Malnutrition Athrepsia and Protein -Calorie Malnutrition 第八章第一节（1） 西安医学院儿科护理学教研室

教学目标 掌握PCM的临床表现、 护理评估、诊断和措施 熟悉PCM 的常见病因 了解PCM 的治疗、预防措施

Purpose and requirement To master the clinical manifestation of PCM. To master the nursing care of PCM children . To be familiar with the complications of PCM . To know the etiology and pathophysiology of PCM.

“头大身子小，身体虚，反应迟， 皮肤溃烂，内脏肿大……” 最近一段时间，安徽省阜阳市一些婴幼儿 长期食用劣质奶粉导致严重营养不良综合征。 　　阜阳市卫生防疫站副站长吴荣涛说， 国家标准是每100克婴幼儿奶粉含18克蛋白质，而在5份报告中，奶粉蛋白质含量最高的不超过7克，最低的才1克多一点。 （《中国消费者报》2003.12.30）（来源：文摘报）

一、概念 能量和/或蛋白质缺乏所致的一种营养 缺乏症。 表现为体重不增、减轻,渐进性消瘦、或水肿，皮下脂肪减少或消失,伴有全身组织、器官功能低下，新陈代谢失常。 多见于3岁以下的婴幼儿。

Definition It is a nutritional disorder, may be caloric malnutrition or and protein malnutrition. It occours often in infants and toddlers, begins with the failure in gain weight, followed by loss of weight, reduce of subcutaneous fat, edem and disfunction of organs of all systems.

二、临床类型clinical types Athrepsia =Marasmus: total calorie deficiency Protein-energy malnutrtion = Kwashiorkor marasmus edema

三、PCM（PEM)对儿童的危害 儿童生长障碍 抵抗力下降 智力发育迟缓 学习能力下降等 对儿童成年后的健康会产生不利的影响。

四、营养不良消瘦病因 膳食摄入不足 消化吸收障碍 需要量增多 喂养不当：母乳不足，未及时添加其他乳品。人工喂养不当，如奶粉过稀，长期以淀粉类食物喂养，未及时添加辅食。较大儿童以饮食习惯不良为主，如挑食、不吃早餐。 消化系统解剖或功能的异常。如唇、腭裂、幽门梗阻。消化系统疾病迁延性腹泻，过敏性肠炎，肠吸收不良综合症。 膳食摄入不足 消化吸收障碍 需要量增多 快速生长发育期、急、慢性传染病恢复期、糖尿病、甲亢、恶性肿瘤、大量蛋白尿、发热性疾病、双胎、早产。

Etiology １.Insufficient intake of protein and energy inadiquate diet 　 in long periods； inadiquate diet faulty eating habbits congenital anomalies, such as Cheilitis, pyloric stenosis, and gastrointestinal tract disease. ２.The disturbance of digestion and absorption； within the term of growth spurt, be premature infant, with infectiouse dieases, ３.Requirements increasing；

常见唇、腭裂 cleft lip and palate cheilitis

幽门梗阻Pyloric stenosis

四、蛋白-热能营养不良的病因 膳食摄入不足 消化吸收障碍 消耗量过大 喂养不当：缺乏高生物价值的蛋白质摄入，或吸收不良。如长期以谷物为主食。 消化系统功能的异常。如慢性腹泻, 糖尿病、肾病大量蛋白尿、发热性疾病、甲亢、恶性肿瘤等。

Etiology inadiquate diet especially lack of protein １.Insufficient intake of protein and energy 　 in long periods； chronic diarrhrea ２.The disturbance of digestion and absorption； with deeling, such as Diatbetes, Hyperthyroid and Nephropathy. 3.Consumption enlarging

五、病理生理 新陈代谢异常 蛋白质：蛋白质摄入不足或丢失过多，低蛋白性水肿 脂肪：消瘦，血清胆固醇下降，肝脏脂肪浸润及变性

新陈代谢异常 五、病理生理 碳水化合物：营养素摄入不足或吸收不良，糖原不足或消耗过多，出现低血糖，严重者会昏迷、甚至猝死。 水、盐代谢：细胞外液容量增加，ATP合成减少，钠在细胞内潴留，低渗性脱水、酸中毒、低血钠、钾、钙等。 体温调节：脂肪层变薄，散热快，能量摄入不足，周围血循环量减少等。

五、病理生理 新陈代谢异常 体温调节：脂肪层变薄，散热快，能量摄入不足，周围血循环量减少等。

五、病理生理 各系统功能低下 消化系统：营养不良导致消化吸收能力低下, 食欲不振，腹泻。 原因： a.消化液、消化酶的分泌减少， b.酶的活性降低， c.肠蠕动减弱，菌群失调。

五、病理生理 各系统功能低下 循环系统： 营养不良导致血压偏低、脉搏细 弱、缓慢，肢体凉。 原因：心肌萎缩，收缩力减弱，心排出量下降 ， 循环系统： 营养不良导致血压偏低、脉搏细 弱、缓慢，肢体凉。 原因：心肌萎缩，收缩力减弱，心排出量下降 ， 泌尿系统： 多尿、低比重尿。 原因：肾小管吸收功能下降。

各系统功能低下 五、病理生理 神经系统： 精神抑郁，有时烦躁不安，表情 淡漠、智力低下、学习困难。 神经系统： 精神抑郁，有时烦躁不安，表情 淡漠、智力低下、学习困难。 免疫功能： 非特异和特异性免疫功能降低， 易感染。

营养不良病理生理、临床表现以及并发症之间的关系 低蛋白血症 水肿 饮食不当 低渗性脱水 低钾血症 低钠血症 新陈代谢异常 细胞外液容量增加 PEM 脂肪消耗 肝脂肪浸润及变性 消瘦 皮下脂肪减少、近消失 体重减轻 疾病因素 糖原累积不足 低血糖 并发症 免疫功能 各种感染 贫血 各系统功能低下 消化系统 食欲不振、腹泻 维生素缺乏 病因 泌尿系统 多尿、低比重尿 临床表现 循环系统 血压下降、脉弱、肢凉 并发症 神经系统 表情淡漠、学习困难、智力低下 营养不良病理生理、临床表现以及并发症之间的关系

重点 六、营养不良的临床表现 体重不增是最早症状： 　体重减轻 消瘦。 皮下脂肪减少、消失顺序： 　腹部 躯干 臀部 四肢 面部 器官功能紊乱

manifestations 2、followed by loss of weight； 1、Initiated with failure to gain weight, 2、followed by loss of weight； abdomen truck buttock limbs face ３、disorders of multiple organs and tissues

六、临床表现 早期表现：体重减轻，皮下脂肪变薄，皮肤干燥，但精神正常，身高正常。 重点 如果加重的话，体重和皮下脂肪进一步减少，身高停止增长。皮肤干燥，苍白，肌肉松弛。 再加重者，体重减轻，身高低于正常值，皮下脂肪消失，皮肤苍白、干燥无弹性，肌肉萎缩。精神萎靡，反应差，或抑制烦躁交替，食欲低下，体温低，脉搏细弱，浮肿等。

六、临床表现（蛋白热能营养不良） 严重的蛋白热能营养不良： 重点 消瘦型 Marasmus 水肿型 Kwashiorkor 中间型 Marasmic Kwashiorkor

七、并发症 Complication 1.营养性贫血, 最常见的是小细胞低色素性贫血与缺铁有关。 2.维生素、微量元素缺乏 ：维生素A和锌 3.免疫功能下降：易患呼吸道、口腔、耳朵、 尿路、消化道感染。 自发性低血糖重症营养不良患儿，

七、并发症 Complication 4.急性营养紊乱时，常伴有水、电解质平衡紊乱。 5.自发性低血糖：突然出汗、神志不清，面色灰白，心慌、脉搏减慢、呼吸暂停等，体温不升，无抽搐，多在夜间或凌晨发作，若不及时抢救可因呼吸衰竭而死亡。 自发性低血糖重症营养不良患儿，

Complication Nutritional iron deficiency anemia Deficency of vitamin and minerals： Vitamin A, Zn Infections：respiratory tract infection, otitis media,urinary tract infection, ect Spontaneous hypoglycemia： 自发性低血糖重症营养不良患儿，

分类 重点 体重低下（underweight） 生长迟缓（stunting） 消瘦（wasting）

意义：反映患儿有急性或慢性营养不良。但是不能区分是否为急性或慢性。 体重低下型（underweight） 重点 患儿体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准 差。 中度：体重介于均数减2个或3个标准差之间。 重度：体重低于均数减3个标准差。 意义：反映患儿有急性或慢性营养不良。但是不能区分是否为急性或慢性。

生长迟缓型（stunting） 重点 意义：反映患儿过去或长期慢性营养不良。 患儿身高低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准 差。 中度：身高介于均数减2个或3个标准差之间。 重度：身高低于均数减3个标准差。 意义：反映患儿过去或长期慢性营养不良。

消瘦型（wasting） 重点 意义：反映患儿近期、急性营养不良。 患儿体重低于同性别、同身高参照人群值的均数减2个标准 差。 中度：体重介于均数减2个或3个标准差之间。 重度：身高低于均数减3个标准差。 意义：反映患儿近期、急性营养不良。

八、实验室检查 laboratory examination 1.白蛋白浓度降低（是特征性改变，但不够灵敏）； 2.胰岛素样生长因子1（IGF-I）浓度降低（灵敏指标 ）； 3.牛磺酸、必需氨基酸浓度降低；

八、实验室检查 laboratory examination 4.血糖下降，糖耐量出现类似糖尿病样表现； 5.血清酶（如转氨酶、淀粉酶等）降低，治疗后恢 复； 6.血清胆固醇、电解质、微量元素降低。

九、治疗要点 １.积极处理危及生命的并发症； ２.祛除病因，调整饮食， 3.促进消化功能，

Treatment Excluding causes Adjusting diets calories mild：60－80kcal/kg.d mid-severe：40－55kcal/kg.d protein 1.5－2.0g/Kg.d multiple vitamins and minerals supplying

Treatment Facilitating digestion The therapy of complications Intensive care

重点 十、护理评估 1.健康史： 喂养史、饮食习惯及发育情况。有无母乳 不足，喂养不合理及不良饮食习惯、消化 系统疾病、急慢性病史，是否早产、双胎 等。

重点 十、护理评估 2.身体状况： 测量身高，体重、头围与同龄、同性别健康 儿标准比较，测量皮下脂肪、上臂肌肉厚 度。检查精神状况，检查有无肌张力下降， 有无水肿，甚至胸腹腔积液。

十、护理评估 重点 3.实验室检查：总蛋白、白蛋白浓度，胰岛 素样生长因子，血清酶活性，胆固醇水平 是否降低等 4.心理社会状况评估 ： 患儿心理、个性发展情况。家庭亲子关系 ，家庭经济状况、父母角色是否称职，了 解父母的防治与认识程度等。

Evaluation Ages：It usually affects the infant under three years old of age History : Feeding history and a history of infection and systemic disease Clinical manifestations : loss of weight, decrease and disappearance of subcutaneous fat Assistant examination：IGF-1，Prealbumin

十一、护理诊断 重点 1．营养失调 低于机体需要量 与能量、蛋白质摄入不足和（或）需要、消耗过多有关。 2．有感染的危险 ：与机体免疫功能低下有关。 3．潜在并发症 营养性缺铁性贫血、低血糖、维生素A 缺乏； 4.生长发育迟缓：与营养物质缺乏、不能满足生长发育有关。 5.知识缺乏： 患儿家长缺乏营养知识及科学知识。

NursingDiagnosis 重点 1．Altered nutrition, lower than body requirment, related to inadequate calorie and/or protein intake, or inability to absorb nutrients, or nutrients over consuming. 2．High risk for infection， related to lower body immunization level.

NursingDiagnosis 重点 3．Potential for complications, related to nutritional iron deficent anemia, hypoglecemia and vitamine A deficency. 4.Altered growth and development, related to nutrients deficency. 5.Knowledge deficency of child nutrition and child care.

重点 十二、护理目标 1、遵循饮食调整原则，增加营养摄入的品种和数量；体重逐渐增加 2、 不发生感染等并发症 ； 3、 体重、身高与参照值无差别 。 4、了解导致营养不良的原因。正确选择合适的婴儿食品合理喂养，采取预防感染措施。

十三、护理措施 重点 1、饮食管理： 原则：根据病情程度、消化吸收能力，逐渐增加。由少到多、由稀到稠、循序渐进，直到恢复正常。 能量：轻度患儿开始以60～80kcal/kg/d; 中、重度患儿开始以45～60kcal/kg/d;增至140kcal/kg/d。体重接近正常，恢复供给生理需要量。

1、饮食管理： 十三、护理措施 重点 （1）能量： 中、重度患儿开始以45-55kcal/kg/d;逐步少量增加，如果消化吸收能力较好，增至120-170kcal/kg/d。按实际体重供给能量，待体重、身高接近正常时，恢复供给生理需要量。

1、饮食管理： 重点 十三、护理措施 （2）蛋白质： 从1.5 ～ 2g/kg/d开始，逐步少量增加到 3 ～ 4.5g/kg/d。 品种：乳类、禽蛋类、肉末、肝泥鱼粉等。最好开始是酪蛋白水解物或氨基酸混合液或要素饮食。

1、饮食管理： 重点 十三、护理措施 （3）维生素及矿物质： 从治疗一开始就补充维生素A\D, 钾、镁 合并贫血的患儿补充铁剂、叶酸； 采用每日给予蔬菜、水果的方式，应从少量开始，逐渐增加，以免腹泻。

1、饮食管理： 重点 十三、护理措施 （4）鼓励母乳喂养:如母乳不足或没有母乳，人工喂养者注意乳汁浓度逐渐递增。 待消化功能恢复再用适龄的高蛋白，高热卡饮食。 （5）鼻胃管喂养：用于食欲极差、吞咽困难、吸吮力弱者。

1、饮食管理： 重点 十三、护理措施 （6）静脉营养：病情严重或完全不能进食者。 遵医嘱用氨基酸、葡萄糖、脂肪乳静脉输注。低蛋白血症者补充白蛋白。 （7）建立良好的饮食习惯。纠正偏食、挑食等。学生早餐吃好，午餐能量和营养要足。

2、促进消化、改善食欲： 重点 十三、护理措施 遵医嘱给予各种消化酶和B族维生素口服； 蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注； 10-15mg/次，肌内注射，1-2次/周，2-3周； 胰岛素皮下注射2-3单位，注射前服糖20-30克，1-2周，为 一个疗程。 给予锌制剂，如口服锌，0.5-1mg/kg/d。 维生素及微量元素采用摄入蔬菜、水果。

3、预防感染 重点 十三、护理措施 （1）保持皮肤清洁干燥，预防皮肤破损, （2）做好口腔护理， （3）保持生活环境的卫生，做好保护性隔离，防止交叉感染。 （4）对不严重的寄生虫感染，延缓到基本恢复时，再驱虫治疗。

4、观察病情 十三、护理措施 尤其针对重度营养不良的患儿，观察有无需要及时处理的 并发症 （1）腹泻时严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、 （2）肾衰、自发性低血糖、继发性感染、 维生素A缺乏所致 眼病。 发现病情变化及时报告，做好急救准备； 及时记录每餐进食的种类和量、每日测量体重，定期测身 高及皮下脂肪厚度。

5.提供舒适环境 十三、护理措施 合理安排生活，减少不良刺激，保证患儿精 神愉快，充足睡眠，进行适当的锻炼。 鼓励父母陪伴，施以良性刺激， 适当锻炼。 及时纠正先天性畸形。 对患儿的发育进行客观评定。

健康教育 预后取决于发生的年龄、持续时间及其程度 指导合理喂养，纠正不良饮食习惯 合理安排生活作息制度，保障睡眠 解释营养不良的常见原因 指导合理喂养，纠正不良饮食习惯 合理安排生活作息制度，保障睡眠 防治传染病，先天畸形及时手术 教会患儿父母育儿知识和技能，提高其照护能力；推广应用生长发育 监测图

重点 护理评价 1.患儿进食量是否增加？何时能耐受正常饮食？体重是否增加，何时恢复正常？ 2.患儿的不良饮食习惯是否得到纠正？ 3.家长是否了解合理喂养及防止营养不良的有关知识？采取预防感染措施。 4.是否发生并发症？

谢谢大家