第十章 暑 温 辽宁中医药大学 温病学教研室

病案举例 万××，男，12岁，学生。于1973年8月22日就诊。急诊号：1537。 病史：据患者家属介绍，患儿发热二天，微恶寒，发热，头痛，饮食减少，呕吐一次，为胃内容物。家长自取“感冒药”服，未能取效，热势反剧，逐渐出现昏睡，神志不清，并发生抽搐，急送医院。 症状：患者呈昏迷状态，时有抽搐，口噤，项强直，面色不华，呼吸急促，苔黄腻，舌红绛，脉细弦数。 检查：体温40.3℃，脉搏118/分，白细胞计数：总数12000/mm3, 中性78%，淋巴22%。瞳孔轻度扩大，对光反射迟钝。

思考： 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治法。 4、选择处方。 思考： 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治法。 4、选择处方。

一、概述 1.定义：由暑热病邪引起的，发生于夏季,以起病即见阳明气分热盛表现,病程中易伤津耗气，多化火、动风、生痰之变的一种急性外感热病。 2.沿革： 《内经》中有病暑之名 吴鞠通首创暑温之名，认为是“暑病之偏于热者”。 3.类型： 暑温本病 暑温兼湿

二、病因病机 1.病因与发病： 外因：暑热病邪（天气炎热） 挟湿 ——暑湿病邪（天暑下逼，地 湿上蒸） 内因：元气素虚（汗泄过多，津气耗伤；劳 倦过度，正气亏乏）

2.病机 暑热病邪 暑温 本病 暑入阳明 暑伤津气 津气欲脱 阳气外脱 热结肠腑 暑入心营 气营两燔 暑入血分 暑热动风 暑伤肺络 暑入营血 挟湿 暑入心营 气营两燔 暑入血分 暑热动风 暑伤肺络 暑入营血 暑湿病邪 暑伤心肾 暑湿病 余邪未净，痰瘀滞络

暑湿病邪 暑湿郁遏肺卫 暑湿困阻中焦 邪入气分 暑湿弥漫三焦 暑湿内蕴，寒邪外束 暑湿伤气 化燥 内传营血 （同暑温本病） 暑湿未净，蒙扰清阳

三、诊断要点 1.诊断依据： 发病季节：暑季（夏至到处暑） 典型症状：初起即见高热、汗多烦渴等阳明热盛见证 1.诊断依据： 发病季节：暑季（夏至到处暑） 典型症状：初起即见高热、汗多烦渴等阳明热盛见证 病机特点：病程中变化多、传变快，易有津气外脱、内闭、动风、动血、化火、生痰等危重证候。 2.鉴别诊断： 冒暑：为夏季感冒，以上焦肺卫见证为主。 暑秽：为暑秽交阻中焦脾胃之病。 湿温：病变中心、病变特点不同。

四、辨证论治 （一）辨证要点： ）辨病邪性质，明有无兼挟 ——辨兼湿、寒等邪，以判断暑温本病、暑温兼湿、暑湿兼寒等病证。 ）辨热势高低，明病情轻重 ——热势愈盛，持续越久，越易发生变证 ）辨病理特点，明传变趋势 ——“风火痰”为本病的基本病机，注意神志异常、呼吸微弱、抽搐、面色苍白、脉细微等症状的发生。

（二）治则治法 治则：清暑泄热 治法： 气：首用辛凉、继用甘寒、再用酸泄酸敛 营：热灼营阴、痰热蒙蔽心包、内闭外脱 血：动血、动风、耗血 王伦：“治暑之法，清心利小便最好”

（三）常见证型诊治 1、暑温本病 （1）暑入阳明 症状：壮热，汗多，头痛且晕，面赤气粗，口渴，齿燥， 或背微恶寒，苔黄燥，脉洪数或洪大而芤。 辨证要点：“四大”证。 治法：清暑泄热（如津气受伤，兼益气生津） 方药：白虎汤、白虎加人参汤

（三）常见证型诊治 1、暑温本病 （2）暑伤津气 症状：身热息高，心烦溺黄，口渴自汗，肢倦神疲，脉虚无力。 辨证要点：暑热较盛而津气损伤较甚 1、暑温本病 （2）暑伤津气 症状：身热息高，心烦溺黄，口渴自汗，肢倦神疲，脉虚无力。 辨证要点：暑热较盛而津气损伤较甚 治法：清热涤暑，益气生津 方药：王氏清暑益气汤 清涤暑热：西瓜翠衣、黄连、知母、竹叶、荷梗 益气生津：西洋参、石斛、麦冬、粳米、甘草

（三）常见证型诊治 1、暑温本病 （3）津气欲脱 症状：身热已退，汗出不止，喘喝欲脱，脉散大。 辨证要点：身热骤退，大汗，脉散大 1、暑温本病 （3）津气欲脱 症状：身热已退，汗出不止，喘喝欲脱，脉散大。 辨证要点：身热骤退，大汗，脉散大 治法：益气敛津，生脉固脱 方药：生脉散 本方用于暑热之邪已退者，徐灵胎：“不可徇俗而视为治暑之剂” 。

（三）常见证型诊治 1、暑温本病 （4）热结肠腑 1、暑温本病 （4）热结肠腑 症状：身灼热，日晡为甚，腹胀满硬痛，谵语狂乱，大便秘结或热结旁流，循衣摸床，舌卷囊缩，舌红苔黄燥，脉沉数。 辨证要点：身热，腹满硬痛，便秘，苔黄燥起刺。 治法：通腑泄热，清热解毒 方药：解毒承气汤（大承气 、黄连解毒汤，白僵蚕、蝉蜕）、调胃承气汤

（三）常见证型诊治 2.暑温挟湿 （1）暑湿在卫 症状：身热，微恶风寒，头痛胀重，身重肢节酸楚，无汗或微汗，脘痞，口不渴，舌尖红，苔白腻或微黄腻，脉浮滑数或濡数。 辨证要点：发热恶寒，汗出不畅，头身困重，胸闷脘痞。 治法：透邪达表，涤暑化湿 方药：卫分宣湿饮或新加香薷饮

卫分宣湿饮：暑湿郁表 香薷、青蒿：清解暑邪，宣化湿热 杏仁：宣通上焦气机 鲜荷叶、淡竹叶：清暑热生津 滑石、茯苓、通草、冬瓜皮：甘淡渗湿热于下，清热利湿 新加香薷饮：暑湿内蕴，兼寒邪束表 香薷：解表散寒，化湿和中 银花、连翘：辛凉清热涤暑 扁豆花、厚朴：清暑化湿和胃

（三）常见证型诊治 2.暑温挟湿 （2）暑湿困阻中焦 症状：壮热烦渴，汗多溺短，脘痞身重，脉洪大。 辨证要点：阳明四大兼脘痞身重 2.暑温挟湿 （2）暑湿困阻中焦 症状：壮热烦渴，汗多溺短，脘痞身重，脉洪大。 辨证要点：阳明四大兼脘痞身重 治法：清阳明热，化太阴湿 方药：白虎加苍术汤

（三）常见证型诊治 2.暑温挟湿 （3）暑湿弥漫三焦 2.暑温挟湿 （3）暑湿弥漫三焦 症状：身热面赤，耳聋，头眩晕，咳痰带血，胸闷脘痞，不甚渴饮，恶心呕吐，大便溏臭，小便短赤，舌红赤苔黄腻，脉滑数。 辨证要点：身热，耳聋眩晕，咳痰带血，胸闷脘痞，呕恶，便溏尿赤 治法：清热利湿、宣通三焦 方药：三石汤 杏仁——宣开上焦肺气， 石膏、竹茹——清泄中焦邪热， 滑石、寒水石、通草——清利下焦湿热 银花、金汁——涤暑解毒

（三）常见证型诊治 3.营血分证治 （1）暑入心营 症状：灼热烦躁，夜寐不安，时有谵语，舌蹇肢厥，舌红绛，脉细数。 或突然昏倒，不知人事，身热肢厥，气粗，牙关微紧，舌绛，脉数。（暑厥） 辨证要点：营分证＋热闭心包 治法：清营泄热，清心开窍 方药：清宫汤送服安宫牛黄丸、紫雪丹等

（三）常见证型诊治 3.营血分证治 （2）气营两燔 3.营血分证治 （2）气营两燔 症状：壮热，头痛如劈，口渴饮冷，心烦躁扰，甚或谵语、神昏，或有斑疹隐隐，舌绛，苔黄燥，脉弦数或洪大有力。 辨证要点：气分证+营分证 治法：清气凉营，解毒救阴 方药：加减玉女煎

（三）常见证型诊治 3.营血分证治 （3）暑热动风（暑风、暑痫） 3.营血分证治 （3）暑热动风（暑风、暑痫） 症状：灼热，四肢抽搐，甚或角弓反张，牙关紧闭，神迷不清，或喉有痰壅，脉弦数或弦滑。 辨证要点：身灼热，四肢抽搐。 治法：清泄暑热，息风定痉 方药：羚角钩藤汤

（三）常见证型诊治 3.营血分证治 （4）暑入血分 3.营血分证治 （4）暑入血分 症状：灼热躁扰，斑疹密布，色紫黑，神昏谵语，吐血、衄血、便血，或四肢抽搐，角弓反张，喉中痰声漉漉，舌绛苔焦。 辨证要点：斑疹，出血，舌绛等血热及动血表现。 治法：凉血解毒，清心开窍 方药：神犀丹合安宫牛黄丸

（三）常见证型诊治 3.营血分证治 （5）暑伤肺络（暑瘵） 症状：身灼热，烦渴，头目不清，骤然咯血、衄血，咳嗽气粗，舌红苔黄，脉细数。 3.营血分证治 （5）暑伤肺络（暑瘵） 症状：身灼热，烦渴，头目不清，骤然咯血、衄血，咳嗽气粗，舌红苔黄，脉细数。 辨证要点：灼热，烦渴，骤然咯血。 治法：凉血解毒、清络宣肺。 方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤

（三）常见证型诊治 4.后期证治 （1）暑伤心肾 症状：心热烦躁，消渴不已，麻痹，舌红绛，苔薄而干，脉细数。 辨证要点：心烦，消渴，舌红，脉细数。 治法：清心火，滋肾水 方药：连梅汤 黄连——苦寒清心火 乌梅——配合黄连酸苦泄热 配合生地、麦冬酸甘化阴 生地、麦冬、阿胶——甘寒养阴

（三）常见证型诊治 4.后期证治 （2）暑湿伤气 症状：身热自汗，心烦口渴，胸闷气短，四肢困倦，神疲乏力，小便短赤，大便溏薄，舌苔腻，脉大无力或濡滑带数。 辨证要点：四肢困倦，脉虚，胸腹满闷，苔腻 治法：清暑化湿，培元和中 方药：东垣清暑益气汤

（三）常见证型诊治 4.后期证治 （3）暑湿未净，蒙扰清阳 症状：暑湿悉减，低热未除，口渴不甚，头目不清，昏眩微胀，舌淡红，苔薄白。 4.后期证治 （3）暑湿未净，蒙扰清阳 症状：暑湿悉减，低热未除，口渴不甚，头目不清，昏眩微胀，舌淡红，苔薄白。 辨证要点：低热，口渴不甚，头微胀，苔薄腻，脉濡 治法：清化暑湿余邪 方药：清络饮 西瓜翠衣：清解暑热，生津解渴，导热随小便而去； 鲜银花、丝瓜皮：清解暑热； 扁豆花、鲜荷叶边：清暑化湿； 竹叶心：清心利水

（三）常见证型诊治 4.后期证治 （4）暑热未净，痰瘀滞络 4.后期证治 （4）暑热未净，痰瘀滞络 症状：或有低热，心悸烦躁，手足颤动，神情呆纯，默默不语，甚或痴呆，失语，失明，耳聋，或手足拘挛，强直，或抽搐、瘫痪。 辨证要点：见于后期，易发生于神昏、痉厥持续较久者。 治法：清解余邪，化痰祛瘀 方药：三甲散加减。 地鳖虫、炒鳖甲、炮山甲、僵蚕：通络化痰 柴胡：配合鳖甲入阴以透邪 桃仁：活血破瘀

附：(一)冒暑 ——暑月感冒

症状：发热恶寒，头痛无汗，身形拘急，脘痞心烦，舌苔薄腻。 1.暑湿内蕴，寒邪束表 症状：发热恶寒，头痛无汗，身形拘急，脘痞心烦，舌苔薄腻。 辨证要点：表寒证＋暑湿内蕴 治法：疏表散寒，涤暑化湿 方药：新加香薷饮

2.暑热挟湿，郁阻肺卫 症状：头晕，寒热汗出，咳嗽，苔薄腻。 辨证要点：以肺气失宣为主要特点，病位在肺卫。 治法：涤暑清热，化湿宣肺。 方药：雷氏清凉涤暑法 青蒿、扁豆、连翘、西瓜翠衣——清涤暑热，透 邪外达； 滑石、甘草、茯苓、通草——泄热利湿 （咳甚可加杏仁、瓜蒌皮、枇杷叶等）

(二)暑秽 症状：突然头痛胀，胸脘痞闷，烦躁呕恶，肤热有汗，甚则神昏耳聋。 病机：暑湿秽浊交阻，气机困遏，蒙蔽清窍 治法：芳香辟秽，化湿涤浊 方药：藿香正气散

病案举例 万××，男，12岁，学生。于1973年8月22日就诊。急诊号：1537。 病史：据患者家属介绍，患儿发热二天，微恶寒，发热，头痛，饮食减少，呕吐一次，为胃内容物。家长自取“感冒药”服，未能取效，热势反剧，逐渐出现昏睡，神志不清，并发生抽搐，急送医院。 症状：患者呈昏迷状态，时有抽搐，口噤，项强直，面色不华，呼吸急促，苔黄腻，舌红绛，脉细弦数。 检查：体温40.3℃，脉搏118/分，白细胞计数：总数12000/mm3, 中性78%，淋巴22%。瞳孔轻度扩大，对光反射迟钝。

思考： 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治法。 4、选择处方。 思考： 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治法。 4、选择处方。

参考答案 1、病名：暑温 2、病因：暑热病邪 3、病机：暑热犯于心营，神机失运，肝风欲动 4、治法：清心凉营泄热，开窍息风 5、选方：清营汤加至宝丹