河南中医学院第一临床医学院 中医内科 燕树勋 消 渴 河南中医学院第一临床医学院 中医内科 燕树勋

授课内容 概述 病因 病机 诊查要点 辨证论治

授课内容 概述 定义 症候特点 历代医家认识 西医疾病范畴

概 述 以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的病症 “三多一少” 消——指消耗津液而见消瘦 渴——指口渴饮水 定 义

口 干 口 渴 多 饮

概 述 症 候 特 点 多 饮 1、口干，口渴 2、饮水的量增加 3、饮水的次数增加

多食、易饥

概 述 症 候 特 点 多 食 1、容易饥饿（餐前明显） 2、饭量、进餐次数增加，超过正常人 3、体重下降

多 尿

概 述 症 候 特 点 多 尿 1、尿量、排尿次数增加 2、夜尿量、次数增加 3、尿液混浊、泡沫多 4、严重者，尿甜如蜜，诸蚁聚食

体重减轻 疲倦、乏力

概 述 症 候 特 点 乏力 消瘦 1、虽进食多，仍常感疲乏力，耐力降低 2、日久则体重下降，形体日见消瘦

概 述 1、临床上“三多一少”症状并非悉备 2、可无症状发病，依靠血糖诊断 3、以并发症为首发症状 概 述 1、临床上“三多一少”症状并非悉备 2、可无症状发病，依靠血糖诊断 3、以并发症为首发症状 与其他中医疾病不同，需结合现代医学相关检查而定

概述 历代医家认识 消渴之名，首见于《素问·奇病论》，根据病机及症状的不同，《内经》还有消瘅、膈消、肺消、消中等名称的记载

概述 历代医家认识 《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。” 概述 历代医家认识 《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。” 认为内热为主要病机

概述 历代医家认识 《金匮要略》立专篇讨论，并最早提出治疗方药，“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便二斗，肾气丸主之”

概述 历代医家认识 《外台秘要·消中消渴肾消》：“渴而饮水多，小便数，…甜者，皆是消渴病也。” 概述 历代医家认识 《外台秘要·消中消渴肾消》：“渴而饮水多，小便数，…甜者，皆是消渴病也。” “每发即小便至甜”；“焦枯消瘦”，对消渴临床特点作了明确的论述

概述 历代医家认识 《诸病源候论·消渴候》论述其并发症说：“其病变多发痈疽”

概述 历代医家认识 刘河间《宣明论方·消渴总论》说：消渴一证“可变为雀目或内障”，

概述 历代医家认识 张子和《儒门事亲·三消论》说：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类”， “或蒸热虚汗，肺痿劳咳”

概述 历代医家认识 《证治准绳·消瘅》对消渴进行了分类，“渴而多饮为上消(经谓膈消)，消谷善饥为中消(经谓消中)，渴而便数有膏为下消 (经谓肾消)”

概述 西医疾病范畴 与现代医学糖尿病基本一致 尿崩症因有多尿、烦渴等类似症状，也可参考

由此计算，我国很可能已经超过印度，成为全球糖尿病第一大国 2008年11月，中华医学会糖尿病学分会发布公布：我国20岁以上的城市、乡镇和富裕农村人群中，糖尿病患病率已达11%，另外还有15%的人血糖调节受损。这意味着每4人中有1人遭到糖尿病的威胁 由此计算，我国很可能已经超过印度，成为全球糖尿病第一大国

糖尿病已成为继心、脑血管病，肿瘤之后的人类第三大杀手 据WHO预计，到2025年全球糖尿病患者将达到3亿人 糖尿病已成为继心、脑血管病，肿瘤之后的人类第三大杀手

病因病机 先天禀赋不足 饮食不节 情志失调 劳欲过度

病 因 禀赋不足 先天禀赋不足 肾阴亏虚 多尿 五 脏 阴 虚 胃阴虚 多食、消瘦 肺阴虚 多饮

病 因 饮食失节 脾 失 健 运 清阳 不升 气血 津液亏虚 过 食 肥 甘 生 湿 热 多尿 尿甜 胃阴虚火旺 辛 辣 乏力 多饮 病 因 饮食失节 脾 失 健 运 清阳 不升 气血 津液亏虚 过 食 肥 甘 生 湿 热 多尿 尿甜 胃阴虚火旺 辛 辣 乏力 多饮 易饥多食、消瘦

糖尿病 冠心病 胰岛素抵抗 高血压 Insulin resistance 肥 胖 血脂紊乱 痛风 中 风 共同土壤----不良的生活方式

病 因 情志失调 肝火犯肺 口干 多饮 郁 久 化 火 恼怒 伤肝 易饥 多食 肝火犯胃 暗耗营阴 口干、多饮 乏力、消瘦 思虑 伤脾

病 因 劳欲过度 肾虚 肺燥 胃热 劳 欲 过 度 肾 精 亏 损 虚 火 内 生

病 机 病机：阴津亏损，燥热偏胜 “阴虚为本，燥热为标” 病变脏腑：肺、胃、肾，肾为关键 现代认识： “瘀血为患”

病 机 《素问·经脉别论》： “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行 ” 论述了正常的水液代谢，与肺、胃、肾三脏密切相关

病 机 肺主气，为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津，则口渴多饮。

病 机 《医学纲目》说： “盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二。”

病 机 胃主腐熟水谷，脾主运化，为胃行其津液者也。脾胃受受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食易饥； 脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦

病 机 肾为先天之本，主而寓元阴元阳。肾阴虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷。 肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泻，随小便而排出体外，故尿多而味甜

病 机 并发症 肺失滋养→肺痨； 肝肾亏虚→白内障、雀目、耳聋；眩晕 燥热内结，营阴被灼，脉络瘀滞，蕴毒成脓→疮疖痈疽； 病 机 并发症 肺失滋养→肺痨； 肝肾亏虚→白内障、雀目、耳聋；眩晕 燥热内结，营阴被灼，脉络瘀滞，蕴毒成脓→疮疖痈疽； 阴虚燥热，炼液成痰，或血脉瘀滞，痰瘀阻络→中风、偏瘫；胸痹；肢痹 阴损及阳，脾肾衰败，水湿泛滥→水肿

诊查要点 诊断依据 鉴别诊断 相关检查

诊查要点 诊断依据 1、“三多一少” 症状 2、多种并发症 3、相关家族史

WHO血糖指标图示 糖尿病 IFG IGR IGT 正常糖耐量 IGR=IFG+IGT 7.0 5.6 7.8 11.1 空腹血糖 (mmol) 7.0 IFG IGR 5.6 IGT 参照高妍的图。 正常糖耐量 7.8 11.1 75g OGTT2小时 血糖值(mmol) IGR=IFG+IGT

诊查要点 鉴别诊断 口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见 消 渴 与 诊查要点 鉴别诊断 口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见 但口渴随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，无“三多一少”等消渴的特点 消 渴 与 口 症

诊查要点 鉴别诊断 瘿病 气郁化火、阴虚火旺证 颈部一侧或两侧肿大为特征，情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，

相关检查 病情较重时，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解肾功能情况；查血酮，以了解有无酮症酸中毒；查二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等，以了解酸碱平衡及电解质情况。 并发症相关检查

诊查要点 相关检查 诊 断 1、空腹、餐后2h血糖 2、尿糖 3、GHbA1 4、血浆胰岛素和C-肽测定

糖尿病并发症 急性 慢性 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 低血糖 糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变 冠心病 脑卒中 外周血管病 急性 慢性 大血管 微血管 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 低血糖 糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变 冠心病 脑卒中 外周血管病 糖尿病足

糖尿病的慢性并发症 脑梗塞、脑出血 牙周脓肿 白内障、视网膜病变 出血 肺结核 便秘、腹泻 肾病 感染 麻木、神经痛 坏疽、截肢 心肌梗塞、心绞痛、高血压症 便秘、腹泻 肾病 感染 麻木、神经痛 坏疽、截肢

诊查要点 相关检查 尿微量蛋白、肾功能 肾 病 视网膜病变 眼底检查 心电图、彩超 心 脏 病 脑 梗 塞 头颅CT、MRI 诊查要点 相关检查 尿微量蛋白、肾功能 肾 病 视网膜病变 眼底检查 心电图、彩超 心 脏 病 脑 梗 塞 头颅CT、MRI 颈动脉、下肢动脉彩超 大 动 脉 周围神经病变 神经传导速度

糖尿病肾病 高血糖会导致肾脏病变 肾脏病变

视网膜病变 白内障既晶状体混浊 在糖尿病中更为常见 黄斑病变型(晚期)

糖尿病神经病变 临床症状 亚临床异常 汗液有味 瞳孔反射异常 呼吸困难 食道功能紊乱 直立性低血压 胃肠道麻痹 心血管反射异常 糖尿病性腹泻 神经性膀胱 对低血糖的反应性调节反射减退 勃起不能 神经性水肿 Charcot 关节炎 外周血流增加

糖尿病大血管病变 大血管病变和微血管在 高血糖环境下发生病变 高血糖会导致心脏和血管病变

糖尿病足 溃疡中心

诊查要点 相关检查 急 性 并 发 症 检 查 酮症酸中毒 血糖；尿酮 体、血酮体； 血清K、Na、 Cl、Ca离子； 血气分析； 肾功能 诊查要点 相关检查 急 性 并 发 症 检 查 酮症酸中毒 血糖；尿酮 体、血酮体； 血清K、Na、 Cl、Ca离子； 血气分析； 肾功能 心电图等 高渗性昏迷

酮症 酮症酸中毒 恶心 厌食 呼出气体有水果味 腹痛和/或 Kussmaul’s 呼吸 酮症 酮症酸中毒 恶心 厌食 呼出气体有水果味 腹痛和/或 Kussmaul’s 呼吸 Precipitating Factors of DKA Illness and infection (25%-30%) Inadequate insulin dosage (50%) Emotional stress New onset (undiagnosed type 1) diabetes Untreated Ketosis can result in acidosis Kussmaul's respirations (rapid, laboured breathing) is the body's attempt to correct the metabolic acidosis

低血糖 出冷汗 饥饿感 心悸 意识模糊 浑身无力

辨证论治 辨证要点 辨病位 辨标本 辨本症与并发症

辨病位 分类 主症特点 病机重点 上消 多饮口渴症状突出 肺燥 中消 多食易饥症状突出 胃热 下消 多尿症状突出 肾虚

辨标本 本 虚 证 标 实 证 阴虚证 气阴两虚证 阴阳两虚证 肺胃燥热、胃肠结热、肝胆郁热、脾胃湿热 本　虚　证 标　实　证 阴虚证 气阴两虚证 阴阳两虚证 肺胃燥热、胃肠结热、肝胆郁热、脾胃湿热 气机郁滞、血脉瘀滞、痰湿阻滞、热毒壅滞

辨本症与并发症 临床表现 发生先后 本病 多饮、多食、多尿、疲乏少力、消瘦 本病一般先见，但有时本病可不典型 并 发 症 眩晕、头痛、中风、痿痹、胸痹心痛、水肿、内障眼病、或有肺痨、疮痈、外阴瘙痒 并发症一般继发于本病，但有时也可是本病首发症状

消渴病各期标本虚实示意图 病期 早 期 早中期 中晚期 晚 期 本虚标实主次 燥热标实证为主 燥热标实证与阴虚本虚证互见 早　期 早中期 中晚期 晚　期 本虚标实主次 燥热标实证为主 燥热标实证与阴虚本虚证互见 阴虚本虚证为主、或为气阴两虚 阴损及阳本虚证为主，常为阴阳两虚

辨证论治 治疗原则 基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为治疗大法 现在增加：瘀血为患

辨证论治 临床应用： 气阴两虚者，益气养阴 阴阳两虚者，滋阴温阳 血脉瘀滞者，活血化瘀（各期均可用)

证治分类 上消 肺热津伤证 主症：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数 病机：肺脏燥热，津液失布

证治分类 治法：清热润肺，生津止渴 代表方药：消渴方（天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁、黄连、黄芩、知母）加减

烦渴不止，小便频数，而脉数乏力，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤 玉泉丸，人参、黄芪、茯苓益气，花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草清热生津止渴 二冬汤，重用人参益气生津，天冬、麦冬、花粉、黄芩、知母清热生津止渴 前者益气作用较强，后者清热作用较强

中消 胃热炽盛证 主症：多食善饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力 机病：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液

中消 治法：清胃泻火，养阴增液 代表方药：玉女煎（生石膏、知母、黄连、栀子、玄参、生地、麦冬、川牛膝）加减

便秘不行，用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗 本证亦可用白虎加人参汤。生石膏、知母清肺胃，除烦热，人参益气扶正，甘草、粳米益胃护津，共奏益气养胃，清热生津之效

气阴亏虚证 主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱 病机：气阴不足，脾失健运

治法：益气健脾，生津止渴 代表方药：七味白术散（黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草、木香、藿香、葛根、天冬、麦冬）加减

肺有燥热加地骨皮、知母、黄芩清肺 口渴明显加天花粉、生地养阴生津 气短汗多加五味子、山萸肉敛气生津 食少腹胀加砂仁、鸡内金健脾助运

下消 肾阴亏虚证 主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数 病机：肾阴亏虚，肾失固摄

下消 治法：滋阴固肾 代表方药：六味地黄丸（熟地黄、山芋肉、枸杞子、山药、茯苓、泽泻、丹皮）加减

阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠，加知母、黄柏滋阴泻火 尿量多而混浊，加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿 气阴两虚伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参、黄芪、黄精益气 烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮者，生脉散加天门冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳 见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象，合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救脱

阴阳两虚证 主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力 病机：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄

阴阳两虚证 治法：滋阴温阳，补肾固涩 代表方药：金匮肾气丸加减（肉桂、附子、熟地黄、山芋肉、怀山药、丹皮、泽泻、茯苓）

尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子益肾缩尿 阳痿加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉 阳虚畏寒，加鹿茸粉0.5克冲服

病变 消渴多伴瘀血，对于上述各种证型，尤其对舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其它瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的方药，如丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、鬼箭羽、山楂等，或配用降糖活血方(方中用丹参、川芎、益母草活血化瘀，当归、赤白芍养血活血，木香行气导滞，葛根生津止渴)

并发症治疗 消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症 白内障、雀盲、耳聋，主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，可用杞菊地黄丸或明目地黄丸 对于并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒，消散痈肿，用五味消毒饮

在痈疽的恢复阶段，则治疗上要重视托毒生肌 并发肺痨、水肿、中风者，则可参考有关章节辨证沦治

预防调护 一、本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义，正如《儒门事亲·三消之说当从火断》说：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用

一、在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄人，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐 二、戒烟酒、浓茶及咖啡等 三、保持情志平和，制定并实施有规律的生活起居制度