甲状腺结节的诊治

主要内容 概述 病因及分类 临床表现 实验室和辅助检查 治疗

概述 甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。 触诊 甲状腺超声检查

概述 甲状腺结节十分常见 触诊患病率为3%～7% 高清晰超声 20%～70% 恶性结节仅占甲状腺结节的5%左右

病因及分类 1．增生性结节性甲状腺肿 2．肿瘤性结节 3．囊肿 4．炎症性结节

病因及分类 肿瘤性结节 甲状腺良性腺瘤 甲状腺乳头状癌 滤泡细胞癌 甲状腺髓样癌 未分化癌 淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。

临床表现 无症状 结节压迫周围组织时：声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。 合并甲状腺功能亢进时：心悸，多汗、手抖等。

评估甲状腺结节性质 病史： 年龄、性别、有无头颈部放射线检查治疗史 结节的大小及变化和增长的速度、有无局部症状 有无甲亢、甲减的症状 有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病等家族性疾病史等。

评估甲状腺结节性质 体格检查 结节的数目、大小、质地、活动度、有无压痛、有无颈部淋巴结肿大等

评估甲状腺结节性质 提示甲状腺恶性结节临床证据包括： ①有颈部放射线检查治疗史； ②有甲状腺髓样癌或MEN2家族史； ③年龄小于20岁或大于70岁； ④ 男性 ； ⑤结节增长迅速，且直径超过2cm。 ⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难； ⑦结节质地硬、形状不规则、固定； ⑧伴颈部淋巴结肿大。

实验室和辅助检查 1.血清TSH和甲状腺激素 绝大多数甲状腺功能正常 TSH减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节。此类结节几乎都是良性

实验室和辅助检查 2.甲状腺自身抗体 血清TPOAb和TgAb水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一。 特别是血清TSH水平增高者。85％以上桥本甲状腺炎患者，血清抗甲状腺抗体水平升高。但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。

实验室和辅助检查 3.甲状腺球蛋白（Tg）水平测定 血清Tg对鉴别结节的性质没有帮助 4.血清降钙素（CT）水平的测定 血清降钙素水平明显升高，提示甲状腺结节为髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。

实验室和辅助检查 5.甲状腺超声检查 高清晰甲状腺超声是评价甲状腺结节最敏感的方 法 它不仅可用于结节性质的判别，也可用于超声引导下甲状腺FANC。检查报告应包括结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况

实验室和辅助检查 提示结节恶性病变的特征有： ①微小钙化； ②结节边缘不规则； ③结节内血流紊乱； 三者提示恶性病变的特异性高，均达80%以上，但敏感性较低，29%～77.5%不等。因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变。但是如果同时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性就提高到87%～93%。

实验室和辅助检查 低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提示结节为恶性。

实验室和辅助检查 目前研究结果显示： 结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见； 与结节是否可触及无关； 与结节单发或多发无关； 与结节是否合并囊性变无关

实验室和辅助检查 6.甲状腺核素显像 依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占结节的10%，“冷结节”占结节的80%。值得注意的是，当结节囊性变或甲状腺囊肿者行甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。此时，结合甲状腺超声检查有助诊断。

实验室和辅助检查 “热结节”中99% 为良性的，恶性者极为罕见。“冷结节”中恶性率为5％～8％。因此，如果甲状腺核素显像为热结节者，几乎可判断为良性。而通过“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。

实验室和辅助检查 7、磁共振（MRI）和计算机断层扫描（CT）检查

实验室和辅助检查 8、甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC） 92％，准确性达95%。怀疑结节恶性变者均应进行FNAC。术前FNAC有助于术前明确癌症的细胞学类型，确定正确的手术方案。值得注意的是，FNAC不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。

治疗 1．甲状腺恶性结节的处理 绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。 甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时即已有远处转移存在，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。 甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗的方法。

治疗 2．良性结节的处理 绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要治疗，需每6～12个月随诊一次。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC。少数患者需要治疗。

治疗 药物：L-T4抑制治疗 目的是使已有的结节缩小 只有20%的甲状腺结节较前缩小，同时发现缩小的甲状腺结节停药后可以重新变大 多种不良反应，如绝经后妇女骨密度显著降低、心房颤动发生的危险性明显增加。

治疗 目前认为L- T4治疗只是适用少数甲状腺良性结节患者。 不推荐广泛使用，特别不适于血清TSH水平<1mIU/ml的年龄大于60岁的男性患者 或绝经后妇女 或合并心血管疾病患者。 如果L-T4治疗3～6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。

治疗 手术治疗 甲状腺结节患者出现局部压迫症状， 或伴有甲状腺功能亢进， 或出现结节进行性增大 或FNAC提示可疑性癌变时，可行外科手术治疗。

治疗 超声引导下经皮酒精注射（PEI）治疗 对单发、实性结节不推荐使用。 特别要注意的是，在PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，除外恶性变的可能，才能实施。

治疗 放射性131碘治疗 131碘治疗用于自主性高功能腺瘤； 毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml者 或不适宜手术治疗或手术治疗复发者。 不适于有巨大的甲状腺结节者，妊娠和哺乳期妇女禁用。

治疗 甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查，这样可使其中的30％～50％的患者可明确诊断。 可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节的处理

治疗 妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。 但妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性碘治疗。 FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。如果结节为恶性，在妊娠的3－6个月做手术较为安全， 否则，手术则应在选择在产后择期进行。

治疗 儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15％。因此，对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。 当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗

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