消化系统疾病 急性重症胰腺炎 （Acute Pancreatitis） 黄夺夏

病历摘要 叶月英，女，58岁，住院号197463，上腹部疼痛伴呕吐4小时就诊。患者4小时前饮200g米酒后感上腹部胀痛，持续性，不放射，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，并伴胸闷气急，自觉进食以后腹痛加重，院外静滴“654-2”后症状加重，遂转我院。4小时来未解小便。1年前患者曾行B超检查诊断“胆囊结石”。有高血压病史1年，未治疗。近期无咳嗽、心慌。既往无肝炎、糖尿病史，无药物过敏史。

病史分析 本例的病史特点为： (1)既往有“胆囊炎、胆囊结石”病史。 (2)腹痛的诱发因素是酗酒，起病急，病情发展快。 (3)腹痛为患者的主要表现和首发症状；其特点是中上腹持续性钝痛并渐加重。 (4)疼痛的伴随症状：恶心呕吐胃内容物，但无明显的腹泻、停止排气排便等。 (5)静滴“654-2”后症状未缓解反而加重，并出现呼吸困难、尿量减少。

病史分析 根据上述病史特点，得出初步印象：该病人腹痛可能由于：急性胰腺炎、胆囊结石胆囊炎急性发作。 同时需要排除急性心肌梗死，溃疡病穿孔，肠梗阻等疾病。

病史分析 本例以腹痛来就诊，在腹痛的病史采集中，应注意腹痛的诱发因素及伴随症状，胆囊炎或胆结石发作前常有进油腻食物史，而急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史。对于腹痛发生后其他症状的应仔细询问，如腹痛伴休克、呼吸困难、尿量减少等全身情况，对诊断疾病的严重程度有重要意义。通过对腹痛的诱因及伴随症状的重视及对腹痛的特征的了解，可初步考虑急性胰腺炎的可能。

病史分析 当初步考虑急性胰腺炎的可能时，对于病情轻重的判断及病情是否发展从症状上要注意以下几点： 轻型急性胰腺炎主要表现为急性上腹痛、恶心、呕吐，无严重表现和并发症出现。 重症急性胰腺炎可引起多器官功能损伤甚至多器官功能衰竭，患者可出现休克、心力衰竭、心律失常、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、上消化道出血、胰性脑病。本例患者腹痛后出现了呼吸困难及尿量减少等表现时，要考虑病情较重。

病史分析 从腹痛症状来看具体鉴别点如下： 溃疡病穿孔的腹痛多为饱餐后突发的中上腹剧烈刀割样、烧灼样疼痛； 胆结石或泌尿系统结石常为阵发性绞痛； 胆道蛔虫症多为阵发性钻顶样疼痛； 急性肠梗阻为阵发性疼痛伴停止排便排气； 急性心肌梗死患者常有冠心病史，疼痛常局限于上腹部。

体格检查 T 35．0℃，P84次／分，R 25次／分，Bp175／89mmHg。

体格检查 全腹膨隆，上、中腹腹肌紧张，上、中腹显著压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音未扣出，肝浊音界正常；肠鸣音消失。 脊柱四肢无畸形，神经反射正常。

体检分析 此病例体格检查的特点为： T 35．0℃，P84次／分，R 25次／分。两下肺可闻及少许湿罗音。上、中腹腹肌紧张，上、中腹显著压痛和反跳痛。无肝掌、蜘蛛痣，腹水征（一)；肝脾未触及肿大。肠鸣音消失。

体检分析 此病例腹部主要体征：上、中腹腹肌紧张，上、中腹显著压痛和反跳痛，急性胰腺炎时有此体征。要高度警惕患者为重症急性胰腺炎。 轻型急性胰腺炎常常是体征较轻，多数上腹有压痛，常与主诉腹痛的程度不相符； 重症急性胰腺炎患者会出现急性腹膜炎体征，此病例出现急性腹膜炎体征（上、中腹腹肌紧张，上、中腹显著压痛和反跳痛) ，同时出现体温不升（ T 35．0℃ ），呼吸加快(R25次／分)，两下肺湿罗 。肠鸣音消失。

体检分析 在腹痛体征上可进一步与下列疾病鉴别： 急性胆囊炎有右上腹压痛且Murphy征阳性，胆囊区叩击痛阳性； 溃疡病穿孔除了有急性腹膜炎体征外，肝浊音界往往消失； 肠梗阻则会出现肠型、肠鸣音亢进及气过水声的特点等。 所以通过体检后将腹痛的病因作了进一步筛选，从而重点考虑重症急性胰腺炎。 　　　　　　　　

实验室检查： 血常规:WBC 16.1X109／L,N 0.877,L y0.13；HGB134g／L;PLT147X109／L。 尿常规：(-)。 大便常规： (-) 。 血清淀粉酶：2121U／L。 尿淀粉酶：3244 U／L 。

血清谷丙转氨酶AST:54U／L，血清谷草转氨酶AST:30U／L，r-谷氨酰转肽酶r-GT:68U／L，总胆红素22 血清谷丙转氨酶AST:54U／L，血清谷草转氨酶AST:30U／L，r-谷氨酰转肽酶r-GT:68U／L，总胆红素22.4umol／L，直接胆红素2.8umol／L，总胆固醇6.7mmol／L，总蛋白56g／L，白蛋白31g／L，血糖11.94mmol／L，尿素氮BUN:5.2mmol／L，肌酐Cr:17umol／L，血钾3.8mmol／L，血钠137mmol／L，血钙1.16mmol／L。

辅助检查 心电图：窦性心动过速；部分导联ST改变。 血气分析：P02 40mmHg，PC02 44mmHg。 PH7.36 ，Sao272﹪ 。 CRP124.6ug 胸片：两肺纹理增多，两侧肋膈角变钝，心影未见明显异常。提示：两侧少量胸腔积液。 腹部平片：肠腔少量积气以左上腹为主，气液平不明显，两膈下未见游离气体。

辅助检查 腹部B超：胆囊炎、胆结石，胰腺体积增大，内部回声不均匀，胰腺边缘不规则，少量腹水。 上腹CT(平扫+增强)：胰腺体积增大，胰腺密度不均匀，可见多个囊样坏死灶，增强扫描见坏死区不强化，胰周脂肪界面模糊不清，双肾筋膜增厚，肾前间隙见液体渗出，双侧胸腔积液，双下肺压迫性不张。胆囊炎、胆结石。

辅助检查分析 患者辅助检查方面的异常主要为: 血白细胞明显升高，中性为主。 血和尿淀粉酶升高; CRP明显升高。 B超和CT提示急性胰腺炎和胆囊炎胆囊结石。 结合患者的疼痛特点和体征中压痛部位，可以诊断为急性胰腺炎。

辅助检查分析 根据患者临床上出现腹膜刺激征及辅助检查方面： 血白细胞>16.0X109／l； GLU>11.1mmol／l； P02<60mmHg； CRP124.6ug ； 胸片提示：两侧少量胸腔积液；

辅助检查分析 腹部B超提示胰腺体积增大，内部回声不均匀，胰腺边缘不规则，少量腹水,胆囊炎、胆结石。 CT提示胰腺体积增大，胰腺密度不均匀，可见多个囊样坏死灶，增强扫描见坏死区不强化，胰周脂肪界面模糊不清，双肾筋膜增厚，肾前间隙见液体渗出，双侧胸腔积液，双下肺压迫性不张。胆囊炎、胆结石。 诊断考虑为重症急性胰腺炎，胆囊炎胆囊结石。

辅助检查分析 辅助检查方面对重症急性胰腺炎的诊断有一定帮助的检查，但至今缺乏较敏感的指标。有些指标如C—反应蛋白(CRP) >150mg／L，正铁血红蛋白阳性均可早期提示重症急性胰腺炎。

辅助检查分析 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者可确诊重症急性胰腺炎： 局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；一项及以上的器官衰竭； Ranson评分≥3；APACHE-2计分≥8分者；BISAP评分≥3； CT分级为D、E或CT表现(0-4)+坏死范围计分(0-6) ≥3分。

辅助检查分析 重症急性胰腺炎脏器衰竭是指：①心律失常和心衰：收缩压<90mmHg；②呼吸衰竭：P02小于60mmHg；③肾功能衰竭：血Cr≥177umol／L(2mg／d1),死亡率达80％ ；④消化道出血（急性胃黏膜病变）:出血量>1000ml/24h; ⑤败血症及真菌感染; ⑥DIC; ⑦胰型脑病. 该患者P02小于60mmHg考虑ARDS。

Ranson评分标准 入院时 入院后48小时 年龄>55岁 血细胞压积下降>10％ 入院时 入院后48小时 年龄>55岁 血细胞压积下降>10％ 白细胞>1600/mm3 BUN上升>1.8mmol ／L 血糖>11.1mmol／L 碱剩余>4mmol／L LDH >350U／L 血钙小于2mmol／L AST>250U／L P02小于60mmHg 液体分隔>6L 每项1分， Ranson评分≥3分考虑重症胰腺炎。 该患者Ranson评分5分。

该患者APACHE-2计分14分

BISAP评分 B:BUN>25mg/dl I:受损的精神状态：glasgow昏迷评分<15分 S：SIRS（至少具备以下两项） 1）T<36或>38℃ 2）RR>20次/分或PaCO2<32mmHg 3）P>90次/分 4）WBC<4000或>12000个/mm3，或幼稚中性粒细胞>10﹪

BISAP评分 A：年龄>60岁 P：胸腔积液 上述5项，每一项记1分，BISAP评分范围为0-5分，住院24小时内BISAP评分≥3提示疾病进展严重，急性胰腺炎患者死亡率随着BISAP分数升高而增加。 （GCS评分）语言反应、运动反应、睁眼反射，三项正常为15分。 该患者BISAP评分3分。

BalthazarCT诊断标准 CT评分 本分级系统包括胰腺的CT表现和CT中胰腺坏死范围大小两部分组成. 胰腺的CT表现: (1)正常,为A级,计0分; (2)局灶或弥漫性胰腺肿大,为B级,计1分 (3)胰腺异常并有胰周轻度炎性改变,为C级,计2分 (4)单一部位的液体积聚(常为肾前间隙),为D级,计3分 (5)胰周液体积聚及胰周炎性病灶内积气大于等于2处,为E级,计4分.

炎性坏死范围计分: 增强扫描胰腺显像普遍增强，仍考虑间质性胰腺炎，如增强的影像呈斑块状或成片或完全不增强，则考虑为坏死性胰腺炎 (1)坏死范围无,计0分; (2)坏死范围<33%,计2分; (3)33%<坏死范围<50%,计4分； (4)坏死范围>50%,计6分。 总分=CT表现(0-4)+坏死范围计分(0-6) ≥3分考虑重症胰腺炎,分值越高,预后越差。 该患者BalthazarCT评分3分+2分=5分。

辅助检查分析 X线腹部平片排除了肠梗阻及溃疡病穿孔的诊断。 心电图也可以排除心肌梗死。

诊断 重症急性胰腺炎 胆囊炎、胆囊结石 高血压病

诊断依据 (1)患者58岁，发作前有酗酒史。 (2)典型的腹痛病史：饮酒后出现中上腹持续性钝痛并渐加重，伴恶心呕吐，静滴“654-2”后症状未缓解反而加重，并出现呼吸困难、尿量减少。有高血压病史1年，未治疗。 (3)体检 T 35．0℃，R 25次／分，Bp175／89mmHg ，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿罗音，全腹平，上、中腹肌紧张，上、中腹显著压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肠鸣音消失。

诊断依据 (4)化验示WBC升高，中性为主，血和尿淀粉酶升高。CRP124.6ug。 Ranson评分≥3；APACHE-2计分≥8分；BISAP评分≥3；CT评分≥3分。 (5)腹部B超示急性胰腺炎，胆囊炎胆囊结石。 (6)上腹CT(平扫+增强)： CT提示胰腺体积增大，胰腺密度不均匀，可见多个囊样坏死灶，增强扫描见坏死区不强化，胰周脂肪界面模糊不清，双肾筋膜增厚，肾前间隙见液体渗出，双侧胸腔积液，双下肺压迫性不张。胆囊炎、胆结石。

鉴别诊断 消化性溃疡急性穿孔，一般有溃疡病史，起病突然，腹痛加剧，腹部有压痛，反跳痛、且有腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线腹部透视或平片可见膈下游离气体。本病例无论从病史、体检还是辅助检查均不支持消化性溃疡急性穿孔，可排除。

鉴别诊断 胆石症和急性胆囊炎，常有绞痛发作史，疼痛常在右上腹，放射至右肩部，Murrphy征阳性，血和尿淀粉酶轻度升高，本病例虽然过去就有胆囊炎胆结石病史，本次又出现腹痛，但以中上腹为主，腰背疼痛，·病痛与体位有关，血尿淀粉酶升高，结合B超及CT下胰腺形态改变，诊断为急性胰腺炎，胆囊炎胆结石是急性胰腺炎的病因，即为胆源性胰腺炎，饮酒为诱发因素。

鉴别诊断 急性肠梗阻常有阵发性腹痛，多位于脐周，伴腹胀，呕吐，停止排气排便，肠鸣音亢进，可见肠型，腹部X线可见气液平，本患者无上述表现，故可排除。

鉴别诊断 心肌梗死，有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。但心电图有心肌梗死表现，心肌酶谱异常，血、尿淀粉酶正常。故本患者也可排除。

鉴别诊断 肠系膜血管栓塞，多见于老年人，高血脂或心脏病患者；起病急骤，有剧烈腹痛，腹胀、发热、便血、血性腹水、休克和腹膜刺激征，血清淀粉酶可轻度升高。本例患者为为饮酒后出现中上腹持续性钝痛并渐加重，血、尿淀粉酶明显升高，B超和CT均提示急性胰腺炎。故本病也可排除。

治疗 治疗原则 积极抢救治疗，主要包括去除病因及诱因，密切监护，改善症状，减少胰液分泌，防止胰腺连续发生自我消化，防止感染，维持水电平衡等治疗。 。

治疗 治疗方案 观察T、P、R、Bp及尿量；每日2次腹部体检，注意腹部体征的变化；每日1-2次监测血常规，血和尿淀粉酶，电解质，肝肾功能，血糖测定，血气分析；中心静脉压测定；若病情加重可复查腹部X线平片、B超及CT。

复查增强CT的时机 1.临床诊断SAP,72h保守治疗病情改善不明显者 2.治疗后临床改善的患者，再次加重，提示有并发症发生者； 3 .初次CT 示A~C级胰腺炎，怀疑有并发症发生时。 4 .初次CT示D~E级胰腺炎，应在间隔7~10天时复查CT。

治疗 暂禁食及胃肠减压，卧床休息。 维持水、电解质及酸碱平衡，采用静脉补液，24小时补液总量约2500～6000ml,其中盐水约1000ml，补钾4g，根据中心静脉压维持有效血循环量，具体视患者尿量、电解质、血糖、胃管引流量的多少对补液作适当的调整。特别注意补充血浆、白蛋白、鲜血等。

治疗 静脉营养支持：其中葡萄糖每日250～400g，复方氨基酸每日500~750g，中长链脂肪乳每日75g，加上维生素等。 镇痛：盐酸哌替啶(杜冷丁)50mg，肌肉注射。 避免使用解痉止痛药及吗啡。

治疗 抑制或减少胰腺分泌：H2受体拮抗剂如法莫替丁20mg加入5％葡萄糖250ml中静脉滴注，每日2次；或质子泵抑制剂常用奥美拉唑40mg加人生理盐水100ml中静脉滴注，每日2次；生长抑素八肽奥曲肽0.1mg静脉注射后每小时0.5mg静脉持续泵入；或生长抑素十四肽施他宁0.25mg静脉注射后每小时0.25mg静脉持续泵入。维持3-5天后视病情继续应用或逐渐减量。

治疗 抑制炎症反应：①乌斯他丁：30-60万单位mg加入40ml盐水静脉注射，每日1-3次，2～3天后病情好转可逐渐减量。一般应用5天。②血必净：50-100ml加入250ml葡萄糖水中，每日1-3次静脉滴注。

治疗 抗菌药物，联合使用头孢三代(或四代)、喹诺酮类抗生素等： ①方案一：亚胺培南：每次0.5g，每日3次静脉滴注，联合使用左氧氟沙星每次200mg，每日2次静脉滴注。 方案二：头孢他啶2．0g，每日2次静脉滴注联合使用左氧氟沙星每次200mg，每日2次静脉滴注。 ②方案三：哌拉西林钠／他唑巴坦钠：每次4．5g，每日2～3次静脉滴注联合使用左氧氟沙星每次200mg，每日2次静脉滴注。

治疗 改善病变胰腺的微循环：①20％～25％的白蛋白50ml每日2次静脉滴注，用5—7日。可消除胰腺间质水肿。②丹参注射液10～20ml，加入5％250～500ml葡萄糖中，每日1次静脉滴注。③前列腺素E1制剂：10～20ug，加入5％250ml葡萄糖或生理盐水250ml中，每日1次静脉滴注

治疗分析 重症急性胰腺炎病情危重，病死率较高，患者大多死于多系统器官衰竭和严重感染，因此重症急性胰腺炎的治疗是采取“内外结合、综合治疗”的原则，因此积极的体液复苏、增加脏器的血流灌注；及时机械通气，肾功能的保护等使重症急性胰腺炎多器官功能障碍得到及时纠正，这些无疑是降低并发症及病死率的重要措施。

治疗分析 大量消耗和组织破坏而并发低血容量，除补充晶体溶液外，应输血浆、白蛋白，必要时输全血，同时纠正电解质紊乱及酸碱失衡。营养支持方面由于重症急性胰腺炎的患者处于高分解代谢状态，营养支持有助于患者度过危险期，可以进行全胃肠外营养（TPN），TPN治疗中每日供氮0．19～0．29g／kg、非蛋白质热量146～167kJ(35～40kcal），多数用葡萄糖和脂肪双能源供热，脂肪占1／3—1／4，高脂血症者，要减少或不用脂肪能源供热。TPN一般维持3天～1周，平均5日左右，个别可延长，视病情而定。

治疗分析 营养支持在SAP治疗中的作用： 完全胃肠外营养（TPN）支持的目的在于： （1）在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素，维持营养状态 （2）避免对胰腺外分泌的刺激 （3）预防或纠正营养不良，改善免疫功能

治疗分析 一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向EN过渡，适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生率 1、肠内营养剂的类型 自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、调节性制剂、特殊配方、纤维 2、给予途径 （1）经鼻胃管和鼻肠管 （2）经胃造瘘和空肠造瘘 目前强调尽早肠内营养

治疗分析 抑制胰酶活性药物主张早期、足量。 胰腺感染的致病菌主要是革兰氏阴性菌和厌氧菌等，抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主，脂溶性强，有效通过血胰屏障等。疗程一般为7～14天，特殊情况下可延长使用，同时要注意真菌感染的诊断。

治疗分析 由于微循环障碍在重症急性胰腺炎发病中起重要作用，故可使用丹参、前列腺素E制剂等改善胰腺微循环。 对腹胀明显者，使用生大黄浸液胃管注入或灌肠，可预防和治疗肠道衰竭，减少肠道菌群移位。强调尽早应用。 可适当选择应用抑制炎症反应药物。 对胆源型胰腺炎胆道梗阻者，可行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术(EST)来进行胆道减压、引流和去除结石梗阻。

治疗分析 对并发胰腺脓肿、肠麻痹、胆源性胰腺炎内科治疗无效者，可考虑外科手术治疗。 对重症胰腺炎胰腺坏死严重者可行腹腔灌洗或血液透析。 外科手术指征：出现致命并发症如弥漫性腹膜炎、肠坏死穿孔、呼吸或循环衰歇及大出血等；持续高热，考虑胰腺坏死组织有继发感染者；明确有胆道疾病，在内镜下治疗失败者。一般常用的手术方式有：灌洗引流术、坏死组织清除术、规则性胰腺切除术。

治疗分析 并发症的处理：急性呼吸窘迫综合征的处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性，肾功能衰竭主要是支持治疗，必要时透析。弥散性血管内凝血时可使用肝素。有液体积聚者，部分会发展为假性囊肿，对于假性囊肿应严密观察，部分会白行吸收，若假性囊肿直径>6cm，且有压迫现象，可行穿刺流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科手术的绝对指征。

总结 急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，同时伴有局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-2计分≥8分者；BISAP评分≥3；CT计分≥3分。 急性胰腺炎的常见病因是胆石症（包括胆管微结石)、酒精、高脂血症；其他病因包括壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物，逆行性胰胆管造影术(ERCP)后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性，高钙血症，腹部手术后，胰腺癌，血管炎，感染性(柯萨奇病毒等)，自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)等。

总结 重症急性胰腺炎的临床表现会出现(一般只表现一部分)①腹痛剧烈且持续，位于上腹或全腹；②腹水征(血性，淀粉酶升高），③弥散性血管内凝血；④邻近组织受累的表现：腹膜炎、肠麻痹、肠坏死、消化道出血、左胸膜炎及肺炎、Grey-Turner征、Cullen征；⑤远隔脏器受累的表现：心力衰竭、心律失常、急性呼吸窘迫综合症、急性肾功能衰竭、胰性脑病；⑥继发感染：胰腺脓肿、败血症；⑦猝死。

总结 重症急性胰腺炎的迟发并发症常有腹腔或腹膜后脓肿、假性囊肿等。

总结 以下实验室检查结果对诊断重症急性胰腺炎有帮助：①血钙下降，尤其低于2.0mmol／L；②正铁血红蛋白阳性；③血糖高于11.1mmo1／L；④血白细胞16.0X109／L；⑤血Cr≥177umol／L(2mg／d1)；⑥高淀粉酶活性腹水；⑦PO2<60mmHg；⑧ CRP>150mg／L。

总结 推荐增强CT扫描是诊断重症急性胰腺炎的标准影像学方法。

总结 重症急性胰腺炎的治疗应首先进行内科综合治疗，对于胆源性重症急性胰腺炎及时(发病后1—3天内)鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术(EST)；主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，经过72小时，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗或腹腔冲洗的指征。

谢谢！