首都医科大学附属 北京儿童医院内科 吴明昌 教授 主任医师 新生儿黄疸病例讨论 首都医科大学附属 北京儿童医院内科 吴明昌 教授 主任医师

例1 早期黄疸 查体：除黄疸外无其他阳性体征。 思考：1. 诊断及鉴别诊断 2. 需作哪些实验室检查 3. 怎样治疗 4. 何时转院 例1 早期黄疸 第1胎足月儿，顺产无窒息，体重3200g，生后母乳喂养。第2d出现黄疸，第3d加重，测皮肤胆红素14mg/dl。患儿精神好吸吮有力，大便黄，尿不黄。 查体：除黄疸外无其他阳性体征。 思考：1. 诊断及鉴别诊断 2. 需作哪些实验室检查 3. 怎样治疗 4. 何时转院

皮肤胆红素与血清胆红素 皮肤胆红素：皮肤外测定 转换为血清胆红素

1. 诊断及鉴别诊断 生理性黄疸 生后 2～3d 出现 4～5d 达高峰 总胆红素峰值 12.9mg/dl (221μmol/L)

排除生理性黄疸的标准 引自 Avery GB（ED）: Neonatology, 2nd. 1981, p486，Taeusch HW 排除生理性黄疸的标准 引自 Avery GB（ED）: Neonatology, 2nd. 1981, p486，Taeusch HW. Ballard RA. （ED）: Avery’s Dis of the Newborn 7thed, 1999, p1004 1.生后24h内出现的黄疸……（肉眼）1d > 5 mg/dl 2.总胆每日上升>5mg/dl(85μmol/L)….2d >10 mg/dl 3.峰值:足月儿>12.9 mg/dl(221μmol/L).. >13 mg/dl 早产儿>15 mg/dl （257μmol/L） 4.直胆：>1.5 ～2mg/dl（26～34μmol/L） 5.黄疸持续：足月儿 1周以上 早产儿 2周以上 标准质疑？ 本例特点：总胆14mg/dl

影响生理性黄疸峰值的因素 协和 876例：平均 11.9±3.14 mg/dl （北京） 95％百分位 17.7 mg/dl 种族：亚洲 印第安 非洲 墨西哥 高加索比欧美高 RBC分解→ 血红素→ 胆绿素→ 胆红素 CO→肺,Hb 1mol CO=1mol 胆绿素 测定COHb量可证实胆红素产量增高 美/港/日/以：95％百分位 17.77 mg/dl 协和 876例：平均 11.9±3.14 mg/dl （北京） 95％百分位 17.7 mg/dl >12.9 mg/dl 占 34.4％ ↙

地区：高原 > 平原，Hb↑ RBC破坏多 遗传：意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关 喂养：>12mg/dl：母乳 13％ 人工 4％ >15mg/dl：母乳 2％ 人工 0.3％ 母乳喂养儿<7d 超过峰值的发生率：（美） >12 mg/dL；>12.9mg/dL 1975年、1994年 33％ 1985年、1991年 50～60％

母乳喂养性黄疸（早发性黄疸） ≤3d 母乳少 喂奶少 入量少 热卡少 饥饿 脱水？血清渗透压正常，HCT正常，给水总胆增高 肠肝循环增加：入量少，大便排出少，胆红素在 肠道停留时间长，再吸收增加 饥饿：成人和动物饥饿时也有黄疸，与肝功有关 COHb：母乳＝人工，胆红素产量未增 勤喂：≥9次/d，不喂水和糖水，黄疸减轻 促进肠蠕动和肠道排空，减少肠肝循环再吸收 本例？

2. 需作哪些实验室检查 血常规： HCT 0.58  0.56 多血：RBC破坏多，胆红素产量增加 正常：1～3d：Hb 184178 g/L， HCT 0.58  0.56 多血：RBC破坏多，胆红素产量增加 贫血：<14.5 g/dl，溶血病？ 本例：Hb 170 g/L，HCT 0.54 母子血型：母O型，子B型 母/子血送血站查：抗人球蛋白试验（Coombs T.） 本例：ABO溶血病?

血型抗体 血清抗体： 抗B 抗A 抗A、B （–） * 天然抗体 IgM RBC 抗原：A型 B型 O型 AB型 给血者 受血者 本例：胎儿B 母(胎盘)O IgM分子量大，不通过胎盘

* 免疫抗体 IgG （分子量小，可通过胎盘） 母O型← 胎盘← 胎儿B型（RBC） IgG抗A抗B↗↘IgG抗B被血型物质中和 （菌、疫苗、胎儿） 致敏RBC 经多次刺激发生溶血 [ ] ] [

Coombs test 红细胞凝集反应示意图 → 凝 1 天然抗体（完全抗体） IgM 抗人球蛋白抗体 2 免疫抗体（不完全抗体）IgG （完全） 1 ＋ 不凝 2 凝 → ＋ ↑

母血清+ORhD RBC +抗人球蛋白血清 凝 直孔＋：有致敏RBC，可确诊，不一定有溶血 间孔＋：有免疫抗体，不能确诊 ABO溶血病的诊断 直接Coombs 试验 阳性 子RBC + 抗人球蛋白血清 凝 间接Coombs 试验 阳性 母血清+ORhD RBC +抗人球蛋白血清 凝 （子） 直孔＋：有致敏RBC，可确诊，不一定有溶血 间孔＋：有免疫抗体，不能确诊

化验结果 本例：ABO溶血病？临床无溶血 直接Coombs试验: w+ 间接Coombs试验：＋ 母血型 O 子血型 B 反应物 盐水介质 木瓜酶 间接抗人球蛋白试验 母血清＋子RBC 中和母血清中 子RBC W＋ （－） 天然抗体 B后 对照RBC 2 ＋ 1 ＋ 母血清＋ORBC （－） 母血清中免疫性抗 B 效价 1:16 母血清抗体筛选为 效价 子血清中游离抗体测定：与A细胞（－） B细胞 W＋ O细胞（－） 子RBC释放液 与A RBC 与B RBC 与O RBC 木瓜酶：破坏RBC表面的唾液酸，降低表面电荷，使RBC靠拢， 不完全抗体可发挥凝集作用 本例：ABO溶血病？临床无溶血

母IgG抗体与子ABO溶血病发病的％ （1年中2105例产妇有527例母子血型不合脐血证实） 1 :8 5.4 1 :16 27.8 1 :32 41.7 1 :64 57.5 1 :128 87.2 1 :256 92.3 1 :512 98.4 1 :1024 96.6 1 :2048 100.0 中华儿科杂志1984，22（4）：222

影响直接Coombs T的因素 1.带抗体的RBC所占的％ 密度高才能凝集 2.每个RBC上IgG>80～120个分子,直孔＋ 3. IgG的类型 IgG 3、IgG 1(量少)：浓度低，可与Fc受体结合有强的溶血活性，但量少，直孔－或 w＋ IgG 2 (量大) ：不与Fc受体结合不发生溶血，但可致直孔和间孔＋ IgG 4 (量少) ：不发生溶血

辅助诊断：1 检测COHb（胆红素产量） 溶血病的COHb增高，与总胆增高成正比 日龄d 总胆μmol/L mg/dL COHb% 溶血病75例 2.9 ±1.8 333.8 ±130.6 19.5 3.7 ± 0.8 对照 40例 2.7 ±2.0 130.6 ±72.2 7.6 2.4 ± 0.4 P<0.001 P<0.001 >3.2 % 异常 COHb与总胆增高成正比 高胆 μmol/L mg/dL COHb% 24例 <257 15 3.5 ± 0.5 11例 337 20 3.7± 0.5 有核黄疸风险 10例 513 30 5.0± 2.0 核黄疸7例： 5.8 ±1.7

COHb辅助诊断ABO溶血病 直孔（－）者，COHb增高，可辅助诊断 直孔+ 直孔－ 61例 10例 黄疸出现时间 h 24.6±10.3 29.6 ±16.0 入院总胆μmol/L 336.0±14.4 316.0±156.3 总胆峰值 353.6±158.2 322.5±147.7 Hb<145g/L (%) 13 10 网织RBC>0.05 (%) 36 20 母免疫抗体≥1:64 (%) 44 50 COHb % 3.7±0.9 3.6±0.6 王慧欣等：中华围产医学杂志2004,7:29~31

RBC表面抗体IgG的检测 抗体多少与直孔结果相关 RBC表面抗体IgG检测ABO溶血病50例 直孔 例 IgG(%) + 38 12.6 ± 16.8 － 12 4.54 ± 2.54 对照 30 1.59 ± 0.79 IgG高限值： 1.59+2×0.79=1.59+1.58＝3.17 > 3.17者： 直孔+ 组 82 % 直孔－组 92 % 王亚娟等，中华围产医学杂志2004，79(4):223~225

ABO溶血病可疑，或为轻症 本例ABO溶血病？ 母子血型不合，母O 子B 总胆轻度增高，无贫血，无溶血 直孔 W+，间孔＋ 母免疫抗体 1：16 ABO溶血病可疑，或为轻症

高胆红素血症（间胆）的诊断步骤 间胆 增高 (＋) ← Coombs T → (－) 新生儿溶血病 Hb ABO Rh 其他血型 正常 高 高胆红素血症（间胆）的诊断步骤 间胆 增高 (＋) ← Coombs T → (－) 新生儿溶血病 Hb ABO Rh 其他血型 正常 高 网赤 低 多血症 高 ↓ 双胎输血 RBC形态 正常 母－胎输血 特异性 正常 内出血 脐带结扎晚 球形 G6PD 肠肝循环增加 SGA 楕圆形 PK 排胎便延迟 大便少 裂红细胞 DIC 肠梗阻 固缩 热卡不足 脆性 出生窒息 ( PK丙酮酸激酶) ↘

诊断：生理性？母乳喂养性？ 感染性黄疸？ 先天感染：查血“ TORCH ” 后天感染：有感染病灶 本例：精神反应良好，无症状， 白细胞正常，无感染病灶 母无感染史 可排除感染性黄疸 诊断：生理性？母乳喂养性？

3. 怎样治疗 光疗效果：间歇＝持续， 4h tid，8h bid，12h qd 1箱多人交替用（光疗灯、毯、室） 每日总胆：下降 1～2 mg/dL （>5d疗效好） 上升 <5 mg/dL ABO溶血病：IVIG 1 g/Kg 1次，疗效好 400 mg/Kg qd ×3 （确诊者或溶血者用）

4. 何时转院 转院：总胆上升快，重症溶血病 光疗效果差，珍贵儿 精神反应差（核黄疸早期） 本例：光疗，勤喂母乳，无以上症状， 总胆未再上升，或缓慢轻度上升， 无需转院

查体：发育营养好，轻～中度黄疸，测皮胆16mg/dL，无其他阳性体征。 例 2 晚期黄疸 新生儿 第1胎，足月顺产无合并症，体重3500g，生后母乳喂养，3d发黄，5d轻度黄疸，测皮胆11mg/dL，5d出院。回家后吃奶好，大便黄，每日3～4次。生后2周黄疸略加重，第3周仍未退，无发热，精神好，23d因黄疸就诊。 查体：发育营养好，轻～中度黄疸，测皮胆16mg/dL，无其他阳性体征。

延迟的高胆红素血症 家族性非溶血性贫血 Gilbert syn 常染色体显性遗传，基因变异 葡萄糖醛酸转移酶（GT）只有50％ Crigler-Najjar syn 显性及隐性遗传GT 0～5％ Lucey-Driscoll syn 母儿血中有O-氨基酚的配基 （孕激素）抑制胆红素在肝的结合 先天愚型（21三体） 甲低 母乳黄疸 感染性黄疸 (本例：无家史/健康儿/无感染)

母乳黄疸（晚发性） Breast milk jaundice 健康足月儿生后2～6周,母乳喂养儿,总胆高达10～30 mg/dL，继喂母乳黄疸渐退，但可持续直至10周，停喂母乳数天后，总胆可降至正常，再喂仍可增高至原水平 光疗有效，但有报道发生核黄疸者。 发生率 1963年Arias 报道 1～2％ 现今10～30％

原 因 1）有抑制肝酶结合的物质：孕酮、游离脂肪酸、某些脂酶等，但均未证实 2）肠肝循环增加：母乳葡萄糖醛酸苷酶水平增高，但与总胆的相关性尚未证实 3）肝酶基因的变异（家族非溶贫）： 欧洲、东亚人种基因变异的类型不同 4）历经30年，现属“生理性黄疸的扩大”

治 疗 暂停母乳2～3天，或不停母乳，予光疗 促进排便，用青紫合剂或复方青黛胶囊 勿用茵陈（损害肝细胞－香港） 等待自退

中国传统习俗对新生儿黄疸的影响 杨执庸 中华儿科杂志 2002，38：188－189 中国传统习俗对新生儿黄疸的影响 杨执庸 中华儿科杂志 2002，38：188－189 （一）新生儿高胆的发生率 1969～1972年香港3个医院比较 生后1周内新生儿高胆的发生率 1811例 >37W >2500g Apgar>8分 ORhD（+）G6PD（-） 结 果 经济条件差的医院比 经济条件好的医院 高胆的发生率高2.5倍

（二）川黄莲、牛黄、茵陈 静脉注射剤 对胆红素的作用 （二）川黄莲、牛黄、茵陈 静脉注射剤 对胆红素的作用 方法：1 测定游离胆红素：辣根过氧化物法 2 细胞培养：观察胆红素对细胞的影响 结 果 1 中药使胆红素与蛋白质脱离，游离胆红素增高 2 游离胆红素增高时，细胞破坏及死亡增加 3 细胞培养中加入微量细菌内毒素和肿瘤坏死因子 (TNF-∝)，能增加胆红素对细胞的破坏和死亡 4 TNF-∝ 能直接使细胞破坏和死亡 5 游离胆红素和TNF-∝对细胞的破坏直接与其浓度有关

结 论 1 卫生护理差者黄疸重，高胆发病率高 2 每日用酒精消毒脐部，不盖纱布，可 减少细菌的滋生(虽无炎症，但细菌 可产生极微量细菌内毒素和炎性细胞 因子，会促进胆红素对细胞的损害) 3 不用茵陈中药，避免增加游离胆红素 对细胞的损害

敬请指正 谢谢！