輻射傷害之醫療處置 程紹智 台北慈濟醫院 核子醫學科

NPP HPL/ Lab HPL/ Lab/ Ind

內容綱要 輻射傷害簡介 輻傷病患處置前準備作業 輻傷醫療處置  

輻傷的種類 輻射曝露(irradiation) 輻射污染(contamination) 混合型(combined)

輻射曝露 a粒子 b粒子 x射線、c射線 中子 密封射源 輻射源在身體外面，輻射由體外射入身體。

急性輻射症候群 劑量 發作時間 潛伏期持續時間 臨床表現 > 2 Gy 2天內 1-3 星期 血液疾病 > 6 Gy 幾小時內 < 1星期 胃腸症狀 >10 Gy 幾分鐘內 無 心血管及中樞神經

輻射造血系統傷害 嗜中性球 淋巴球 血紅素 血小板 days 14 12 400 10 300 16 8 12 6 200 8 4 100 16 8 12 6 200 8 4 100 4 2 days 0 10 20 30 40 50 60

輻射對胃腸系統的急性傷害 6-7 Gy即有症狀 腸黏膜上皮細胞受損 腸壁潰瘍、壞死、穿孔 腹瀉、便血 脫水、電解質不平衡、營養不良 腸炎、細菌感染、腹膜炎、敗血症

輻射對神經-心血管系統的急性傷害 > 10 Gy即有症狀 症狀: 嘔吐、嗜睡、意識不清、步態不穩、抽搐 低血壓 (治療效果不佳) 淋巴球數目接近零

急性局部輻射傷害 3 Gy: 掉髮 6 Gy: 紅疹，與燙傷無法區別 10-15 Gy: 乾性脫皮 20-50 Gy: 濕性脫皮

輻射污染 體表污染 氣體 體內污染 污染之液體 污染之固體 如：粉塵

車諾比核能電廠事故二十週年影響 空氣清新、森林茂盛(24 genes/32植物基因受損)、大量動物(同位素殘餘多) 。 燕子：白化症20% (一般1%)、繁殖力低、 一年活率15% (一般40%)。 穀倉燕：19代genes異常(一般10 X)。 老鼠：貧血、免疫病、生殖力低、12代後畸形仍多。 740萬人受影響：92%輕微(零值理論9000人死亡) 。 生殖力、先天畸形、流產：無不同。 兒童甲狀腺癌大增。 心裡影響>身體影響。

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　 前準備- 啟動應變小組 院長

　　　輻傷醫療現場分區

醫療作業準備-三區規劃內外管制 一般 病房 隔離 病房C 計量室 更衣室 淋浴區 檢傷區 淋浴區 手術 治療區 中心 作業室 隔離 病房A,B 護理站

醫療作業準備-急救醫療用品

醫療作業準備-安管用品 Geiger-Muller (G-M) counter Ionization chamber Alpha detector (optional) 備份電池 輻射警戒貼紙及麥克筆

醫療作業準備-輻射監測儀 1.測量背景輻射值(background radiation level) 2.備妥各種偵檢器材 3.個人輻射計量器

醫療作業準備-除污用品 -不透水膠布覆蓋之器械台 -沖洗用無菌生理食鹽水 -除污床 -3% hydrogen peroxide -不透水膠布覆蓋之器械台 -沖洗用無菌生理食鹽水 -除污床 -3% hydrogen peroxide 裝污水之容器 -裝污水之容器 -內襯塑膠袋之大型垃圾桶 -密封且冷藏之玉米粉及 -小鉛筒 洗衣粉各半混合物 -急診創傷病歷 -肥皂與洗髮精(不具潤 -輻射污染記錄單 濕成分者) -病患罩袍 -毛巾 -被毯

醫療作業準備-個人防護

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輻射意外醫療處置

輻傷基本處理 原則：醫療處理優於污染防治；先輻射後污 染；體內、體外污染同時處理 過程：A ~ E A：呼吸道（含頸椎固定） B：出血 C：循環 D：活動性 E：輻射曝露

輻傷醫療計畫 1.未受污染傷患之處置 (1). 傷患即使暴露於輻射，只要未受污染，則對他人沒有任 何的危險，因此可視同一般傷患處置 　　　　　輻傷醫療計畫 1.未受污染傷患之處置 (1). 傷患即使暴露於輻射，只要未受污染，則對他人沒有任 何的危險，因此可視同一般傷患處置 (2). 若該類傷患懷疑曾暴露於輻射，抵院後盡快抽血檢驗全 血球計數、白血球分類(CBC & White classification) 與淋巴球計數(Absolute lymphocyte count)，並且收 集尿液以做分析。檢体收集之時刻必需清楚地記錄

2.受污染傷患之處置 (1). 無意識者：評估昏迷指數、急救→送開刀房或病房 　　　→沿途清除污染 (2). 外傷無法自行活動者：沿管制線送至輻傷中心→醫 療處理、收集各項檢體→照相→對每一處除污→偵 測→乾淨推床→病房 (3). 無外傷或輕傷可自行活動者：淋浴、包紮傷口→ 採樣、收集檢體(血、尿、糞便等)→偵測→病房

輻傷基本處理

檢傷分類 1.在急診室或輻傷中心前設立檢傷分類站 2.目的：a.訂定治療計畫 b.合理分配人力物力 c.減少醫療資源重置及浪費 3.分類：污染及無污染

受傷或開口污染之偵測 2.攝入性污 染取樣偵測 1. 吸入性污染取樣偵測 3. 初步沖洗和除污 4. 醫務室醫師處理 5. 體內劑量偵測

Radiation Dose vs. Time to Onset of Vomiting 無臨床症狀或2小時後方有嘔吐:曝露劑量＜2 Gy 在1～2小時內有嘔吐者: 曝露劑量 2～4 Gy 在1小時內有嘔吐: 曝露劑量 4～6 Gy 在30分鐘內有嘔吐: 曝露劑量 6～8 Gy 數分鐘內有嘔吐: 曝露劑量＞8 Gy

Table 2. Determining approximate radiation dose based on lymphocyte count Ka value Estimation dose (Gy) 99% confidence limits (Gy) 0.1 1.24 0.98-1.50 0.2 2.27 1.87-2.68 0.4 3.90 3.36-4.43 0.6 5.11 4.50-5.73 0.8 6.06 5.33-6.79 1.0 6.82 5.95-7.69 1.5 8.18 6.90-9.46 2.0 9.09 7.43-10.74 2.5 9.73 7.76-11.71 3.0 10.22 7.98-12.45 a Determine initial lymphocyte count ( L1) and subsequent counts at 6 or 12 hours (L2). Take natural log of quotient of L1/L2. Divide result by the time change in 24 hours to determine K value].

輻傷醫療-體外除污 原則 (1). 除非是因醫學上之禁忌症如過敏性皮膚、皮膚紅 腫，否則需除污到輻射背景值以下(<100 cpm) 輻傷醫療-體外除污   原則 (1). 除非是因醫學上之禁忌症如過敏性皮膚、皮膚紅 腫，否則需除污到輻射背景值以下(<100 cpm) (2). 優先除污：傷口、高污染部分 (3). 儘量以簡單對皮膚刺激最少的方法來除污 (4). 以溫水沖洗受污染處，為了預防噴濺，請勿以高壓水噴洗 (5). 深部、傷口、攝取或吸入性污染由醫護人員執行，表皮污染可在醫師監督下，由保健物理人員執行 (6). 洗淨後以毛巾擦乾，再做輻射線之評估，清洗除污時務必小心不可讓液体流入眼、耳、鼻、口等腔洞處

傷口除污 使用鉗子將覆蓋傷口之紗布移除

將移除之輻射污染物 置入塑膠袋中 塑膠袋上標明姓名、 日期、時間及以cpm 為單位的劑量讀數

偵檢受輻射污染傷口部位 之計讀值 計讀值以cpm為單位紀 錄

清洗受污染部位 傷口之方法與一 般傷口相同 未受污染之皮膚 需加以覆蓋以防 除污過程污染擴 散

週邊覆蓋防水布

以膠布黏貼固定之

清洗傷口過程可用吸水綿墊以防止水液激濺

以4x4 紗布輕覆 清洗過之受污染 傷口 處置過程確保污 染不致擴散

移除底下襯墊

再次偵檢受污 染傷口並紀錄 讀數 與初次讀數紀錄 比對後再次清洗 清洗降低讀數至 合理背景值但以 三次為限

包紮受污染傷口

體內除污 藍) 、肺灌洗 (2) 刺激排出→瀉劑、利尿劑 (3) 稀釋→大量穩定碘 　 體內除污 (1) 減少進入→洗胃、抗酸劑 (胃乳、普魯氏 藍) 、肺灌洗 (2) 刺激排出→瀉劑、利尿劑 (3) 稀釋→大量穩定碘 (4) 螯合劑→DTPA、BAL、deferoxamine、 NaHCO3 etc.

體內污染治療所需備用藥劑 Iodine KI (potassium iodide) 立即給予碘片(130 mg)，連續七天每天一錠 核種 投與藥劑 用量及用法 作用原理 Iodine KI (potassium iodide) 立即給予碘片(130 mg)，連續七天每天一錠 阻斷甲狀腺吸收 Rare earths Plutonium Transplutonics Yttrium Zn-DTPA Ca-DTPA 150-250 ml的5% D/W點滴液含1gm Ca-DTPA (Zn-DTPA)靜脈注射60分鐘以上 螯合作用 Uranium Bicarbonate 2瓶Sod. Bicarbonate加入1000c.c. N.S.，以125cc/hr的速率點滴注射；口服Bicarbonate錠劑以每4小時服用一次，每次2錠，直至尿液酸鹼度達到pH8-9為止 尿液乙醯化，降低急性腎小管壞死可能性 Cesium Rubidium Thallium Prussian Blue [Ferrihexacyano- Ferrate (II)] 1 gm的Prussian Blue加入100-200 ml水中，每天服用三次，持續數天 阻斷腸胃道吸收，預防再循環 Tritium Water 強迫飲用液體 稀釋作用

碘片之使用條件 核子事故發生時，若預估受曝露人員之甲狀腺可能接受100毫西弗以上輻射劑量時，即可由主管單位建議服用碘片。

碘化鉀片 甲狀腺 攝入穩定碘使甲狀腺對於碘之需求飽和，而阻制放射性碘之吸收。

碘片攝入時機 效果較佳 效果不佳 放射性碘之攝入時間點

DTPA之使用時機 發生Plutonium, Americium, Berkelium, Curium, Californium 體內污染時，若預估受曝露人員可能接受500毫西弗(50侖目)以上之輻射劑量時，即應使用(可溶性Plutonium salts特別有效)。 初污染(< 6 hr): Ca > Zn DTPA (10:1) 污染>24 hr: Ca = Zn DTPA (長期治療:Zn DTPA)。

　　　　DTPA之效用 DTPA(血中半衰期約20-30分鐘)含不穩定複合物(Ca,Zn)可與transuranium ions交換，形成穩定複合物(螯合作用)，再經由尿液排出體外(約12小時)。 注射後立即有螯合作用，且越早使用效果越佳。 超過1 mCi的Americium污染，經Ca/Zn DTPA四年長期治療，99%被移除。

DTPA使用注意事項 注射前實施尿液分析。 一次注射1g (IV or IM)，不建議分次使用。 注射時，需監測血壓。 假如出現腹瀉，則停用。

DTPA(Ca)之使用禁忌 < 18 Y 懷孕婦女(死或畸胎) 腎病症候群或腎功能障礙 骨髓抑制 Uranium or Neptunium污染時(Ca/Zn DTPA皆為禁忌,增加骨骼毒性)

結 論 輻射意外若發生，自現場緊急救護，至後送急診醫療、及至醫學中心作長期追蹤診療，所有參與救護的人員其職責均環環相扣，必須人人發揮應有的功能，始能令輻射意外事件之處理臻於圓滿。