骨样骨瘤影像诊断分析 宁德市中医院影像科 苏孝生

概 述 骨样骨瘤系成骨性结缔组织的良性骨肿瘤，由成骨细胞及其所产生的骨样组织构成。WHO统计占良性骨肿瘤的11.23%，国内专家统计占原发良性骨肿瘤的1.92%。

临床特点 好发年龄为11—40岁（大多数在30岁以下青少年）。 有文献讲一般在10-30岁，30岁后发病很少。

好发性别：男性多见，男女比例约2:1

好发部位：

最常见部位为胫骨干、股骨及腓骨上端、肱骨近端内侧皮质，也可见于脊柱的附件,发病率依次为腰椎、颈椎、胸椎。以胫、股骨最多见，合计约占50%，很少见于扁平骨、髓腔内和松质骨，可发生于骨皮质和骨松质。

临床症状及体征 病程有特征性，疼痛出现较早，病初为间歇性疼痛，夜间疼痛或夜间疼痛加重且症状多数在服用水杨酸类药物后迅速缓解。 后期则痛加重，呈持续性，任何药物不能使之缓解。疼痛多局限，软组织可肿胀，但受累区很少。有的病人也可没有疼痛症状。病灶较小时，疼痛可伴有血管运动性反应如皮温增高和多汗。疼痛不一定限于患区也可以放射至附近关节。 往往于X线片上出现阳性病损前几个月就已存在，

病 理 镜下所见：由骨母细胞及其产生的骨样组织和新生骨小梁混合而成，富于血管性支持组织。 早期特征为成骨细胞占优势，增生活跃，紧密排列在富于血管的基质中。中期在成骨细胞间有骨样组织沉积，并有不同程度的钙化。成熟期特征为致密的不典型的骨小梁形成，即非板样，也不是纺织状的。

影像学表现 X线片及CT：典型的表现为瘤巢多为<2cm，呈圆形或椭圆形透亮区，半数以上内部见钙化或骨化现象，及其周围反应性骨质硬化。

（1）骨皮质型：瘤巢表现为位于皮质内的圆形或卵圆形小的低密度阴影，内有时可见高密度点状钙化区。外围有致密的反应骨，反应范围一般呈梭形，但也可呈不对称状，严重时可将瘤巢掩盖而不显示。

（2）骨松质型：瘤巢偶位于松质骨内，仅在瘤巢周围有轻度至中度硬化边缘，瘤巢中央可出现钙化，也可有骨膜反应。 髓腔型：骨内膜增生硬化较明显，可使髓腔变窄。

（3）骨膜下型：少见，瘤巢周围有轻度硬化，中央瘤巢可使骨皮质表现有轻度压迹。

CT可以清楚显示出瘤巢的大小、位置和中心的钙化，瘤巢中心血运丰富，增强后有明显强化。

MRI表现：瘤巢在T1加权像上呈低到中等信号，在T2加权像上呈低、中等或高信号，内部钙化或骨化明显者则大部分为低信号。周围反应性骨质硬化呈低信号，增强后多数瘤巢强化明显，少数瘤巢可呈环状强化。

诊断要点 1、以11-40岁多见，男性多于女性。 2、好发于胫骨干、腓骨及股骨近端、肱骨近端内侧皮质。 3、临床表现：夜间疼痛或夜间疼痛加重且症状多数在服用水杨酸类药物后迅速缓解。 4、影像表现：多为<2cm的圆型或椭圆形瘤巢伴中心钙化及其周围反应性骨质硬化。

鉴别诊断 1、Brodie脓肿二者均表现为低密度的巢，Brodie脓肿位于髓腔或松质骨，而骨样骨瘤多位于皮质，前者多有感染史，局部有红肿、热、痛等炎性表现，常反复发作。由于骨样骨瘤血运丰富，注射造影剂后强化明显，而Brodie脓肿为无血运的脓腔，注射造影剂后不强化。

2、骨母细胞瘤组织学上，骨样骨瘤和骨母细胞的细胞特征几乎一样，只是骨母细胞瘤的骨母细胞更丰富，新生血管更多，二者鉴别很困其鉴别主要通过临床和影像学，骨样骨瘤有典型的临床症状，位于皮质内，瘤巢小于2厘米，反应骨多。而骨母细胞瘤病灶大，位于松质骨，反应骨壳较薄，以脊柱多见，尤以椎弓根易先受累 。

4、慢性硬化性骨髓炎（Garre型）疼痛性质与骨样骨瘤不同，常为间歇性，骨干皮质广泛增生，对称性。一般无脓肿及死骨，无痛巢，髓腔可闭塞。 5、成骨细胞瘤二者同属良性或骨细胞性肿瘤。成骨细胞瘤无骨样骨瘤特有夜间疼痛，但是发展较快，破坏区较大，常> 2cm。 皮质膨胀明显，周围硬化轻微。

6、单发性内生骨疣无周围骨质硬化，无疼痛。多发于手足小骨。 7、动脉瘤样骨囊肿多位长骨干骺端及脊椎骨附件（椎弓根、横突或棘突）。大小不一，薄壳间软组织膨出，与周围骨质分界清晰。发生在骨内为中心型，在骨外分偏心型和骨旁型。

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Brodie氏脓肿(骨脓肿) 伴随着抗生素的广泛应用，化脓性骨髓炎的治疗得到了显著的进步。伴随而来的骨髓炎的病态也发生了变化。非典型发病的病例占比例逐渐增多，而呈现脓毒败血症症状的典型病例逐渐减少。Brodie氏骨脓肿就是这种不典型的类型之一。 　　 慢性骨脓肿（Brodie氏脓肿）（Chronic abscess ，Brodie’s abscess）是一种局限性的慢性化脓性骨髓炎，在儿童及青年较为常见。脓肿大都局限于长骨的干骺端，以胫骨上下端及股骨、肱骨、桡骨的下端多见。脓腔逐渐为肉芽组织所代替。一般是由于致病菌的毒力小或是机体的敏感性不高所致。其X线表现为长骨干骺端中心部位的圆形骨质破坏区，边缘较整齐，周围有一环形骨质硬化带。破坏区中偶尔可见有小死骨。由于脓肿一般位于骨的深部，所以附近无骨膜反应，亦无周围软组织肿胀或窦道形成。

临床症状　　多数自觉症状为局部酸困、疼痛、发热、体温升高等，夜间疼痛加重，在下肢类似坐骨神经疼。Brodie氏脓肿有时会急性发作，急性发作的主要症状是疼痛，剧烈的疼痛，胀疼，急性发作数日后皮肤发红，这是脓肿将穿破的证据，脓肿一旦突破骨壁，疼痛立即减轻，变为经久不愈的瘘孔，受其它细菌的污染会由原来单一致病菌变成复合感染。临床检查，局部有压疼和肿胀。临床检查多数病例，血沉亢进，白细胞增高。 X线检查　　X线表现为长骨干骺端中心部位的圆形骨质破坏区，边缘较整齐，周围有一环形骨质硬化带。破坏区中偶尔可见有小死骨。骨扫描在同一部位有异常聚积像， 有重要意义。在长管状骨有多发性骨脓肿，这种患者肢体酸困，皮肤自觉有热感，X线表现为骨皮质增厚， 硬化发白，髓腔粗细不均，内壁不光滑，骨小梁消失。 临床诊断要点　　临床诊断并不困难，要点为：①起病时无明显症状；②常反复发作，局部可出现红、肿、热、痛现象，但多无全身症状；③用抗生素或休息后好转；④X线表现为长骨干骺端处圆形或椭圆形透亮区，周围有硬化骨影。　　 本症需与骨结核、骨囊肿、骨嗜伊红细胞肉芽肿、骨样骨瘤，骨巨细胞瘤见X线鉴别。

病例1 16岁，女，左肩部疼痛2年，曾有感冒的病史，X线示，骨干骺部边缘硬化，有中心性单房性骨密度减低区。经手术证实为骨脓肿，（Brodie）型，病灶清除后11，炎症没有复发。

病例2 3岁，男，踝关节疼，肿胀，X线示距骨偏外侧，有一骨密度减低区。经手术证明为脓肿。距骨Brodie型在小儿是非常少见的。

病例4 女，13岁，膝下部疼痛2年，既往有感冒史，胫骨上端有偏心性骨密度减低区，周围骨硬化，经手术证实为骨脓肿。术后随访9年，炎症没有复发。 病例3 男，19岁，胫骨下端有哑呤状的多房层骨囊肿，既往有发烧的病史，手术证实为骨脓肿（浆细胞型）

病例5 女，13岁，右膝疼，1990年无明显诱因，右膝出现疼痛，在附近诊所进行非手术治疗，以后疼痛反复发作，尤其是夜间疼明显，后来我院治疗，现症：右膝上部有压疼，发热，但屈曲没有障碍。X线检查：右股骨远端有拇指肚大的透明灶，病灶周围骨质肥厚、硬化，断层照片有同样的X线变化，骨扫描，有异常的聚集像。临床检查：CRP（+），白细胞，血沉基本正常。手术所见：从前方进入，由大腿骨病灶开窗，有脓肿和炎性肉芽组织，病灶清除后，刮除骨壁病灶，持续冲洗。脓培养为金黄色葡萄球菌，术后至今无复发。

病例6 男 57岁,主诉：肘关节疼痛。 现在症：因糖尿病入院时，发现关节肿胀，疼痛，穿刺有黄色脓液，培养结果为金黄色葡萄球菌。X线检查：左肘关节有病灶，密度减低。骨组织肥厚，有硬化。骨扫描，同一部位有异常聚积像。化验：血沉亢进，CRP、白细胞正常。手术所见：从左肘关节后方进入，皮下脓肿扩大，除去脓肿以后有5mm的骨缺损，骨内空洞彻底 清除病灶，病灶内充满炎性肉芽组织，病灶清除后持续冲洗，创口一期闭合，随诊到今没有复发