第十章造血系统疾病 病理学教研室

造血系统 髓样组织 －骨髓 淋巴样组织 －胸腺、脾、淋巴结、分散淋巴组织

造血系统疾病 淋巴样肿瘤 髓样肿瘤 组织细胞肿瘤 霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤 急性髓母细胞性白血病 慢性髓性白血病 Letterer -Siwe 急性弥漫性朗格汉斯细胞组织细胞增生症 Hand-Schuller-Christian 慢性进行性 Eosinophilic granuloma 嗜酸性肉芽肿

淋巴样肿瘤 (Lymphoid neoplasms)

定义 来源于淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤

淋巴瘤 （Lymphoma） 当前概念:均属恶性 (由其生物学行为所决定)

类型(根据肿瘤组织结构和瘤细胞特点): 霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤 （Hodgkin Lymphoma，HL） (Non-Hodgkin Lymphoma，NHL）

（Hodgkin Lymphoma，HL） 霍奇金淋巴瘤 （Hodgkin Lymphoma，HL） P237

Thomas Hodgkin (1798—1866)

特点 瘤组织成分多样 相对特殊的临床表现 扩散方式经典，治疗方法与其他淋巴样肿瘤不同 含独特瘤巨细胞—Reed-Sternberg（RS）细胞，与各种反应性非肿瘤炎症细胞混合存在 相对特殊的临床表现 常有常有发热、盗汗、皮肤瘙痒等症状 扩散方式经典，治疗方法与其他淋巴样肿瘤不同 病变往从一个或一组淋巴结始，由临近淋巴结向远处扩散

⒈部位 淋巴结────→结外器官 （浅） （深） 　颈 纵隔 血管 　锁骨上　 腹膜后　 肝、脾 　　　　　 主动脉旁　 骨髓 消化道

⒉病变 大体 早期 淋巴结肿大 发展 互相粘连 晚期 巨大肿块 无粘连，可活动，较软 相互粘连，不易推动,纤维化↑，变硬，呈结节状 病变特点。 大体特点：  在早期，表现为淋巴结肿大，无粘连，可活动，较软； 随着肿瘤的发展，淋巴结相互粘连，不易推动，发生纤维化↑，变硬，呈结节状 最后在晚期，肿大淋巴结融合成巨大的包块，不易推动 。 肉眼：淋巴结肿大，直径达2-3cm，切面鱼肉状or橡胶状，可见小坏死灶（黄白色）。       早期：有活动性，互相无融合。       晚期：无活动性，巨大肿大淋巴结融合成大的包块，不易推动 。 淋巴结大 早期—无粘连，可活动，较软 发展—相互粘连，直径可达10cm↑， 不易推动,纤维化↑，变硬，呈结节状 切面灰白鱼肉状，可有黄色小坏死灶   晚期 巨大肿块 无活动性，融合成大的包块，不易推动 。

这是一位早期霍奇金淋巴瘤患者，他的颈部淋巴结发生肿大

这是肿瘤的切面，呈鱼肉状or橡胶状，可有出血、小坏死灶 切面：鱼肉状，可有出血、小坏死灶

镜下 正常结构被破坏 坏死、纤维组织增生 细胞成份多样 包括：瘤细胞、非瘤细胞 1、正常结构被破坏； 2、坏死、纤维组织增生； 镜下，霍奇金淋巴瘤有以下特点： 1、正常结构被破坏； 2、坏死、纤维组织增生； 3、细胞成份多样。包括：瘤细胞、非瘤细胞

肿瘤性细胞 Reed-sternberg细胞（R-S细胞） 单核R-S细胞（霍奇金细胞） 陷窝细胞（lacunar cell） 爆米花细胞（popcorn cell）细胞 多形性或肉瘤样的R-S细胞 木乃伊细胞

肿瘤性细胞 Reed-Sternberg细胞 体大 20～50μm↑ 核大 双或多核, 膜厚，空泡状 仁大 圆、嗜酸，周有空晕—包涵体样 核大 双或多核, 膜厚，空泡状 仁大 圆、嗜酸，周有空晕—包涵体样 最典型细胞—双叶核面对面 —镜影细胞（mirror image cell） 称诊断性RS细胞

镜影细胞（双核HRS细胞） 诊断性R-S 细胞 这个就是镜影细胞，体大，核大，双叶核，相对如镜影，核仁大，嗜酸性

镜影细胞

霍奇金细胞（单核HRS细胞） 体大、胞浆丰富，核大、染色质沿核膜积聚、核膜厚，核仁大、嗜酸性

Lacuna cell 陷窝细胞： 体大、胞浆丰富空亮，核多叶而皱折、多个核仁，透明空晕

霍奇金淋巴瘤（陷窝细胞）

“爆米花”细胞 核皱折、多叶、核仁小而多

“爆米花”细胞

多形性（肉瘤样）细胞 体大、形态多样、异性性明显

多形性（肉瘤样）的R-S细胞 瘤细胞体积大、形态不规则，多形性明显、核分裂相多。

木乃伊细胞

非瘤细胞 淋巴细胞和浆细胞 嗜中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 组织细胞 不同的组织亚型，有不同的背景成分

WHO分类 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NHL） 经典型霍奇金淋巴瘤（CHL） 结节硬化型（NS) 混合细胞型(MC) 淋巴细胞为主型(LP) 淋巴细胞消减型(LD)

非经典型：结节性淋巴细胞为主型 淋巴结结构部分或全部受累， 病灶结节状分布 背景 — 小淋巴细胞 肿瘤细胞： “爆米花”细胞（popcorn cell）或 L＆H细胞（核呈分叶状，核空、核仁小） BCL6(+), CD20、79a、45(+),EMA(+) CD15、CD30（-）

经典型 结节硬化型（NS） 多见于青年女性 纤维组织增生 结节内可见多数陷窝细胞，多少不等的典型R-S细胞。 预后较好 将淋巴结分割成大小不一的结节； 结节内可见多数陷窝细胞，多少不等的典型R-S细胞。 预后较好

NS 纤维组织增生，将淋巴结分割成大小 不一的结节；

混合细胞型（MC） 大量典型RS细胞 大量嗜酸、中性、组织及浆细胞浸润

MC

淋巴细胞为主型(LP) 背景为大量反应小淋巴细胞及数量不等组织细胞 核呈“爆米花”样瘤细胞常见，典型RS细胞很少 CD15、CD30（+）、CD45(-)、EMA(-)

LP

淋巴细胞消减型（LD） 多见于老年人 淋巴细胞数量减少 R-S细胞或变异型R-S细胞相对较多

LD

组织类型（经典型）

各型间的转化 ＬＣ为主型 结节硬化型 混合细胞型 ＬＣ消减型

（non-Hodgkin’s lymphoma,NHL） 非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkin’s lymphoma,NHL） 现在我们来学习非霍奇金淋巴瘤

淋巴结───→结外器官 1、部位 （浅） （深） *颈 纵隔 肝、脾 腋下 肠系膜 骨髓 腹股沟 腹膜后 结外淋巴组织─→结外器官 咽淋巴环 （浅） （深） 　 *颈　 纵隔　 肝、脾 　 腋下　 肠系膜 骨髓 　 腹股沟 腹膜后 结外淋巴组织─→结外器官 咽淋巴环　 扁桃体 胃肠道 皮肤

蕈样霉菌病

小 肠 淋 巴 瘤

2. 病变 大体 淋巴结肿大 粘连 结节状肿块 活动/固定 切面： 鱼肉状 坏死出血少

镜下 正常结构破坏 瘤组织成分较单一，以一种细胞类型为主 滤泡状增生或弥漫性增生

B-cell small lymphocytic

分类：NHL分类方法多，分型繁杂 分类法 Lukes-Collins Kiel（92） Rappaport NCI工作分类 Real（95） WHO分类 最新

B和T细胞分化过程 淋巴干细胞 B细胞分化 T细胞分化 早期B前体细胞 前B细胞 B细胞 浆细胞 早期胸腺细胞 胸腺细胞 成熟T细胞

NHL WHO2001分类中的常见类型 B细胞肿瘤 T细胞肿瘤 小淋巴细胞性 淋巴浆细胞性 浆细胞性 边缘区 滤泡型 套细胞 弥漫大B细胞性 淋巴母细胞性 外周T细胞性 蕈样霉菌病 间变性大细胞性 NK/T细胞性 皮肤脂膜炎样 血管免疫母细胞性 B细胞肿瘤 小淋巴细胞性 淋巴浆细胞性 浆细胞性 边缘区 滤泡型 套细胞 弥漫大B细胞性 Burkitt’s 粘膜相关淋巴组织淋巴瘤

注意 ①可分B、T、K、NK及组织细胞型 ②大部分属何种细胞，则为该细胞型 ③恶性程度 　弥漫性＞滤泡性 　大细胞、免疫母＞其它

Burkitt’s lymphoma,starry-sky

滤泡性NHL

伯基特淋巴瘤 （ Burkitt lymphoma, BL） 多累及颌骨、颅面骨、内脏、中枢神经，少累及外周淋巴结和脾 病因与EB病毒感染有关 高度恶性

中等大小、相对单一B淋巴样细胞 “满天星”──组织细胞增生、吞噬

Burkitt’s lymphoma 染色体改变： 发生与第8号染色体上c-myc基因易位。最常见t(8;14)

HL和NHL区别点 HL NHL 一般为连续播散 多侵犯颈、腋淋巴结 肠系膜、口咽受累少 发生于淋巴结外罕见 肠系膜、口咽受累少 发生于淋巴结外罕见 肿瘤细胞成分多样,有诊断性R-S细胞 类型相对较简单 可出现不连续播散 多侵犯周围淋巴结 肠系膜、口咽受累多 发生于淋巴结外多见 相对单一瘤细胞 类型较复杂

白血病 （Leukemia） 现在我们来学习白血病。 对于白血病，相信大家一定是久闻大名,如雷灌耳了

概念 是造血干细胞的恶性肿瘤。 以骨髓内异常白细胞增生浸润、外周血白细胞出现质和量的异常为特征。

分类 急性（Acute leukemia）: 慢性（Chronic leukemia）: 据病情和肿瘤细胞成熟程度 起病急，病程短，以原幼细胞为主(>30%) 慢性（Chronic leukemia）: 起病隐袭，病程长，以异常成熟细胞为主(<15%)

根据肿瘤细胞类型 淋巴细胞性(Lymphocytic)： T cell B cell  非淋巴细胞性(髓细胞性,Myelocytic)： 粒细胞性 单核细胞性 红细胞性 巨核细胞性

分类 通用—F（法） 、 A（美 ）、 B（英）分类 据白血病细胞来源和分化程度 急性 淋巴母细胞白血病 （ALL） （前B和T细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤） 急性髓细胞白血病（AML） 慢性 淋巴细胞白血病（CLL） （小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞性白血病） 慢性髓细胞白血病（CML）

淋巴瘤 versus 白血病 淋巴瘤为一极 初—局限， 大体—肿瘤结节 淋巴细胞白血病为另一极 淋巴瘤晚期可引起白血病像 淋巴瘤与白血病存在重叠、连续谱系 淋巴瘤为一极 初—局限， 大体—肿瘤结节 淋巴细胞白血病为另一极 淋巴瘤晚期可引起白血病像 白血病可引起淋巴结改变

不同分类方法 淋巴细胞白血病 髓细胞白血病 髓样肿瘤 白血病

（Acute myeloblastic leukemia,AML) 急性髓母细胞性白血病 （Acute myeloblastic leukemia,AML) P240

FAB分类 M0，M1，M2，M3 急性髓性细胞白血病 M4 急性髓性单核细胞白血病 M5 急性单核细胞白血病 M6 红白血病

病变特点 起病急，病程短，以原始粒细胞为主 骨髓内 髓母细胞弥漫增生 外周血 髓母细胞入血→周围血白细胞 肝、脾、淋巴结 轻度肿大 骨髓内 髓母细胞弥漫增生 外周血 髓母细胞入血→周围血白细胞 质/量改变 肝、脾、淋巴结 轻度肿大 局部 粒细胞肉瘤（绿色瘤，Chloroma）

粒细胞肉瘤（绿色瘤，Chloroma） AML时大量原粒细胞增生，在骨组织、骨膜下或软组织中浸润，形成肿块 以颅骨、眶周多见 新鲜时肉眼观呈绿色，暴露空气后，绿色迅速消退。用还原剂（过氧化氢或亚硫酸钠）可使绿色重现

AML

临床病理联系 多见于成年人 常表现为发热、贫血、淋巴结和肝脾肿大。 病情进展迅速。 在临床上：AML多见于成年人；常表现为发热、贫血、淋巴结和肝脾肿大；病情进展迅速，若不经治疗，很快死亡。

（Chronic myelogenous leukemia,CML） 慢性髓性白血病 （Chronic myelogenous leukemia,CML） P243

病变特点 骨髓内 粒系细胞、巨核系细胞弥漫增生 外周血 白细胞数量明显增高 肝、脾、淋巴结 起病隐袭，病程长，以异常成熟细胞为主 外周血 白细胞数量明显增高 肝、脾、淋巴结 肝、脾肿大最明显。常出现巨脾，瘤细胞压迫血管脾梗死。而淋巴结肿大不明显。 临床特点起病隐袭，病程长，肿瘤细胞以异常成熟细胞为主。 病变特点： 在骨髓内：见粒系细胞、巨核系细胞弥漫增生； 在外周血：白细胞数量明显增高； 在肝、脾、淋巴结：与AML相比，肝、脾肿大最明显。常出现巨脾，瘤细胞压迫血管脾梗死。而淋巴结肿大不明显。

CML 在外周血出现比较成熟的粒细胞

细胞遗传学 费城染色体Ph（Philadelphia Chromosome) ，22号染色体长臂转位到9号染色体长臂上，即t(9;22),见于95％CML。 在细胞遗传学方面，大约95%的CML有独特的染色体，即出现Ph染色体，它是22号染色体长臂转位到9号染色体形成的。 在临床上： CML多见于中青年； 起病及进展缓慢，症状非特异性。 主要为疲劳、衰弱、体重下降，有时第一症状为严重脾肿大； 肿瘤细胞分化较成熟，后期可转为急性。

临床病理联系 多见于中青年 起病及进展缓慢，症状非特异性 主要为疲劳、衰弱、体重下降，有时第一症状为严重脾肿大 肿瘤细胞分化较成熟，后期可转为急性。

组织细胞肿瘤 下边讲组织细胞肿瘤。 它是各种组织细胞或巨噬细胞增生性疾病的统称。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症/ 组织细胞增生症Ｘ Letterer -Siwe 急性弥漫性 Hand-Schuller-Christian 慢性进行性 Eosinophilic granuloma 嗜酸性肉芽肿 我们学习的是朗格汉斯细胞组织细胞增生症/组织细胞增生症Ｘ。 有三个类型：Letterer -Siwe 急性弥漫性、Hand-Schuller-Christian 慢性进行性、Eosinophilic granuloma 嗜酸性肉芽肿。重点是第一种

本质──Langerhans细胞增生 特点 急性弥漫性朗格汉斯细胞组织细胞增生症/Letterer-Siwe病 （Acute disseminated Langerhans cell histocytosis） 本质──Langerhans细胞增生 特点 发病年龄 <2岁 侵犯器官 皮肤、骨、脾 皮疹 躯干 肝脾 肿大 淋巴结 肿大 骨缺损 有 预后 差 急性弥漫性朗格汉斯细胞组织细胞增生症/Letterer-Siwe病。 它的本质是Langerhans细胞增生；请注意它是由个“格”，与结核肉芽肿中的郎罕氏巨细胞不同。 特点： 发病年龄，<2岁； 侵犯器官， 皮肤、骨、脾； 皮疹，躯干； 肝脾，肿大； 淋巴结，肿大； 骨缺损，有； 预后，差。

Letterer -Siwe Hand-Schiiller -Christian Eosinophilic granuloma 名称 急 慢 局灶性 年龄 ＜2岁 2-6岁＜30 儿童 青年 器官 皮肤 骨 脾 皮肤 骨 脾 骨 ﹤ 皮疹 躯干 较轻 无 肝脾 肿大 较轻 无 淋巴结 肿大 可见 无 骨缺损 颅长骨 颅颌骨 颅面骨 突眼 无 可见 无 尿崩症 无 可见 无 预后 差 中 较好 这是三个类型的对比，这些是自学内容。

祝大家在期末试中考出优异的成绩！