数 不增高 继发性或反应性增高

理学检查：凝固性 正常 不凝固 结核性脑膜炎 12-24h液面有薄膜形成 化脓性脑膜炎 1-2h出现凝块与沉淀物 蛛网膜下腔梗阻 黄色胶冻状

理学检查：比重（正常：1.006-1.008） 增高 颅内炎症 减低 脑脊液分泌增多

化学检查 正常脑脊液中蛋白质含量约为血浆的1%，主要为清蛋白，病变时，蛋白含量可升高

化学检查：蛋白质 1) 定性检查 (Pandy test) 脑脊液中球蛋白与苯酚结合，形成不溶性蛋白盐而产生白色浑浊或沉淀 2) 定量检查 同血清蛋白质测定

化学检查：蛋白质 参考值： 定性 阴性 定量 成人：0.2 - 0.4 g/L

化学检查：蛋白质 方法学评价： Pandy试验：操作简便，标本量少，易于观察，灵敏度高，但假阳性率高 比浊法（磺基水杨酸-硫酸钠）：操作便捷，但标本用量大，重复性差，影响因素多

化学检查：蛋白质 质量保证： 脑脊液中如有血液混入，可出现假阳性，用具避免污染 如有大量细胞或浑浊，应先离心，如蛋白质浓度过高，应先用生理盐水稀释后测定

蛋白质 临床意义： 中枢神经系统炎症，如化脓性、结核性脑膜炎 神经根病变，如梗阻性脑积水，蛋白-细胞分离现象 CSF中蛋白质含量增加见于： 椎管内梗阻：脑与蛛网膜下腔互不相通，血浆蛋白渗出 早生儿可达2g/L，新生儿0.8-1.0g/L，出生2个月后逐渐下降至正常

化学检查：葡萄糖 参考值： 测定方法 同血清葡萄糖测定 测定方法 同血清葡萄糖测定 方法评价：氧化酶法中一些还原性物质可产生竞争性抑制，造成测定结果偏低，已糖激酶法特异性和准确性高于葡萄糖氧化酶法，不受溶血、脂血、维C及药物干扰。标本应及时送检和测定，以免葡萄糖酵解。 参考值： 定 量 2.5-4.4mmol/L，约血浆60%

化学检查：葡萄糖 临床意义： 葡萄糖降低常见于： 中枢神经系统感染性疾病 低血糖 颅内肿瘤 神经性梅毒 1) 化脓性脑膜炎显著减少，含量越低，预后越差 2) 结核性、真菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄 糖降低发生在中、晚期 3) 病毒性脑膜炎多无变化 低血糖 颅内肿瘤 神经性梅毒

氯化物 Donnan 平衡 正常情况下脑脊液蛋白质含量较少，为维持脑脊液和血浆渗透压的平衡，正常脑脊液中氯化物含量较血高

氯化物 参考值：成人120～130mmol/L，儿童111-123 mmol/L 临床意义: 结核性脑膜炎明显减少 临床意义:　 结核性脑膜炎明显减少 化脓性脑膜炎可减少，其他中枢神经系统疾病多为正常 低氯血症时脑脊液氯化物减少 呕吐、肾上腺皮质功能减退和肾病变减低

化学检查：酶学检查 脑组织坏死、蛛网膜下腔出血、脑出血 CSF中含有20多种酶，以LDH,ADA最常监测 LDH参考值: 成人<40u/L 新生儿<70u/L CSF LD / 血清LD <0.1 临床意义: 脑组织坏死、蛛网膜下腔出血、脑出血 颅脑外伤与脑血管疾病的鉴别 脑肿瘤、脱髓鞘病的进展期CSF中LDH活性增高

化学检查：酶学检查 ADA 参考值： 0～8 U/L 临床意义：诊断结核性脑膜炎

化学检查：其他指标 谷氨酰胺 参考值： 0.41～1.10 mmol/L 临床意义：诊断肝性脑病

化学检查：其他指标 乳酸 参考值： 1.0～2.9mmol/L 临床意义：增高见于细菌性脑膜炎、脑死亡，对脑血流量明显减少、低碳酸血症及脑积水等脑脊液pH和PO2减低而乳酸增高，有辅助诊断作用。

化学检查：其他指标 溶菌酶 参考值： 无或甚微 临床意义：增高见于细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎，随病性恶化而增加

蛋白电泳 蛋白电泳图谱是了解蛋白质全貌的有价值的方法

正常血清蛋白电泳图 正常参考值： 白蛋白： 62-71%  1球蛋白：3-4%  2球蛋白：6-10% 球蛋白： 7-11% 白蛋白： 62-71%  1球蛋白：3-4%  2球蛋白：6-10% 球蛋白： 7-11% 球蛋白： 9-18%

脑脊液蛋白电泳参考值 前白蛋白：3-6% 白蛋白： 50-70%  1球蛋白：4-6%  2球蛋白：4-9% 球蛋白： 7-13% 白蛋白： 50-70%  1球蛋白：4-6%  2球蛋白：4-9% 球蛋白： 7-13% 球蛋白： 7-8%

蛋白电泳 PA↑ 脑积水，脑萎缩 A↑ 脑血管病变 α1-G 脑膜炎、脑脊髓灰质炎 α2-G↑ 脑肿瘤、转移癌、胶质瘤

免疫球蛋白检查 脑脊液IgG显著增高： 见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎、多发性硬化症、种痘后脑炎、麻疹脑炎、神经梅毒、病毒性脑膜炎、脊髓腔梗阻 脑脊液中IgG减少： 见于癫痫、X线照射、服类固醇药物 脑脊液中IgA增高： 见于化脓性、结核性、病毒性脑膜炎，肿瘤 脑脊液中IgM增高： 化脓性、病毒性脑膜炎，肿瘤，共济失调、癫痫

化学检查：髓鞘碱性蛋白 MBP 参考值： <4ug/L 临床意义：MBP增高是髓索遭到破坏的近期指标

其他检查 T淋巴细胞在被抗原激活后，能产生和分泌内皮糖苷酶，降解内皮细胞周围的基膜，并以变形的方式自内皮细胞之间逸出毛细血管至脑组织中，起免疫监视作用。血脑屏障的相对性使人体内三大调节系统（免疫、神经、内分泌）的物质之间的交流在中枢神经系统内也同样存在，此即免疫-神经-内分泌网络，它在全面调节人体的各种机能活动中起着重要作用

其他检查 淋巴细胞亚群检查 CD3 CD4 CD8 CD19 NK 抗结核抗体检查 ELISA 神经性梅毒检查 脑寄生虫病检查 髓鞘碱性蛋白测定 多发性硬化症 >8ug/L 谷氨酰胺测定 反映脑组织氨含量 乳酸测定

显微镜检查 细胞计数： 正常脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞 参考值： 0-8×106/L 细胞计数： 正常脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞 血性脑脊液一般不作细胞计数。校正公式：WBC（校正）=WBC（未校）-RBC（脑脊液）*WBC（血液）/RBC（血液） 参考值： 0-8×106/L

显微镜检查 质量保证 1.及时检测（1h）内 2.血性脑脊液应进行校正 3.细胞形态需加以描述,以鉴别陈旧性或新鲜出血 4.注意鉴别红细胞、淋巴细胞和新型隐球菌的区别 5.注意消毒,避免污染

显微镜检查 一般用高倍镜直接分类，根据细胞核的形态特点分为两类：单个核细胞 (单核细胞和淋巴细胞) 和多型核细胞(中性粒细胞)。 白细胞分类： 一般用高倍镜直接分类，根据细胞核的形态特点分为两类：单个核细胞 (单核细胞和淋巴细胞) 和多型核细胞(中性粒细胞)。

显微镜检查 细胞学检查: 制片 离心沉淀,涂片,干燥 染色

细胞学检查

临床意义 化脓性脑炎： 细胞数可显著增加，以多核细胞为主。 化脓性脑炎： 细胞数可显著增加，以多核细胞为主。 结核性脑膜炎： 白细胞中度增加，早期以中性为主，后期淋巴细胞增多。中性粒、淋巴细胞、浆细胞同时存在是本病的特点。 病毒性脑炎、脑膜炎： 白细胞轻度升高，以淋巴细胞为主。 新型隐球菌性脑膜炎： 白细胞中度升高，以淋巴为主。 急性脑膜白血病： 白细胞升高，可见相应原始及幼稚细胞。

细菌学检查 CSF离心取沉淀物制成薄涂片 革兰染色：显微镜下查找G-或G+菌 抗酸染色：显微镜下查抗酸杆菌 墨汁染色：查找新型隐球菌

细菌学检查

常见中枢神经疾病的脑脊液特点 压力 外观 Pr定性 Pr定量 葡萄糖 氯化物 细胞计数 细菌 正常人 0.78~ 1.76 透明 （-） (Kpa) (g/L) (mmol/L) (x106/L) 正常人 0.78~ 1.76 透明 （-） 0.2~0.4 2.5~4.4 120~130 0~10, 多为L 无 化脓性脑膜炎 混浊、脓性、可有凝块 （+++） 显著增加 明显减少或消失 稍低 显著增加，以GR为主 可发现致病菌 结核性脑膜炎 微混，呈毛玻璃样 （+）~ （+++） 增加 减少 明显减少 增加，早以GR为主 ，晚以L为主 抗酸杆菌 病毒性脑膜炎 清晰或微混 （+）~ （++） 轻度增加 正常或稍高 正常 增加，以L为主 流行性乙脑 （+） 增加，早GR，后L

常见中枢神经疾病的脑脊液特点 压力 外观 Pr定性 Pr定量 葡萄糖 氯化物 细胞计数 细菌 正常人 0.78~ 1.76 透明 （-） (Kpa) (g/L) (mmol/L) (x106/L) 正常人 0.78~ 1.76 透明 （-） 0.2~0.4 2.5~4.4 120~130 0~10, 多为L 无 新型隐球菌 脑膜炎 清晰或微混 （+） 轻度增加 减少 增加，以L为主 脑脊髓梅毒 清晰 正常 脑肿瘤 脑室及蛛网膜下腔出血 血性 （+） ~ （++） 增加 增加，以RBC为主

实验操作  理学检验  潘氏试验  细胞计数