子宫颈癌及癌前病变的 诊治进展 中国医学科学院肿瘤医院妇瘤科 章文华

内容提要 一、宫颈癌现状及趋势 二、早诊早治的可能性及意义 三、诊断方面进展 四、治疗方面进展 五、展望

一 宫颈癌现状（1）——发病率 ＊ 宫颈癌发病仍居妇癌首位 宫颈癌是妇女第二个常见恶性肿瘤（仅次乳癌） 40年+ 全球 宫颈癌发病 30％ 40年+ 全球 宫颈癌发病 30％ 中国某些地区 上海纺织系统 86.4% 江西靖安县 56.03％ Parkin等 全球 每年新发病例 46.6/万 （2000） 中国 每年新发病例 13.15万（约30％） ＊ 宫颈癌发病仍居妇癌首位

现状（2） ——死亡率 据90年代初（1990-1992）我国对22个省市1/10人口抽样调查 现状（2） ——死亡率 据90年代初（1990-1992）我国对22个省市1/10人口抽样调查 宫颈癌死亡率由70年代10.28/10万降至3.25/10万 死亡率下降 68.4% 宫颈癌的死亡从女性癌亡的第二位 降至第六位 世界 每年约20万妇女死于宫颈癌 中国 每年约 3万妇女死于宫颈癌 ＊宫颈癌是妇女的第一杀手

现状（3）-宫颈癌的五年生存率 总5年生存率50％左右徘徊 随期别增加而递减 五年生存率（％） 期别 （FIGI资料） （肿瘤医院） II 61.3 74.2 III 36.7 61.1 IV 12.1 22.1 *原位癌（属CIN III，FIGO的0期，100％）

现状（4） -国情 我国是发展中国家，幅原广大受经济文化、医疗卫生条件等各方面因素限制 宫颈癌的死亡和发病地区差异大 现状（4） -国情 我国是发展中国家，幅原广大受经济文化、医疗卫生条件等各方面因素限制 宫颈癌的死亡和发病地区差异大 城市 > 农村、山区 宫颈癌筛查（普查）工作极不均衡，广大农村地区的防癌普查几乎处于停滞状态

宫颈癌变化趋势（1） - 警惕反弹 从总体看宫颈癌发病和死亡有下降趋势 90年代后似有反弹现象 CIN发病和HPVI率显著 宫颈癌发病高峰年龄提早10岁 55-65岁 45-55岁 ＊年轻化趋势明显 值得关注！

变化趋势（2） HPVI-宫颈癌明确 HPV感染率5％-50％（山西宫颈癌高发区25％左右） 每年约10％-15％新病例， 2/3病例为SPI HPVI 高峰年龄 18-28岁（30岁后下降） 感染途径 性接触传播 潜伏期 2-3个月（4W-8M） 约10％-15％> 35岁以上妇女有持续性HPVI ＊持续、反复的高危HPV与宫颈癌高度相关 相对危险度（OR）高达250

变化趋势（3） -重视年轻化 60-70年代 80年代 90年代 Russell等 8.6/10万 16.1/10万 60-70年代 80年代 90年代 Russell等 8.6/10万 16.1/10万 UK 25-29岁 2.0/10万 12.0/10万 30-40岁 9.0/10万 13/10万 瑞士 <30岁 40％ 广东 <30岁（宫颈癌就诊率） 1.2％ 5.4% 北京 <35岁（宫颈癌所占比例） (医科院肿瘤医院) 1.2% 1.42% 9.88% （增长近8倍）

CIN年轻化 医科院肿瘤医院统计 1999~2003年 CIN 318例（63/年） 1983~1998年 150例（10/年） 1983~1998年 150例（10/年） 近5年为前15年的 6倍多 平均年龄提前 6岁

二 宫颈癌早诊早治-可能性（1） 先天条件 “宫颈”是容易暴露和被检查的器官 宫颈癌的发生发展有一个漫长的过程 从癌前病变 → 癌 约10年 二 宫颈癌早诊早治-可能性（1） 先天条件 “宫颈”是容易暴露和被检查的器官 宫颈癌的发生发展有一个漫长的过程 从癌前病变 → 癌 约10年 多数早期癌无症状（约50％-70％） 有下列早期信号 值得警惕！ ＊ 白带增多 有味 ＊ 阴道出血 接触性出血（性交,便后,妇检） 阴道不规则出血 绝经后出血 现有的检查方法简便易行，经济有效

二 宫颈癌早诊早治-可能性（2） 宫颈癌筛查是早诊早治的关键 筛查受到重视 机会性筛查 有组织的大样本筛查 二 宫颈癌早诊早治-可能性（2） 宫颈癌筛查是早诊早治的关键 筛查受到重视 机会性筛查 有组织的大样本筛查 各地成立宫颈病变的诊治中心（10+个） 开设专科门诊 建立宫颈癌防治示范基地

二 宫颈癌早诊早治-可能性（3） 防癌知识的教育 防癌意识的增强 要明确 健康体检 不等于宫颈癌筛查 妇检不完全等于防癌普查

宫颈癌发病的高危因素 1.性因素 ＊初次性生活早（<18岁比>18岁高4倍） ＊性伴侣多（双方）（>2个者 4-6倍） ＊性伴侣多（双方）（>2个者 4-6倍） ＊性卫生不良 2.HPV感染，尤高危，反复或持续感染者 相对危险性（RR）为（-）者的250倍 3.性病史者 （ 淋病、梅毒、湿疣等） 4.早婚早育，多产多孕 5.宫颈糜烂、宫颈不典型增生者（C3 45％，C2 30％， C1 15％→ Ca） 6.其他 吸烟（主动/被动） 丈夫有包皮过长，包茎或阴茎癌者 HSV-2等感染 营养因素

三、诊断方法的进展 TBS及液基细胞学的应用 电子阴道镜的问世及推广应用 肉眼观察（VIA、LIL1）的用于宫颈癌初筛 宫颈多点活检及ECC的价值 诊断性宫颈锥切（CKC）的意义 LEEP术的应用与推广 HPV和检测技术（HC-Ⅱ）开展

宫颈阴道细胞学技术的进展 细胞学新报告方式-TBS出台 细胞学读片的重大革命-CCT 细胞采集、制片的重大革新 ------液基薄层细胞学 力求更科学-实用的诊断方法

临床医师要重视什么？ 取材 诊断的关键 宫颈外口SCJ 绝经后妇女-颈管 取材器 小脚板（>80％样本丢弃） 取材 诊断的关键 宫颈外口SCJ 绝经后妇女-颈管 取材器 小脚板（>80％样本丢弃） 双取器（85.7％vs42.8%） TCT~ （100％样本保存） 加强与细胞学者沟通 重视ASC AGUS 约10％~60%为SIL ＊细胞学 不是宫颈病变的最后诊断

阴道镜检查（1） ＊阴道镜（光学）应用已70多年历史（始于1925年），是介于肉眼和低倍显微镜之间的内窥镜 ＊电子（影视）阴道镜的研制 (90年代中） 是阴道镜发展史上的一个重大革新 具有屏幕监视、图像摄取、图文打印、资料储存等多功能为一体的检测系统 便于诊断、教学、研究、会诊等

阴道镜检查（2） 主要指征 细胞学异常 （≥ASCUS或ASC-H及AGUS） 临床可疑 HPV DNA 阳性

阴道镜检查（3） ＊阴道主要应用价值 迅速鉴别肉眼看不见的宫颈病变 镜下多点（象限）命中率高→活检的阳性率↑ 与细胞学联用→显著提高CIN和癌的早诊率 阴道镜+镜下活检+颈管刮术→锥切率↓ 用于随诊、CIN追查等临床研究

阴道镜检查 （4） 技术关键-识别转化区（TZ） TZ CIN和宫颈癌好发部位 TZ 定义 新旧鳞柱交界之间的区域 阴道镜检查的重点区域 ＊阴道镜学者的基本功

异常转化区的典型特征 醋白上皮 点状血管 镶嵌 异型血管

肉眼观察（1） 定义：是指用化学溶液涂抹于子宫颈后使其染色，用普通白炽光照明，肉眼直接观察宫颈上皮对染色的反应及程度，进行宫颈病变的诊断，并在反应部位取多点活检送病理检查确诊。

肉眼观察（2） 目前有两种 VIA（Visual inspection with acetic acid）醋酸后肉眼观察。 VIL1（Visual inspection with lugol‘s iodine）5％碘液后的肉眼观察。 意义： 90年代VIA已较多用于发展中国家的宫颈癌筛查 敏感性 特异性 VIA 70.9 74.3 VIL1 94.0 85.0

病理-组织学检查（1） —— 宫颈活检 宜在碘试验或VIA、阴道镜下进行 多点活检（可疑区-病变最重，四象限，鳞柱交界） 病理-组织学检查（1） —— 宫颈活检 宜在碘试验或VIA、阴道镜下进行 多点活检（可疑区-病变最重，四象限，鳞柱交界） 一定深度 包括上皮和间质 标本要分别标记（10％中性福尔马林） 如临床可疑，需重复活检或切取活检 ＊病理组织学诊断是CIN和宫颈癌确诊的依据“金标准”

病理-组织学检查（2） ——宫颈管刮术 颈管刮术（ECC）指刮取宫颈管内膜送病检 指征： 病理-组织学检查（2） ——宫颈管刮术 颈管刮术（ECC）指刮取宫颈管内膜送病检 指征： 细胞学检查(+) ，阴道镜检查（-）或不满意或镜下活检（-） 阴道镜下病变伸入颈管，尤高度病变时 临床可疑 如怀疑腺癌 ＊颈管刮术有一定深度（约2cm左右） 前后左右四壁刮取

病理-组织学检查（3） ——诊断性锥切 指征： 宫颈细胞学为HSIL，阴道镜检查无异常或不满意或阴道镜下活检阴性，颈管刮术阴性。 病理-组织学检查（3） ——诊断性锥切 指征： 宫颈细胞学为HSIL，阴道镜检查无异常或不满意或阴道镜下活检阴性，颈管刮术阴性。 宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检重，或可疑早期浸润癌。 细胞学提示腺上皮细胞异常。 较高级别的CIN病变伸入颈管或ECC阳性。 阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或宫颈原位腺癌。

病理-组织学检查（4） ——LEEP术 用于诊断的指征： 宫颈细胞学为HSIL，阴道镜检查阴性或不满意或阴道镜下活检阴性。 宫颈细胞学阳性，但阴道镜下无浸润癌表现或无腺上皮异常。 细胞学诊断较阴道镜下活检重。

HPV与宫颈癌 HPV是宫颈癌发病的必要条件 为宫颈癌病因研究中的重大突破

HPV 流行概况 80%的妇女一生中会感染HPV高危型，最严重的后果导致宫颈癌 HPVI 现患率估计为25-39% 高峰年龄是18-28岁 农村多于城市，少数民族多于汉族

HPV致宫颈癌机理模式图 <30 岁 >30 岁 10 年 10 年 免 疫 因 素 辅 助 因 子 HPV 感 染 感 染 持 续 HPV 感 染 细 胞 分 化 失 调 高 度 CIN 浸 润 癌 免 疫 因 素 辅 助 因 子

HPV检测新技术 ＊HC-2（Hybrid Capture-II）:杂交捕获二代是90年代开展的新技术，同时检出13种高危HPVI ＊作为一个特异性强的早诊指标和方法是宫颈癌普查史上突破性进展。

HC2 检测 HPV 的标准 美国FDA认证的统一的临床判定标准------- ≥1.0pg/ml为阳性

HPV检测技术的优势 取材方便,无创 仪器分析结果,科学客观 重复性好 阴性预测值99.9% 敏感度98%， CINII、III、癌检出率 99% 以上 假阴性率低：2% (Nobbenhuis 2004) 省时高效：适于大样本人群及小批量人群

HPV检测的临床应用价值(1) 美国FDA批准可作为宫颈癌的初筛手段 对细胞学结果为ASCUS妇女进行分层及相应处理 可作为宫颈病变疗后复发和病变持续的标志物

HPV检测的临床应用价值(2) 高危型HPV检测阴性的妇女，3-5年内发生宫颈癌的风险几乎为零。

HPV检测的临床应用价值(3) ASCUS中检出HSIL中: HPV检测阳性的敏感性要高于重复细胞学 89.2% VS 76.2% Manos MM 1999

重视ASCUS和AGUS 25%—60%的ASCUS为SIL，其中10%为HSIL 医科院肿瘤医院的研究： 1993例液基细胞涂片中 其中：6.5% CIN3 9.3% CIN2 25.2% CIN133

HPV Test in Follow-up Zielinski, Gynecol Onco, 2003, 91:67 RR for recurrent / residual CIN II + HPV + PAP + PAP+ HPV – HPV + PAP -

HPV检测的临床应用价值(4) HPV与细胞学在CIN3疗后复发病例中的敏感度比较 细胞学 53%-86% 细胞学 53%-86% HC2 HPV检测 83%-95% 多个大规模研究的数据的总结

HPV检测在宫颈癌筛查中的应用 山西宫颈癌高发区应用HC-II检测结果＊ 病理诊断 例数 HPV(+)病例 HPVI率（％） 宫颈癌 12 12 100.0 CIN 3 31 31 100.0 CIN 2 43 41 95.3 CIN 1 127 78 61.4 正常 1784 253 14.2 合计 1997 415 20.8 *中国医学科学院肿瘤医院（所）于1999年在国内首次应用此技术

HPV检测在宫颈癌高发区的应用 中国医学科学院肿瘤医院（所）首次于1999年在宫颈癌高发现场采用此法进行宫颈癌筛查 HPV-DNA（+) 宫颈癌 几乎 100％ CIN III 96.6% CIN II 92.9% CIN I 61.4%

四、治疗方面进展 宫颈冷刀锥切术（CKC）治疗价值 LEEP术的普及 根治性宫颈切除术的开展 局部晚期宫颈癌的新辅助化疗及同步放化疗

治疗进展（1） ——宫颈冷刀锥切（CKC） 指征： CINII、Ⅲ 年轻、要求保留生育功能的原位癌、局灶微小浸润癌（Ⅰa期） 原位癌可疑早浸 病灶局限的原位腺癌 拒绝物理治疗的CINⅡ、CINⅠ或合并持续高危HPV感染的CIN 相对禁忌证： ① 临床和病理可疑浸润性宫颈癌 ② 细胞学阳性、病理可疑腺癌 ③ 妊娠期CIN

治疗进展（2） ——LEEP术 LEEP术治疗指征： ① 阴道镜下活检证实的CINⅡ、Ⅲ级 ② 细胞学ASC-H及CIN1级无随诊条件者 ③ 其他 如宫颈重度糜烂、白斑、湿疣等 禁忌证：下列情况不宜做LEEP术 ① 妊娠期CIN（相对禁忌证） ② CIN病变伸入颈管>1cm（超出阴道镜检查范围） ③ 细胞学提示宫颈腺上皮异常或可疑浸润癌 ④ 宫颈原位癌是否适宜，目前有争议。

治疗进展（3） ——根治性宫颈切除术 根治性宫颈切除术是法国Dargent 于1994年首次提出的人性化治疗手段， 手术指征： ① 渴望生育的年轻患者（Ⅰa2-Ⅰb1期） ② 患者无不育因素 ③ 宫颈肿瘤<2cm ④ 颈管内口上方无浸润 ⑤ 盆腔淋巴结无转移

CIN的处理策略（1） --结合美国阴道镜和病理学会（ASCCP）2001年对CIN的处理指南，我们建议： CIN I 随访观察：病灶局限、HPV（-）、 拒绝治疗、有随访条件的 物理治疗

CIN的处理策略（2） CIN II 物理治疗：病灶局限 阴道镜满意 手术治疗：病灶较广，病变深入颈管 LEEP或CKC 如合并其良性肿瘤

CIN的处理策略（3） 阴道镜满意，病灶局限 LEEP或 CKC 原位癌或原位腺癌不宜LEEP治疗 年龄较大拒绝锥切术者可行全子宫 切除 CIN III 手术治疗：有生育及保留子宫要求的年轻患者, 阴道镜满意，病灶局限 LEEP或 CKC 原位癌或原位腺癌不宜LEEP治疗 年龄较大拒绝锥切术者可行全子宫 切除 *原位癌有手术禁忌症或拒绝手术者 放射治疗 （单纯腔内治疗）

CIN的处理策略（4） 妊娠合并CIN 在无浸润癌证据时不做处理 观察 HPV感染 单纯HPV阳性不做处理 观察 SPI无症状和体征者 观察 在无浸润癌证据时不做处理 观察 HPV感染 单纯HPV阳性不做处理 观察 SPI无症状和体征者 观察 合并CIN者给予相应处理

展 望 病因明确,HPV预防性疫苗即将上市 宫颈癌是一个感染性疾病，可以预防、可以治愈 仍有不少问题值得探讨。

谢 谢！