—皮肤镜、病理和透射电镜观察皮损及病原体 艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉病 —皮肤镜、病理和透射电镜观察皮损及病原体 四川大学华西医院皮肤性病科 徐小茜 冉玉平* *通讯作者：ranyuping@vip.sina.com 临床资料 患者男，52岁。因皮肤广泛丘疹伴破溃、口腔及咽部大片糜烂1+月就诊。云南昭通人，曾在广州东莞打工十余年。有冶游史。查体：贫血貌，巩膜中度黄疸，明显消瘦、精神萎靡。头面、口腔和躯干四肢播散分布粟粒至绿豆大暗红色丘疹，部分顶端有脐凹或血痂（A1-3)。肝、脾、淋巴结肿大。实验室检查：中度贫血，白细胞、血小板降低，肝脏转氨酶、胆红素升高。血液HIV抗体阳性。 皮肤镜、病理和透射电镜观察 皮肤镜下观察皮损呈半球形丘疹，偏振光下可见丘疹内部血管明显增生（B1-2：红三角），中央有脐凹及棕黄色角栓（B2：蓝箭头）；病理切片见角栓周围真皮内大量血管增生，真皮乳头血管扩张，沿血管周围大量巨噬细胞带状浸润（B3,红三角：HE X100 B4，红三角：HE X400）；巨噬细胞内外密集淡染分隔酵母细胞(B5：白色虚线方框：HE X1000)；皮损经戊二醛固定后做透射电镜发现巨噬细胞内数个酵母细胞：直径2-3μm，有较厚细胞壁（CW）,细胞中央有横隔（黄三角），细胞内可见吞噬泡（V），细胞核（N）偏向一侧，线粒体（Mi）丰富（C1-2）。 真菌分离和鉴定 将皮损接种于沙堡弱培养基（SDA）25℃下呈白色绒毛状菌丝相，周围有葡萄酒样色素扩散（C3），小培养可见帚状枝及链状孢子（C5,X400）；37℃下呈淡黄色脑回状酵母相（C4)，镜下见腊肠状分隔酵母细胞（C6,X1000）。提取菌落DNA经ITS1/4引物做PCR扩增后测序，登陆GenBank做BLAST比对与马尔尼菲青霉菌（Penicillium marneffei）同源性99%，登陆号JX036541.1。 诊断与治疗 诊断: 艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉病。 治疗：口服伊曲康唑（斯皮仁诺胶囊）200mg bid，牛奶送服，外用萘替芬酮康唑（必亮）乳膏bid，介绍回当地疾病控制中心接受免费治疗艾滋病，患者回当地后消极治疗,10天后去世。 讨 论 中国大陆马尔尼菲青霉病患者主要感染地在广西、广东、云南等西南地区，约71%合并HIV病毒感染。因致死率高早期诊断尤为重要。该病临床主要为发热 、贫血 、肝脾淋巴结肿大 、肺部病变 、泛发皮疹，为系统播散性马尔菲青霉菌感染。我们首次用皮肤镜观察半球形丘疹内血管向心性增生，中央脐凹为角栓。病理证实皮肤镜观察所见血管位于真皮浅层，血管周围巨噬细胞带状浸润，细胞内密聚酵母样菌体。马尔尼菲酵母细胞经血行播散到循环末端，在皮肤浅层血管末梢密集分布，以毛囊为中心形成典型传染性软疣样半球状丘疹，最终形成脓疱、破溃和结痂。从皮损分离培养从形态学和分子测序鉴定菌种。透射电镜观察到皮损组织中菌体为致病性酵母相，有特征性横隔、与从皮损分离的酵母相形态特点一致，为诊断提供了直接依据。 参考文献 1.廖小梅, 冉玉平, 陈卉娇, 孟文彤,向兵, 康梅, 熊琳, 李志瑜, 庄杰, 彭雪梅, 邓承祺, 李甘地, 刘卫平. 艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌感染一例.中华医学杂志,2002,82(5):325-329. 2.赵国庆,冉玉平,向耘.中国大陆马尔尼菲青霉病的临床表现及流行病学特征的系统评价.中国真菌学杂志,2007,2(2):68-72. 3.Hua X, Zhang R, Yang H, Lei S, Zhang Y, Ran Y. Primary oral Penicillium marneffei infection diagnosed by PCR-based molecular identification and transmission electron microscopic observation from formalin-fixed paraffin-embedded tissues. Medical Mycology Case Reports, 2013, 2: 15-18.