消化系统疾病 急性重症胰腺炎 (Acute Pancreatitis) 黄夺夏.

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消化系统疾病 急性重症胰腺炎 (Acute Pancreatitis) 黄夺夏

病历摘要 叶月英,女,58岁,住院号197463,上腹部疼痛伴呕吐4小时就诊。患者4小时前饮200g米酒后感上腹部胀痛,持续性,不放射,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,并伴胸闷气急,自觉进食以后腹痛加重,院外静滴“654-2”后症状加重,遂转我院。4小时来未解小便。1年前患者曾行B超检查诊断“胆囊结石”。有高血压病史1年,未治疗。近期无咳嗽、心慌。既往无肝炎、糖尿病史,无药物过敏史。

病史分析 本例的病史特点为: (1)既往有“胆囊炎、胆囊结石”病史。 (2)腹痛的诱发因素是酗酒,起病急,病情发展快。 (3)腹痛为患者的主要表现和首发症状;其特点是中上腹持续性钝痛并渐加重。 (4)疼痛的伴随症状:恶心呕吐胃内容物,但无明显的腹泻、停止排气排便等。 (5)静滴“654-2”后症状未缓解反而加重,并出现呼吸困难、尿量减少。

病史分析 根据上述病史特点,得出初步印象:该病人腹痛可能由于:急性胰腺炎、胆囊结石胆囊炎急性发作。 同时需要排除急性心肌梗死,溃疡病穿孔,肠梗阻等疾病。

病史分析 本例以腹痛来就诊,在腹痛的病史采集中,应注意腹痛的诱发因素及伴随症状,胆囊炎或胆结石发作前常有进油腻食物史,而急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史。对于腹痛发生后其他症状的应仔细询问,如腹痛伴休克、呼吸困难、尿量减少等全身情况,对诊断疾病的严重程度有重要意义。通过对腹痛的诱因及伴随症状的重视及对腹痛的特征的了解,可初步考虑急性胰腺炎的可能。

病史分析 当初步考虑急性胰腺炎的可能时,对于病情轻重的判断及病情是否发展从症状上要注意以下几点: 轻型急性胰腺炎主要表现为急性上腹痛、恶心、呕吐,无严重表现和并发症出现。 重症急性胰腺炎可引起多器官功能损伤甚至多器官功能衰竭,患者可出现休克、心力衰竭、心律失常、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、上消化道出血、胰性脑病。本例患者腹痛后出现了呼吸困难及尿量减少等表现时,要考虑病情较重。

病史分析 从腹痛症状来看具体鉴别点如下: 溃疡病穿孔的腹痛多为饱餐后突发的中上腹剧烈刀割样、烧灼样疼痛; 胆结石或泌尿系统结石常为阵发性绞痛; 胆道蛔虫症多为阵发性钻顶样疼痛; 急性肠梗阻为阵发性疼痛伴停止排便排气; 急性心肌梗死患者常有冠心病史,疼痛常局限于上腹部。

体格检查 T 35.0℃,P84次/分,R 25次/分,Bp175/89mmHg。

体格检查 全腹膨隆,上、中腹腹肌紧张,上、中腹显著压痛和反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,移动性浊音未扣出,肝浊音界正常;肠鸣音消失。 脊柱四肢无畸形,神经反射正常。

体检分析 此病例体格检查的特点为: T 35.0℃,P84次/分,R 25次/分。两下肺可闻及少许湿罗音。上、中腹腹肌紧张,上、中腹显著压痛和反跳痛。无肝掌、蜘蛛痣,腹水征(一);肝脾未触及肿大。肠鸣音消失。

体检分析 此病例腹部主要体征:上、中腹腹肌紧张,上、中腹显著压痛和反跳痛,急性胰腺炎时有此体征。要高度警惕患者为重症急性胰腺炎。 轻型急性胰腺炎常常是体征较轻,多数上腹有压痛,常与主诉腹痛的程度不相符; 重症急性胰腺炎患者会出现急性腹膜炎体征,此病例出现急性腹膜炎体征(上、中腹腹肌紧张,上、中腹显著压痛和反跳痛) ,同时出现体温不升( T 35.0℃ ),呼吸加快(R25次/分),两下肺湿罗 。肠鸣音消失。

体检分析 在腹痛体征上可进一步与下列疾病鉴别: 急性胆囊炎有右上腹压痛且Murphy征阳性,胆囊区叩击痛阳性; 溃疡病穿孔除了有急性腹膜炎体征外,肝浊音界往往消失; 肠梗阻则会出现肠型、肠鸣音亢进及气过水声的特点等。 所以通过体检后将腹痛的病因作了进一步筛选,从而重点考虑重症急性胰腺炎。         

实验室检查: 血常规:WBC 16.1X109/L,N 0.877,L y0.13;HGB134g/L;PLT147X109/L。 尿常规:(-)。 大便常规: (-) 。 血清淀粉酶:2121U/L。 尿淀粉酶:3244 U/L 。

血清谷丙转氨酶AST:54U/L,血清谷草转氨酶AST:30U/L,r-谷氨酰转肽酶r-GT:68U/L,总胆红素22 血清谷丙转氨酶AST:54U/L,血清谷草转氨酶AST:30U/L,r-谷氨酰转肽酶r-GT:68U/L,总胆红素22.4umol/L,直接胆红素2.8umol/L,总胆固醇6.7mmol/L,总蛋白56g/L,白蛋白31g/L,血糖11.94mmol/L,尿素氮BUN:5.2mmol/L,肌酐Cr:17umol/L,血钾3.8mmol/L,血钠137mmol/L,血钙1.16mmol/L。

辅助检查 心电图:窦性心动过速;部分导联ST改变。 血气分析:P02 40mmHg,PC02 44mmHg。 PH7.36 ,Sao272﹪ 。 CRP124.6ug 胸片:两肺纹理增多,两侧肋膈角变钝,心影未见明显异常。提示:两侧少量胸腔积液。 腹部平片:肠腔少量积气以左上腹为主,气液平不明显,两膈下未见游离气体。

辅助检查 腹部B超:胆囊炎、胆结石,胰腺体积增大,内部回声不均匀,胰腺边缘不规则,少量腹水。 上腹CT(平扫+增强):胰腺体积增大,胰腺密度不均匀,可见多个囊样坏死灶,增强扫描见坏死区不强化,胰周脂肪界面模糊不清,双肾筋膜增厚,肾前间隙见液体渗出,双侧胸腔积液,双下肺压迫性不张。胆囊炎、胆结石。

辅助检查分析 患者辅助检查方面的异常主要为: 血白细胞明显升高,中性为主。 血和尿淀粉酶升高; CRP明显升高。 B超和CT提示急性胰腺炎和胆囊炎胆囊结石。 结合患者的疼痛特点和体征中压痛部位,可以诊断为急性胰腺炎。

辅助检查分析 根据患者临床上出现腹膜刺激征及辅助检查方面: 血白细胞>16.0X109/l; GLU>11.1mmol/l; P02<60mmHg; CRP124.6ug ; 胸片提示:两侧少量胸腔积液;

辅助检查分析 腹部B超提示胰腺体积增大,内部回声不均匀,胰腺边缘不规则,少量腹水,胆囊炎、胆结石。 CT提示胰腺体积增大,胰腺密度不均匀,可见多个囊样坏死灶,增强扫描见坏死区不强化,胰周脂肪界面模糊不清,双肾筋膜增厚,肾前间隙见液体渗出,双侧胸腔积液,双下肺压迫性不张。胆囊炎、胆结石。 诊断考虑为重症急性胰腺炎,胆囊炎胆囊结石。

辅助检查分析 辅助检查方面对重症急性胰腺炎的诊断有一定帮助的检查,但至今缺乏较敏感的指标。有些指标如C—反应蛋白(CRP) >150mg/L,正铁血红蛋白阳性均可早期提示重症急性胰腺炎。

辅助检查分析 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,且具下列之一者可确诊重症急性胰腺炎: 局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿);一项及以上的器官衰竭; Ranson评分≥3;APACHE-2计分≥8分者;BISAP评分≥3; CT分级为D、E或CT表现(0-4)+坏死范围计分(0-6) ≥3分。

辅助检查分析 重症急性胰腺炎脏器衰竭是指:①心律失常和心衰:收缩压<90mmHg;②呼吸衰竭:P02小于60mmHg;③肾功能衰竭:血Cr≥177umol/L(2mg/d1),死亡率达80% ;④消化道出血(急性胃黏膜病变):出血量>1000ml/24h; ⑤败血症及真菌感染; ⑥DIC; ⑦胰型脑病. 该患者P02小于60mmHg考虑ARDS。

Ranson评分标准 入院时 入院后48小时 年龄>55岁 血细胞压积下降>10% 入院时 入院后48小时 年龄>55岁 血细胞压积下降>10% 白细胞>1600/mm3 BUN上升>1.8mmol /L 血糖>11.1mmol/L 碱剩余>4mmol/L LDH >350U/L 血钙小于2mmol/L AST>250U/L P02小于60mmHg 液体分隔>6L 每项1分, Ranson评分≥3分考虑重症胰腺炎。 该患者Ranson评分5分。

该患者APACHE-2计分14分

BISAP评分 B:BUN>25mg/dl I:受损的精神状态:glasgow昏迷评分<15分 S:SIRS(至少具备以下两项) 1)T<36或>38℃ 2)RR>20次/分或PaCO2<32mmHg 3)P>90次/分 4)WBC<4000或>12000个/mm3,或幼稚中性粒细胞>10﹪

BISAP评分 A:年龄>60岁 P:胸腔积液 上述5项,每一项记1分,BISAP评分范围为0-5分,住院24小时内BISAP评分≥3提示疾病进展严重,急性胰腺炎患者死亡率随着BISAP分数升高而增加。 (GCS评分)语言反应、运动反应、睁眼反射,三项正常为15分。 该患者BISAP评分3分。

BalthazarCT诊断标准 CT评分 本分级系统包括胰腺的CT表现和CT中胰腺坏死范围大小两部分组成. 胰腺的CT表现: (1)正常,为A级,计0分; (2)局灶或弥漫性胰腺肿大,为B级,计1分 (3)胰腺异常并有胰周轻度炎性改变,为C级,计2分 (4)单一部位的液体积聚(常为肾前间隙),为D级,计3分 (5)胰周液体积聚及胰周炎性病灶内积气大于等于2处,为E级,计4分.

炎性坏死范围计分: 增强扫描胰腺显像普遍增强,仍考虑间质性胰腺炎,如增强的影像呈斑块状或成片或完全不增强,则考虑为坏死性胰腺炎 (1)坏死范围无,计0分; (2)坏死范围<33%,计2分; (3)33%<坏死范围<50%,计4分; (4)坏死范围>50%,计6分。 总分=CT表现(0-4)+坏死范围计分(0-6) ≥3分考虑重症胰腺炎,分值越高,预后越差。 该患者BalthazarCT评分3分+2分=5分。

辅助检查分析 X线腹部平片排除了肠梗阻及溃疡病穿孔的诊断。 心电图也可以排除心肌梗死。

诊断 重症急性胰腺炎 胆囊炎、胆囊结石 高血压病

诊断依据 (1)患者58岁,发作前有酗酒史。 (2)典型的腹痛病史:饮酒后出现中上腹持续性钝痛并渐加重,伴恶心呕吐,静滴“654-2”后症状未缓解反而加重,并出现呼吸困难、尿量减少。有高血压病史1年,未治疗。 (3)体检 T 35.0℃,R 25次/分,Bp175/89mmHg ,两肺呼吸音粗,两下肺可闻及少许湿罗音,全腹平,上、中腹肌紧张,上、中腹显著压痛和反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性。肠鸣音消失。

诊断依据 (4)化验示WBC升高,中性为主,血和尿淀粉酶升高。CRP124.6ug。 Ranson评分≥3;APACHE-2计分≥8分;BISAP评分≥3;CT评分≥3分。 (5)腹部B超示急性胰腺炎,胆囊炎胆囊结石。 (6)上腹CT(平扫+增强): CT提示胰腺体积增大,胰腺密度不均匀,可见多个囊样坏死灶,增强扫描见坏死区不强化,胰周脂肪界面模糊不清,双肾筋膜增厚,肾前间隙见液体渗出,双侧胸腔积液,双下肺压迫性不张。胆囊炎、胆结石。

鉴别诊断 消化性溃疡急性穿孔,一般有溃疡病史,起病突然,腹痛加剧,腹部有压痛,反跳痛、且有腹肌板样强直,肝浊音界消失,X线腹部透视或平片可见膈下游离气体。本病例无论从病史、体检还是辅助检查均不支持消化性溃疡急性穿孔,可排除。

鉴别诊断 胆石症和急性胆囊炎,常有绞痛发作史,疼痛常在右上腹,放射至右肩部,Murrphy征阳性,血和尿淀粉酶轻度升高,本病例虽然过去就有胆囊炎胆结石病史,本次又出现腹痛,但以中上腹为主,腰背疼痛,·病痛与体位有关,血尿淀粉酶升高,结合B超及CT下胰腺形态改变,诊断为急性胰腺炎,胆囊炎胆结石是急性胰腺炎的病因,即为胆源性胰腺炎,饮酒为诱发因素。

鉴别诊断 急性肠梗阻常有阵发性腹痛,多位于脐周,伴腹胀,呕吐,停止排气排便,肠鸣音亢进,可见肠型,腹部X线可见气液平,本患者无上述表现,故可排除。

鉴别诊断 心肌梗死,有冠心病史,突然发病,有时疼痛限于上腹部。但心电图有心肌梗死表现,心肌酶谱异常,血、尿淀粉酶正常。故本患者也可排除。

鉴别诊断 肠系膜血管栓塞,多见于老年人,高血脂或心脏病患者;起病急骤,有剧烈腹痛,腹胀、发热、便血、血性腹水、休克和腹膜刺激征,血清淀粉酶可轻度升高。本例患者为为饮酒后出现中上腹持续性钝痛并渐加重,血、尿淀粉酶明显升高,B超和CT均提示急性胰腺炎。故本病也可排除。

治疗 治疗原则 积极抢救治疗,主要包括去除病因及诱因,密切监护,改善症状,减少胰液分泌,防止胰腺连续发生自我消化,防止感染,维持水电平衡等治疗。 。

治疗 治疗方案 观察T、P、R、Bp及尿量;每日2次腹部体检,注意腹部体征的变化;每日1-2次监测血常规,血和尿淀粉酶,电解质,肝肾功能,血糖测定,血气分析;中心静脉压测定;若病情加重可复查腹部X线平片、B超及CT。

复查增强CT的时机 1.临床诊断SAP,72h保守治疗病情改善不明显者 2.治疗后临床改善的患者,再次加重,提示有并发症发生者; 3 .初次CT 示A~C级胰腺炎,怀疑有并发症发生时。 4 .初次CT示D~E级胰腺炎,应在间隔7~10天时复查CT。

治疗 暂禁食及胃肠减压,卧床休息。 维持水、电解质及酸碱平衡,采用静脉补液,24小时补液总量约2500~6000ml,其中盐水约1000ml,补钾4g,根据中心静脉压维持有效血循环量,具体视患者尿量、电解质、血糖、胃管引流量的多少对补液作适当的调整。特别注意补充血浆、白蛋白、鲜血等。

治疗 静脉营养支持:其中葡萄糖每日250~400g,复方氨基酸每日500~750g,中长链脂肪乳每日75g,加上维生素等。 镇痛:盐酸哌替啶(杜冷丁)50mg,肌肉注射。 避免使用解痉止痛药及吗啡。

治疗 抑制或减少胰腺分泌:H2受体拮抗剂如法莫替丁20mg加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注,每日2次;或质子泵抑制剂常用奥美拉唑40mg加人生理盐水100ml中静脉滴注,每日2次;生长抑素八肽奥曲肽0.1mg静脉注射后每小时0.5mg静脉持续泵入;或生长抑素十四肽施他宁0.25mg静脉注射后每小时0.25mg静脉持续泵入。维持3-5天后视病情继续应用或逐渐减量。

治疗 抑制炎症反应:①乌斯他丁:30-60万单位mg加入40ml盐水静脉注射,每日1-3次,2~3天后病情好转可逐渐减量。一般应用5天。②血必净:50-100ml加入250ml葡萄糖水中,每日1-3次静脉滴注。

治疗 抗菌药物,联合使用头孢三代(或四代)、喹诺酮类抗生素等: ①方案一:亚胺培南:每次0.5g,每日3次静脉滴注,联合使用左氧氟沙星每次200mg,每日2次静脉滴注。 方案二:头孢他啶2.0g,每日2次静脉滴注联合使用左氧氟沙星每次200mg,每日2次静脉滴注。 ②方案三:哌拉西林钠/他唑巴坦钠:每次4.5g,每日2~3次静脉滴注联合使用左氧氟沙星每次200mg,每日2次静脉滴注。

治疗 改善病变胰腺的微循环:①20%~25%的白蛋白50ml每日2次静脉滴注,用5—7日。可消除胰腺间质水肿。②丹参注射液10~20ml,加入5%250~500ml葡萄糖中,每日1次静脉滴注。③前列腺素E1制剂:10~20ug,加入5%250ml葡萄糖或生理盐水250ml中,每日1次静脉滴注

治疗分析 重症急性胰腺炎病情危重,病死率较高,患者大多死于多系统器官衰竭和严重感染,因此重症急性胰腺炎的治疗是采取“内外结合、综合治疗”的原则,因此积极的体液复苏、增加脏器的血流灌注;及时机械通气,肾功能的保护等使重症急性胰腺炎多器官功能障碍得到及时纠正,这些无疑是降低并发症及病死率的重要措施。

治疗分析 大量消耗和组织破坏而并发低血容量,除补充晶体溶液外,应输血浆、白蛋白,必要时输全血,同时纠正电解质紊乱及酸碱失衡。营养支持方面由于重症急性胰腺炎的患者处于高分解代谢状态,营养支持有助于患者度过危险期,可以进行全胃肠外营养(TPN),TPN治疗中每日供氮0.19~0.29g/kg、非蛋白质热量146~167kJ(35~40kcal),多数用葡萄糖和脂肪双能源供热,脂肪占1/3—1/4,高脂血症者,要减少或不用脂肪能源供热。TPN一般维持3天~1周,平均5日左右,个别可延长,视病情而定。

治疗分析 营养支持在SAP治疗中的作用: 完全胃肠外营养(TPN)支持的目的在于: (1)在胃肠道功能障碍的情况下,提供代谢所需的营养素,维持营养状态 (2)避免对胰腺外分泌的刺激 (3)预防或纠正营养不良,改善免疫功能

治疗分析 一旦胰腺炎症高峰过去,趋向稳定,淀粉酶降至正常范围,肠麻痹解除,即应由TNP向EN过渡,适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能,减少胃肠道内细菌移位,降低肠源性感染的发生率 1、肠内营养剂的类型 自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、调节性制剂、特殊配方、纤维 2、给予途径 (1)经鼻胃管和鼻肠管 (2)经胃造瘘和空肠造瘘 目前强调尽早肠内营养

治疗分析 抑制胰酶活性药物主张早期、足量。 胰腺感染的致病菌主要是革兰氏阴性菌和厌氧菌等,抗生素的应用应遵循:抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主,脂溶性强,有效通过血胰屏障等。疗程一般为7~14天,特殊情况下可延长使用,同时要注意真菌感染的诊断。

治疗分析 由于微循环障碍在重症急性胰腺炎发病中起重要作用,故可使用丹参、前列腺素E制剂等改善胰腺微循环。 对腹胀明显者,使用生大黄浸液胃管注入或灌肠,可预防和治疗肠道衰竭,减少肠道菌群移位。强调尽早应用。 可适当选择应用抑制炎症反应药物。 对胆源型胰腺炎胆道梗阻者,可行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术(EST)来进行胆道减压、引流和去除结石梗阻。

治疗分析 对并发胰腺脓肿、肠麻痹、胆源性胰腺炎内科治疗无效者,可考虑外科手术治疗。 对重症胰腺炎胰腺坏死严重者可行腹腔灌洗或血液透析。 外科手术指征:出现致命并发症如弥漫性腹膜炎、肠坏死穿孔、呼吸或循环衰歇及大出血等;持续高热,考虑胰腺坏死组织有继发感染者;明确有胆道疾病,在内镜下治疗失败者。一般常用的手术方式有:灌洗引流术、坏死组织清除术、规则性胰腺切除术。

治疗分析 并发症的处理:急性呼吸窘迫综合征的处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用,必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性,肾功能衰竭主要是支持治疗,必要时透析。弥散性血管内凝血时可使用肝素。有液体积聚者,部分会发展为假性囊肿,对于假性囊肿应严密观察,部分会白行吸收,若假性囊肿直径>6cm,且有压迫现象,可行穿刺流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科手术的绝对指征。

总结 急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,同时伴有局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分≥3;APACHE-2计分≥8分者;BISAP评分≥3;CT计分≥3分。 急性胰腺炎的常见病因是胆石症(包括胆管微结石)、酒精、高脂血症;其他病因包括壶腹乳头括约肌功能不良,药物和毒物,逆行性胰胆管造影术(ERCP)后,十二指肠乳头旁憩室,外伤性,高钙血症,腹部手术后,胰腺癌,血管炎,感染性(柯萨奇病毒等),自身免疫性(系统性红斑狼疮,干燥综合征)等。

总结 重症急性胰腺炎的临床表现会出现(一般只表现一部分)①腹痛剧烈且持续,位于上腹或全腹;②腹水征(血性,淀粉酶升高),③弥散性血管内凝血;④邻近组织受累的表现:腹膜炎、肠麻痹、肠坏死、消化道出血、左胸膜炎及肺炎、Grey-Turner征、Cullen征;⑤远隔脏器受累的表现:心力衰竭、心律失常、急性呼吸窘迫综合症、急性肾功能衰竭、胰性脑病;⑥继发感染:胰腺脓肿、败血症;⑦猝死。

总结 重症急性胰腺炎的迟发并发症常有腹腔或腹膜后脓肿、假性囊肿等。

总结 以下实验室检查结果对诊断重症急性胰腺炎有帮助:①血钙下降,尤其低于2.0mmol/L;②正铁血红蛋白阳性;③血糖高于11.1mmo1/L;④血白细胞16.0X109/L;⑤血Cr≥177umol/L(2mg/d1);⑥高淀粉酶活性腹水;⑦PO2<60mmHg;⑧ CRP>150mg/L。

总结 推荐增强CT扫描是诊断重症急性胰腺炎的标准影像学方法。

总结 重症急性胰腺炎的治疗应首先进行内科综合治疗,对于胆源性重症急性胰腺炎及时(发病后1—3天内)鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术(EST);主张在重症监护和强化保守治疗的基础上,经过72小时,患者的病情仍未稳定或进一步恶化,是进行手术治疗或腹腔冲洗的指征。

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