辯證行為治療-DBT (Dialectical Behavior Therapy) 報告人：黃瀞瑤、黃予岑、余芊慧、劉璐琍 參考歷年學長姊安辰赫、張曉楓、王嘉琪、張沛宸

「辯證行為治療」哲學背景及基礎 『辯證（Dialectical）』出自古典哲學，代表一種不斷在辯論發展的 狀態。例如，對某個議題的主張視為「正」，另外形成與「正」所 對立的「反」之主張，辯證的過程便是在兩個極端中間尋求「合」， 將兩種極端中值得保留的部分融為一體，且試圖分析解決兩者矛盾 之處。如此的「合」隨後形成下個辯證循環的「正」主張，因此 「真理」即是在不同時空下、不同人之間交互整合、邁向中庸之道 的歷程，而非在任一極端、不可動搖的事實。 引自「辯證行為治療在自殺防治的運用」吳書儀 醫師

理論的構成要素 辯證行為治療法（dialectical behavior therapy, 簡稱DBT）是Marsha Linehan為了治療長期具有自殺傾向的女性與BPD女性而發展出來的模 式。 整合了行為認知治療的原則和策略、個人中心、人際歷程經驗治療、 禪學，以及辯證法哲學內容。辯證法此名稱就代表著強調兩極的統整， 其主要的觀念即透過接納與改變進行整合。

理論的構成要素 BPD病人最大的困難是接受他們自己，如果治療者一直把焦點放在行 為或症狀的改變上，他們就很容易感到不被了解而產生負面感受， 甚至從治療中流失。因此，DBT教育並鼓勵病人以不具批評、聚焦於 此時此刻的知覺與行為來持續朝著自己的重要目標和價值進行改變。

BPD的生理社會理論 1. 情緒失衡 2. 無益的環境 3. 情緒失衡與無益環境的辯證性交互作用 4. DBT對BPD診斷標準的觀點

BPD的生理社會理論 1. 情緒調節障礙 BPD病人可能具有中樞神經系統失功能的問題，無法維持正常的情 緒。這也許有遺傳、胎兒時的發展、早期創傷經驗等原因。所以， DBT認為BPD病人在情緒經驗上具有比較脆弱的生理因素，相較於一般 人，更不容易處理情緒上的強度。 2. 無益的環境 Linehan認為病人在環境中所經驗的不適當互動與溝通，會產生病人 的負面感受，就無法學習如何以正常的方式及情緒與他人進行溝通， 反而習得無價值感、抑制情緒表達，以及用極端的行為方式回應。

BPD的生理社會理論 3. 情緒失衡與無益環境的辯證性交互作用 隨著時間，他們的行為逐漸變得更極端，想要找回正常的溝通 和情緒，但在環境和精神狀態中不斷經驗到挫折。他們這樣的行 為讓周遭的人感到困惑，覺得他們是偽裝自己的反應以操控情境。 在溝通中，他們收到了這樣的訊息後，情緒上變得更加脆弱。如 此，他們和環境不斷互相影響。 就如同一個生命腳本或投射性認同的概念，本身的氣質導致他人負向的回應，就更印證了對自己的負向自我概念。

BPD的生理社會理論 4. DBT對BPD診斷標準的觀點 情緒失衡 關係失衡 自我失衡 行為失衡 認知失衡 關係失衡：他們憤怒的爆發、自傷行為或武斷的態度容易讓對方從關係中退出，但他們為了避免自己被遺棄，就呈現出狂亂地追求對方。這源於他們早期被忽略、拒絕或遺棄的經驗。他們對別人有理想化或貶抑的態度，如此不穩定、強烈的情緒帶來同樣不穩定且具有強烈張力的關係，因而建立極端且情緒性的依賴關係。 自我失衡：極端的情緒變化與伴隨的行為，讓BPD病人感到自我無效能感，就無法預測自己的狀態，因而無法發展出一致、穩定的自我感。 行為失衡：衝動性或潛在的傷害行為都有一些功能。例如包括自殺動作或自殺企圖的自殺未遂行為，具有逃避或降低厭惡情緒的作用。其他藥物濫用、飲食疾患和衝動性行為也具有類似的功能性。 認知失衡：他們在低潮情緒中，會經驗短暫的妄想、分裂和幻想，這些會扭曲他們的認知觀點和信念。

治療的核心原則 1. 學習理論 反應性(古典)制約：兩個或以上的刺激和反應不斷重複一起出現 時，會形成關聯，會讓個體學習到對一個刺激的反應循環。不適 應正向情緒反應也透過這樣的學習方式而形成 操作性(工具)制約：某些行為會隨著其後面的報酬或懲罰而變得 增強或減少，此叫做行為的削弱或塑造。 仿效學習(modeling)：人類的情緒反應和外顯行為都是經由觀察 他人而學習來的。病人的不適應行為也都是他們觀察父母、手足 或其他病人而學習的結果。在治療聯盟中，治療師可以提供病人 有效的正向行為的榜樣。 反應性（古典）制約：例如用刀子傷害自己和情緒的舒緩是由古典制約的過程學習來的。 操作性（工具）制約：某些行為會隨著其後面的報酬或懲罰而變得增強或減少，此叫做行為的削弱或塑造。DBT注意病人的行為和病人與治療師互動之間的關聯。 仿效學習（modeling）：人類的情緒反應和外顯行為都是經由觀察他人而學習來的。病人的不適應行為也都是他們觀察父母、手足或其他病人而學習的結果。在治療聯盟中，治療師可以提供病人有效的正向行為的榜樣。

治療的核心原則 2. 禪宗 禪宗的原則和實行可以指引DBT治療師的態度和 行為，並可以教病人以下的重要內容，即注意此 時此刻、不帶錯覺面對現實、沒有批評而接受現 況、放下產生痛苦的關係，以及發現中庸之道。 禪宗指出每個人都擁有與生俱來的智慧的能力， 此就是DBT技巧中所謂的「慧眼」(wise mind)。 BPD病人對現實的知覺是有困難、痛苦或無法改變的，而且具有強烈的自責、罪惡感以及自我傷害行為。藥物濫用和飲食疾患的病人常常不僅無法做正向改變，反而做出更多自我懲罰的行為。

治療的核心原則 3. 辯證法 DBT的重要目標即幫助病人建立辯證法取向的思考和行為模式。Linehan提出如 下的三種辯證法的世界觀。 相互關係性和整體性的原則：萬物都是彼此連結的，物體和個人無法單獨被定義， 均在彼此之間的關係中才能被定義，同樣自我認同感也是在與他人的關係中才能 建立起來。 極性的原則：自然界是以兩極組成的（正與反），發展的本質就是這兩極的統整 （合）。任何價值，以及與其相反的價值，都有其獨特的意義，當兩者整合時才 有用。病人的不適應行為也有其獨特的用途和意義。 持續改變的原則：萬物相互連結並正反兩極產生整合，此即表示一切都在持續改 變的狀態中。人與物都彼此之間影響和被影響，在這樣互相影響的過程中，雙方 都持續改變。 辯證法的世界觀反映在DBT生理社會理論中的交互系統，病人和治療師建立雙向、 交互影響的關係，同時使用接納及改變的治療策略與技巧。

Linehan's的壓力-疾病素質理論 情緒調節不良與不被確認環境互相影響。 （最嚴重的不被確認環境就是虐待兒童） BPD的生命腳本 　（最嚴重的不被確認環境就是虐待兒童） 動態作用： 1.血清素低 2.額葉弱活動 3.杏仁核較活躍 生物學因素 孩子情緒 調節不良 對家庭的 依賴度很高 小孩情緒爆發引起父母關注 因父母懲罰或忽視小孩需求，造成不被確認 Good me Good object 分裂 Bad me Bad object 被剝奪、遺棄的經驗 引自 :吳書宇、謝麗娜 、柯毓萱 、張嘉敏 、郭亭妤PPT檔

生物社會理論 Biosocial Theory BPD的生物社會理論 生物社會理論 Biosocial Theory 情緒調節系統的生物性失調 不確認(invalidating)的環境 不確認（Invalidating)的環境 情绪失調 情绪易脆 無法調節情緒 引自：李孟潮-辩证行为治疗PPT檔

貳、精神病理學上的治療範圍 DBT雖然是針對具有自殺或自傷傾向的外診女 性BPD患者而設計的。但除了她們以外，對藥 物濫用或飲食疾患的女性、BPD男性患者、一 方是BPD患者的家暴問題的伴侶，以及其他需 要矯正功能的男女都有其療效。DBT在住院患 者、日間病房都適合使用。

叁、DBT中的治療方式與功能 平衡的治療策略 在DBT中，治療師需要在每時刻都能夠保持辯證法正反合的改變 取向與接納取向之間的平衡。 核心策略：問題解決與確認(validation) 辯證法策略：強調嚴重的狀態而引起其反效果 溝通型態的策略：相互性 (接納)及無禮的方式(改變) 個案管理策略：諮詢病人(改變)、為了病人調停環境(接納)；接 受諮詢團體的協助(平衡接納與改變)。 在這段落中，將說明幾種類型的治療方式及其功能。 包含確認和問題解決策略的核心策略，溝通型態策略、個案管理策略以及辯證策略。 BPD病患具有典型的緊張與無益的生活環境，毀滅性的行為模式以及高度的憂鬱，治療者若使用持續地使用強烈的行為改變策略，會導致他們感到不被了解、受傷、生氣，甚至自責。另一種情況是治療者著重於確認病患的痛苦，並且幫助他們接納問題行為及困難的環境，如沒有認真看待病患想要改變的絕對感，會令病患感到沮喪。

(一) 核心策略─問題解決的策略 1. 行為分析 行為分析的目的在於重新排列脆弱因素、促使的事件、 思考、感覺、行動，以及可觀察行為的順序。首先需 要以客觀、無批評及具體的方式，描述問題行為，藉 由這樣的方式，治療師和病人一同定義促使事件至問 題行為的連鎖過程。被定義的連鎖過程越多，解決的 可能性也就越多。

(一) 核心策略─問題解決的策略 2. 技巧訓練 DBT有四個方面的技巧訓練內容，即留意及壓力忍受；正常 情緒及有效人際。 冥想：原則來自於禪宗冥想的方式。觀察自己的感受經驗（包 括心象、感覺、內在力量等），並描述那些內容。而且在進行 時，不帶任何判斷，並持續與自己的重要目標和價值一致行動。 壓力忍受：代替自我傷害、藥物濫用或其他不適應行為時所使 用。此技巧包括分散注意力、自我安慰、心象的運用、自我鼓 勵，以及思考行為的正反面等。其他壓力忍受的策略就是更能 夠接納現實。

(一) 核心策略─問題解決的策略 情緒調節：此技巧包括瞭解情緒的原貌與功能、不具 判斷而正確描述情緒、減少情緒的脆弱因素、藉由多 製造快樂而增加復原力、情緒的冥想，以及做出與內 在衝動相反的行動而減少原本的情緒。 有效的人際技術：描述情境Describe、呈現你當下對 它的感受Express、提出你對對方的要求Assert、提早 增強他們Reinforce、用心做這些事情Mindfully、表現 自信Appearing、樂意協議Negotiate（DEAR MAN原 則）。在團體中，可以彼此演練這些內容。

(一) 核心策略─問題解決的策略 3. 意外事件的管理 當病人的問題行為因為某些增強而持續維持時，治 療師可以停止那些增強或甚至安排一些懲罰，強調目 前的情況以及原本增強的適應性行為。但是懲罰並不 時最優先的策略，會造成病人的反感和更多無效能感， 也藉此無法直接教病人正確行為。通常被使用的懲罰 為治療師的不允許、面質、減少與病人的互動、放假， 以及治療終止（這是最後的選擇）等。

(一) 核心策略─問題解決的策略 4. 暴露 安排病人暴露在造成他們問題行為或感覺的刺激中， 持續重複讓他們面對，一直到他們的行為和感覺不再 出現。刺激的強度和難度逐漸提高，可以幫助病人的 控制能力越來越加強。團體中新的人際技巧的演練， 也會造成病人的焦慮和其他負面感受，可藉由這樣的 活動，幫助病人有更多的練習。

(一) 核心策略─問題解決的策略 5. 認知的修正 治療的目標在修正問題認知的內容和方式兩方面。內容包括負向 的自動化思考，以及不適應的信念、態度、基模，這些造成病人的 無價值感、脆弱、有缺陷的感覺等。問題性認知方式包括分裂，以 及失衡的注意力分配等。修正的方法為1.藉由冥想和寫作業來自我 觀察；2.辨識不適應認知並指出非辯證式思考；3.藉由治療晤談或家 庭作業建立更多的替代思考方式和正確的認知能力；4.發展出自我 尊重和自我信任的方案，以提升自我效能感。

(一) 核心策略─問題解決的策略 Validation在DBT治療中是用來平衡問題解決策略的方法，簡言之與病 人溝通，使其檢視自己的反應是否是有效、是合理的。 It is important to validate only that which is valid. 是 一種 以接 受為 基 礎的 介入(accept ance-based in tervenion )。治療者接受病人是怎樣 的人，並且接受病人的行為，包括他們的自傷行為。治療者也必須 要學習病人的思想、感受、行為是「完全地正常」(perfectly normal)， 然而幫助病人發現他們能夠自己判斷，並且能夠學到如何幫助自己。 有些事情是有效的（valid），也可被驗證的（be Validated）例如情 緒反應，通常能夠反應出病患的思維邏輯； 有些事情是無效的（invalid），例如所有路上的駕駛人都試圖傷害病 患的想法。

(一) 核心策略─問題解決的策略 然而很多事情，是一體兩面的，例如自傷行為可以調 節病患的情緒。自傷行為在短期效果(short-term consequence)來看是有效的，然而也可能有各種負向 的後果，對於幫助病患達成他們人生的長期目標是無 效的。在治療初期，驗證自傷行為的有效性可能是有 幫助的，但在之後的治療過程卻是不必要且不適宜的。

(一) 核心策略─問題解決的策略 Validation就是從沙堆(not valid)中淘金(valid)。

(一) 核心策略─問題解決的策略 Validation的層次： 層次一: unbiased listening and observing 沒有偏見的傾聽與觀察 層次二: accurate reflection of the patient’s communications 正確的反應病人的訊息 層次三: accurately articulating emotions, strengths, and behavior patterns that patients have not yet put into words 精準地闡述病人沒有表現出來的情緒、長處及行為模式

(一) 核心策略─問題解決的策略 Validation的層次： 層次四: the patient’s past learning history or biological dysfunction 重視病人過去的學習經驗及生理的缺陷 層次五:validate in terms of the present context or normative functioning 確認病人的脈絡及慣用的運作功能 層次六:radical genuineness真誠

(二)辯證的策略 Dialectical strategies 1.平衡處遇策略Balancing treatment strategies： 如同其他策略一樣，平衡確認及問題解決，在病患的需求和 情境中持續地切換，是辯證策略最重要的基礎。 2.提出矛盾Entering the paradox ： 在治療中突顯出病患生活中的矛盾，而不是解決它。治療師 教育病患矛盾的情境是同時存在的”Both this and that”，而不 是“this or that”。 2.進入矛盾的議論：例如：病患認為治療師並非真正關心他，因為治療師只對有付費的個案工作。治療師也許會回應個案他真的很關心個案，而且如果個案沒有付費的話就會中止治療。

(二)辯證的策略 Dialectical strategies 3.Metaphor隱喻： 隱喻通常比直接的、文字上的溝通來的更有影響力，更令人 印象深刻。特別是當合作破局、個案感到沒有希望、並且在許 多困境時。治療的歷程如同在登山，而反覆練習正向信念就如 同強而有力的肌肉。病患想要過更好的生活，卻因為覺得無聊 不練習DBT的策略，就如同一位有理想抱負的房屋建築工人， 因為覺得打地基很無聊而不去做，房子是不可能蓋好的。 4.Devil’s advocate唱反調(看清一切事實真相而有意唱反調)：這 個策略是用來強化病患的信念或承諾。治療師提出相反觀點的 爭論，而不是強烈地支持他們。 3.Metaphor隱喻：隱喻通常比直接的、文字上的溝通來的更有影響力，更令人印象深刻。特別是當合作破局、個案感到沒有希望、並且在許多困境中時。治療的歷程如同在登山，而反覆練習正向信念就如同強而有力的肌肉。病患想要過更好的生活，卻因為覺得無聊不練習DBT的策略，就如同一位有理想抱負的房屋建築工人，因為覺得打地基很無聊而不去做，房子是不可能蓋好的。 4.唱反調：例如：病患做了初步的承諾─停止自傷行為，治療師則指出這可能相當困難，因為自傷對於減輕痛苦非常的有效(work so well)。這目的在於讓病患突顯出自傷行為如何對自己造成困擾，或是停止自傷是多麼重要。

(二)辯證的策略 Dialectical strategies 5.延伸 Extending： 這個概念是引自於日本的合氣道，意謂著不要正面 去反擊對手的攻擊，相反地須將自己的力量與對方推 過來的力量合而為一，超越他原來預設的目標。 當病患處於高度的無望感或是治療師認為病患過於 誇大或過於戲劇化時，這個策略是有幫助的。 5.Extending延伸：例如個案說：如果我得不到它，我寧可自殺。此時治療師可以藉力使力：這非常嚴重，當你的生活處於危機當中，我們無法繼續討論下去，也許我們應該考慮住院。

(二)辯證的策略 Dialectical strategies 6.聰明的心智 Wise mind： 病患都有一個內在的心智，知道在不同情境中什麼對自己是最好的，因 此一旦情緒調節障礙被控制了，病患可以學習去照料自己的wise mind。 7.Making lemonade out of lemons： 在困難的情境中尋求正向、有希望的一面。

(二)辯證的策略 Dialectical strategies 8.允許自然的改變 Allowing natural change： 辯證的世界觀假定凡事隨時都在改變。病患必須學習成功地 因應變化。因此，當個案面臨治療或環境中變化時，治療師不 會特別做任何努力來保護病患。 9.辯證的評估 Dialectical assessment： 治療師會持續地從情境脈絡中瞭解病患的問題，包含從治療 環境的貢獻，而不只是關注在病患的努力。

(三)溝通型態的策略 Communication style strategies 治療者會技術性地改變相互式和無禮的溝通型態。(between acceptance and change) 1. 相互式溝通 Reciprocal communication： 這是DBT的風格。他牽涉到溫暖、真誠、同理。同時也包含 諮商師的自我揭露，用在行為治療中以不同的形式呈現。一 種是回應病患對專業及治療師個人資料上的懷疑。 在DBT不會將自我揭露視為「破壞界線」，決定運用自我揭 露策略，需基於訊息是否對病患有幫助，是否會傷害到病患， 以及揭露是否只是用來滿足治療師個人的需求。 自我揭露也是仿效(modeling)的形式之一，治療師描述他們 在生活中如何因應情境，或是提供對病患有幫助的回饋。 ─病患很少接收關於他們行為所造成之影響的回饋

(三)溝通型態的策略 Communication style strategies 2.無禮的溝通 Irreverent communication： 這是故意和病患唱反調，說或是做出一些非預期的、滑稽的或 和病患對立的事情。若能審慎地使用，這個策略可以幫助病患 從情境中看到新的觀點，或是從當前行為中退卻。 舉例來說，假如病患告訴她的治療師她要退出技巧訓練團體， 而且必須持續她的個別治療，治療師也許只會簡單地回應「這 樣啊，我會想念和你一起工作的時光。」

(四)個案管理的策略 Case management strategies 1.個案諮詢 Consultation to the patient： 教導病人生活管理中所需的基本技巧 尊重病人的能力並強化他們自我尊重 減少病人人際網絡的分裂 DBT的治療者一般來說不會和團隊以外的人進行諮詢和病患相 關的事宜，除非病患在現場，需要其他專家不同的諮詢立場， 則治療者需要向病患治療網絡裡的其他治療者說明及確立治療 方針及其理念。 舉例來說：病患經驗到藥物所導致性功能障礙的副作用，治療師不會去聯繫開立處方的醫師，但會關注於病患和醫生討論此副作用的恐懼，並且訓練病患並複誦如何因應的技巧。長期來看，這是教病患釣魚的方法，而不是給他魚吃。

(四)個案管理的策略 Case management strategies 假如治療師因病患的行為而被警察、急救單位、 急診室工作人員、住院醫師或急性病房轉介而 被聯繫，治療師會要求了解現況，提供或修正 病患無法提供的任何必要的資訊，並且建議其 他人遵照他一般正常程序。然後治療者再和病 患晤談並且訓練病患如何最佳溝通或因應情境。

(四)個案管理的策略 Case management strategies 2.環境介入 Environmental intervention： 有時候對病患諮詢的策略是不符合倫理、不可行或沒有用的。 當病患沒有能力或沒有意願去行動時，在病患最大利益的考量 下，即使環境介入讓病患失去學習的機會也是值得的。 舉例來說，當病患可能會喪命，失去社會救助或健康照護評估， 或是非自願地送進療養院等情境。 法律在特定情境下，如個案未成年時，也會要求治療師介入處 置。 此外，當介入是合乎人情且不會傷害到個案的時候，如病患在 前往治療的途中車子拋錨，治療師去接送病患。

治療取向的過程

治療取向的過程-1 （Process of therapeutic approach ） 處遇前階段：評估與承諾 評估（ assessment ）　　 （1）Diagnostic interview 面談診斷 （2）Specific patterns（develop a treatment plan）找出特定模式（發展處 遇計畫）: 口語、直接觀察、問卷調查 　　治療師需要保持注意以及擔負起訂立合理目標的責任 （3）Diary card（日記卡）: 自我監控

治療取向的過程-2 承諾（ commitment ） ★治療師與病人需要同意--治療目標及處遇方法 　◆　病人最近有自傷或是自殺行為，要求病人能口頭承諾 （ commitment ）不自傷或自殺，非建立契約（not contract）。要個案心 中時時記住，朝向減少近似自殺行為以及自殘。口頭承諾：人際關係中 自然、合宜的行為 　◆　沒自傷，就討論改變的修先順序，並要個案允諾其中一個。 　◆　若個案不同意，先將治療焦點放在促進個案願意承諾投入這樣的治 療。 ★ foot-in-the-door　/ door-in-the-face

承諾（ commitment ） BPD病人問題複雜，一個時間點先聚焦在一個問題 容易成功、小的問題 增加控制感 容易成功、小的問題 增加控制感 Stage1：幫助病人停止逃避的行為，發展更好的行為控制 要 病人可以做到與有意願 Stag2：著重病人情緒經驗的病態逃避 　（可能連結過去創傷） 認知行為治療治療PTSD Stage3：增進病人的人際關係、自尊、增加快樂或不快樂的體驗 Stage4：增加快樂的能力及與宇宙連結的感受

DBT的四個治療階段-1 ★第一階段「從個人失控的行為移向可控制」 目標1：減少自殺及自傷想法或企圖 目標2：減少干擾治療的行為 目標3：減少威脅生命、破壞生活品質的行為。例如藥物濫用、不安全性行為、 偷竊… 目標4：增加促成生命改變的技巧。包含 　1.核心”內觀（mindfulness）”的技術，幫助個案學習能夠專心在自己的想 法，並且能夠思考的能力 　2.建立或改善人際關係的技巧 　3.調節情緒的技巧 　4.學習忍受煩躁與不舒服的情緒痛苦能力

內觀 ◆ 幫助你更能「察覺」你的情緒 ◆ 幫助你更專注「你的目標」 ◆ 幫助你更能「參與」你的人生經驗 ★內觀法是 ◆ 幫助你更能「察覺」你的情緒 ◆ 幫助你更專注「你的目標」 ◆ 幫助你更能「參與」你的人生經驗 ◆ 幫助你更能「活在當下」，把握生命的每一刻 ★內觀法不是 ◆放鬆(或許你會感受到) ◆ 空談或是逃避現實 ◆ 將你所有的情緒打包收好 ◆ 被動消極或冷淡無情緒 引自《別讓情緒控制你的生活--如何讓DBT幫助你掌握自己》P66

內觀法『是什麼』的技巧-1 ★ 內觀（mindfulness）是技巧與技巧相互連結的中心，內觀可以帶領你通往 其他的練習 （一）觀察:先從注意你的環境、想法、感覺與經驗開始，默默注意，不採取任何 行動，也不加以評斷，特別是你的情緒。 ◆ 純粹觀察情緒本身，不做任何反應，也不要試著馬上改變它。 ◆ 試著不要對你經驗的情緒做反應。拭著告訴自己「我注意到 自己感覺到悲傷」 ◆當你的想法與感覺來來去去，就讓它們自然的出現、消失。別拒絕任何情緒，也 別緊握著某種情緒不放。 ◆ 注意五種感官(眼耳鼻舌身)知覺帶給你的訊息。 ◆ 對於你心中出現的每一個念頭或感覺，保持警覺。 引自《別讓情緒控制你的生活》P67

內觀法『是什麼』的技巧-2 (三)參與：經過重複的練習之後，內觀法可以促進你參與自己的生活與經驗。活在當下，體 驗你每一刻的情緒。 （二）描述：用文字描述你的情緒。客觀的描述，並保持簡單，不必 複雜。 Ex.找感覺很困難，先試著告訴自己：「我注意到自己的存在，自己的感 覺」。 Ex.如果確定自己的想法讓你覺得沮喪，不妨告訴自己：「現在我的心理 念頭很多，他們出現的又急又快。」 (三)參與：經過重複的練習之後，內觀法可以促進你參與自己的生活與經驗。活在當下，體 驗你每一刻的情緒。 引自《別讓情緒控制你的生活》P67-8

內觀法『如何做』的技巧-1 (一)不做批評與判斷 ◆ 暸解「事實」，沒有什麼是你「應該」或是你「必須」做的，也沒有什麼是對與不對。 Linehan(1993)… (一)不做批評與判斷 ◆ 暸解「事實」，沒有什麼是你「應該」或是你「必須」做的，也沒有什麼是對與不對。 ◆「接納」每一個情緒，就像是散佈再毯子上的每一條棉線，以及掉落在上面的樹葉。 ◆「承認」你的情緒，不管它是具有傷害性的或是有所助益的情緒，都不要妄加評斷。 ◆ 一旦發現自己正在評斷你的情緒，對於這種情況不要加以評斷。 引自《別讓情緒控制你的生活》P68-9

內觀法『如何做』的技巧-2 (二)專心一致 ◆ 一次只注意一項活動，例如:當你吃東西的時後， 就只是吃東西；走路，就只是走路。如果你開始焦慮，就完全專注於 自己的焦慮情緒。 ◆ 不要分心，不管它們是強烈的情緒、想法或是行動， 不要受它們干擾，回到你正在努力進行的內觀。 ◆集中你的注意力，一旦你注意到自己同時做兩件事 情，停止其中一件事，回到一件事情上，全心全意的。 引自《別讓情緒控制你的生活》P69

內觀法『如何做』的技巧-3 (三)實際有效 ◆ 專注於正在進行的事情，從事目前處境所要求的工作，不要執著於必須找出「完美 的」解決之道。不要受限於對或錯、公平不公平、應該不應該的想法。 ◆ 遵照內觀的原則進行。 ◆ 不要執著你希望事情如何進行，只做目前情境需要你做的事。 ◆ 心中謹記著你的目標，並且採取實際有效、可以幫助你達到目標的行動。 ◆ 釋放自己的報復心理、無用的憤怒，那些只會傷害你，並沒有任何的作用或幫助。 ◆ 避免憤怒行事或是做些到頭來只會傷害自己的事情，對於別人犯的錯，不要怨恨或 是反覆思索，當時你或許得到滿足，長遠看來，這些行為想法終究會傷害你。 引自《別讓情緒控制你的生活》P69

練習--開始內觀情緒 ◆ 當你覺得憤怒時 □ 「我注意到我的下巴會緊繃…雙手握拳」 ◆當你感到快樂時 □「我觀察到我生氣了…我注意到我有衝動想要頓足跺腳」 □「我注意到我對『○○人』很生氣」 ◆當你感到快樂時 □「我觀察到我想要跳上跳下…我觀察到我在微笑」 □ 「我觀察到我覺得我活動充沛…我注意到我有衝動想要大笑」 引自《別讓情緒控制你的生活》P71

日記卡--觀察與描述你的情緒(範例) 日期 情緒 觀察與描述報告 挑戰與分心之事 憤怒 歡欣 恐懼 我注意到我有一些懊惱 想法:這不該發生 Mons 憤怒 我注意到我有一些懊惱 想法:這不該發生 Tues 歡欣 我注意到我心中充滿歡樂 擔心快樂會結束 Wed 恐懼 我注意到我有些忐忑不安 因為害怕與緊張而不舒服 Thu 我注意到我下巴緊繃 自己是對的，想要報仇 Fir 吸引力 我的心碰碰亂跳，我注意到我有想要「親吻我的約會對象」的想法 想到過去曾經被拒絕的經驗 Sat Sun 引自《別讓情緒控制你的生活》P73

目標2：降低干擾治療的行為 治療師需要諮詢團隊 沒有督導和諮詢，就沒有辦法對於進行這樣的治療方式提供開放的 回饋系統。 ★病人 a.阻礙接受處遇的行為：無法固定出席、經常遲到…. b.妨礙其他病人處遇的行為：對其他病人敵意、賣藥、討論自我傷害的細 節… c.降低治療師動機、跨越界線的行為：對治療師敵意、不完成日記書寫… ★治療師 遲到、分心、打瞌睡、忘記病人重要訊息 治療師需要諮詢團隊 沒有督導和諮詢，就沒有辦法對於進行這樣的治療方式提供開放的 回饋系統。

Diary cards--日記卡片 ★ 用來收集個案是否朝項目標問題的資訊來源 ★　用來收集個案是否朝項目標問題的資訊來源 　◆　日記卡目標包括：紀錄近似自殺的行為、自殘的行為、自殺的意念和衝動、 服用的藥物、非法的藥物及濫用、暴實行為、一般憂鬱程度以及檢核個案是否 將DBT的技巧運用到日常生活中。 　◆　每一次會談都檢核與討論 　◆　提供自殘與每天起伏的情緒種類，可評估兩者間的關聯 　◆　自殘行為以及其它近似自殺的行為從來不會被治療師與案主忽略。因為這 些行為是用來預測將來是否會致死的重要預測因素，並且這些行為能夠造成及 大的損失與傷害。　 　　　　故在進行治療前，一定會加以討論。

自我對話與判斷日記(範例) 日期 事件 『應該』 開車時，突然有人超車 這件事不應該發生，人們不應該這樣開車 生氣(60分) 情緒 (評分0-100分) 星期一 開車時，突然有人超車 這件事不應該發生，人們不應該這樣開車 生氣(60分) 星期二 老闆在同事面前對我大吼大叫 人們不應該這麼做，人們應該尊重他人 難堪(100分) 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 引自《別讓情緒控制你的生活》P137

DBT的四個治療階段-2 ★第二階段「由情緒被壓抑移動到情緒被體驗」：處理因過去創傷經 驗而被壓抑關閉起的情緒，使其能被體驗而釋放 　◆　前一個自我傷害無法控制之前，不能進行到此階段 　◆　要求強力的承諾和投入 　◆　首要任務：教導個案學會重要的情緒調節技巧 　◆　如果第一個階段是協助案主大聲說出自己絕望，第二個階段就是希望協助 案主從無法掌握的情緒絕望中走出來（Koerner ＆ Linehan, 1997）。 　◆　目標：案學學會尊重自己 　　　如果案主能夠發展出對於自我、他們以及生命的連結，是一個很重要的 步驟。

DBT的四個治療階段-3 ★第三階段「建立平常的生活，解決日常生活中面臨的問題」：幫助 個案一起解決日常生活中人際關係、作與生涯規劃、婚姻相處等問 題 ★第四階段「由不完整（incompleteness）移動到圓滿熟練 （completeness）： 」針對個案所想到的空虛感及存在議題討論及 處理

Overarching goal: Dialectical synthesis-1 案主需要辯證思考 1.情感的脆弱性＆自我無價值感 (emotional vulnerability VS. self-invalidation) Ex.我是如此的痛苦，你應該要幫助我 Ex.我應該要可以掌控自己的生活，我恨我自己的無能 2.危機的產生＆抑制悲傷 　（crisis generation VS. inhibited grieving) 　Ex. 衝動的行為惡化痛苦的情況 　Ex. 壓抑悲傷的情緒表現　

Overarching goal: Dialectical synthesis-2 3.消極行為＆表相的能力 (active passivity VS. apparent competence) Ex.表現無助或是促使他人協助解決問題 Ex.自願或是非自願的呈現比真實狀況更多能力或是較少的痛 苦感受

Overarching goal: Dialectical synthesis-3 ★要案主去辯證思考極端（extreme）與極化 （polarized ） 　目的： 　1.增進情緒調節的策略 　2.增加案主自我監控的能力 　3.增加現實中做決定的能力與減少衝動行為 　4.增加情緒再體驗避免逃避情緒 　5.有更好的問題解決策略 　6.增加辨識情況與溝通感受的準確性，得到適當的幫助

Clinical case example-1 Rachel-33yrs-female-college graduate-never been married-no children-three cats ◆ Closest relationship: college roommate（see about two months） ◆ Mother: homemaker、depressed and addicted to Valium ◆ Brother(Ralph): abuse Rachel from 8-13 yrs（physically and emotionally） ◆ Father: dentist、not engage with the family、favor Ralph over Rachel（小 時候常常講） ◆ elementary and secondary school：Social anxiety（ no friends）

Clinical case example-2 ◆ high school：Described herself as “a pudgy nerd” ◆ 17 yrs：experiencing suicidal ideation、self-harming ◆ college 　--left home to live with a roommate(大二) 　--her mother got breast cancer：felt over whelmed with pressure to graduate→cut her wrist→hospital 　--drop out of school and move back home ◆ 26yrs：finish her degrees（社會學） 　　--panic disorder with agoraphobia（曠懼症） 與 OCD 　　--Relationship with her parents deteriorated ◆ got a job（computer）：put all her attention on her job and performed well

Rachel臨床描述 Had been treating her for 1) Depression憂鬱症 2) OCD強迫症 3) Panic disorder恐慌症 4) Bulimia暴食症 5) BPD雙極性疾患

治療處遇與評估-1 ◆ Interview CO：否認自殺意念與計畫、否認分離、妄想或精神病， 逃避治療師的忠告 　案主：覺得藥物治療沒有效果/希望感覺更好/渴望找到 一份工作/未來想要結婚、生子 ◆困難定義什麼是感覺更好或是找一份工作的目標，因為 案主不相信自己可以改變，不斷講自己情緒症狀、ＯＣ Ｄ… ◆介紹DBT治療

治療處遇與評估-2 ◆接下來的四次會談重點 --消除自我傷害的行為 --減少干擾治療的行為 --減少負向影響生活品質的行為 　--消除自我傷害的行為 　--減少干擾治療的行為 　--減少負向影響生活品質的行為 ◆ 治療模式：Counseling(once each week)、a weekly DBT skills group、 complete homework、commit to one year of treatment　 不斷說明DBT以及效用，協助案主了解，並邀請案主承諾會合作一起朝 目標努力。案主在第四次同意以DBT治療協助自己。

治療處遇與評估-3 ◆第五次:開始準備使用日記卡與技巧團體 ◆Outset of treatment： 焦點為自我傷害與自殺意念 　　焦點為自我傷害與自殺意念 　　日記卡：紀錄痛苦頻率、生活作息和活動 情緒調節障礙：早期不愉快的經驗、無法自我肯定（ self-invalidation ） 的天生傾向（認定自己是失敗者、愛哭包)。 教導情緒調節技巧。CO：治療中警覺案主出現self-invalidation 的線 索，要案主感覺當下並思考定義self-invalidation，並接案案主的self- invalidation，以及教導與鼓舞案主用新的想法’’我現在感受到的這個 情緒，它是會過去的”取代’’愛哭包’’

案主--日記卡 日期 用藥 恐荒 額外淋浴 嘔吐 放鬆練習 自殺意念 0-5分 自我傷害 迴避衝動 衝動分數 行為 Mons 100 zoloft 2工作 一些 5 No 4 回家 Tues 1在家 3 翹班 Wed 1工作 Thu 2工作 商店 遲到 Fir 2有 Sat Sun 睡覺 整天睡覺

治療處遇與評估-4 ◆案主抑制的情緒(痛苦、害怕)經驗，會直接導致危機(自殺 意念、自傷行為)的產生。 Ex.案主有強烈寂寞感出現將自己與他人隔離時，會有自殺意念， 以此來隔離寂寞感的侵襲。 Ex.案主知覺到來自於同事的危機感，會伴隨羞愧感覺出現，案 主會選擇遲到以及早退來避免與同事有互動。 CO：協助案主聚焦其害怕得是失業，並非來自於同事的 羞愧感，協助個案與其羞愧感分開。在次級情緒（羞愧、 寂寞）部份，使用暴露法，並鼓勵個案使用情緒調節的策 略去管理其情緒。

治療處遇與評估-5 ◆ apparent competence： 導致同事以為案主在樁併或是懶惰， 而批評案主。CO評估實際上按主缺乏人際技巧與問題解決能 力。 ◆ active passivity ：案主相信其缺乏能力，並期待他人協助才 得以完成。也反映在治療關係。

治療過程範例-1 Co:這個禮拜沒有自我傷害的衝動，太好了! 直接針對目標，增強個案行為(鞏固目標) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Co:工作期間，有一天你都會被恐慌襲擊，且你的自殺意念會些微的升高， 為何你會有如此的念頭? Cl:不知道 Co:(不說話、收下巴、皺眉頭) 治療師避免反應溫和的表現出不讚許個案的行為。

治療師的挑戰是如何概念化與管理-1 ◆ DBT概念化的困難：病人、治療師、治療計畫和病人的生活環境之間複 雜的關係。 Ex.個別處理與提供諮詢：所有介入都希望能達到賦權的效果 CO直接對於環境的介入，只在下面條件下才可以啟動，包括: 1)當案主自己沒有辦法做到，而且行為的結果相當嚴重(例如:想要自殺、失去自 我感的個案沒有辦法跟家人說出需要家人陪伴才可以活下來) 2)當環境太陌生，或是需要的權力過大，案主沒有辦法自己處理(例如:聲請社會 服務) 3)為了拯救案主的性命，或是為了避免造成他人危害 4)符合人道、不會造成其他人的傷害，不會阻礙案主學習解決問題(例如:已經達 到足以造成個案危機的外在環境條件嚴重度時) 5)案主處於一個弱勢的族群

文獻支持-1 ◆ L i n e h a n 最早的研究設計，是透過隨機取樣，將病人分成參與 辯證行為治療的實驗組，以及接受一般治療(treatmen t as usual ，簡 稱T A U )的控制組，兩組都持續一年的治療，每四個月評估一次， 結果參與辯證行為治療治療的那組病人在住院天數上明顯低於T A U 的病人，然而對於憂鬱、無望感、自殺意念以及活下去的念頭，兩 組並未有明顯差異( L i n e h a net al, 1991)。由此研究為基礎，辯證 行為治療逐漸成形。 ◆ 1 9 9 5 年，美國心理學會開始發展辨證行為治療的治療者訓練計 畫，該計畫共訓練了1 0 9 位臨床工作者(Hawk ins & Sinha, 199 8)。之 後，美國羅德島B u t l e r 醫院對女性病人發展邊緣性人格障礙症病 人的辨證行為治療計畫，得到良好的效果( Simposnet al., 1 9 9 8 )。 引自（方俊凱，2007）

文獻支持-2 ◆美國紐約長島大學心理系對一群自殺並有邊緣性人格特質的青少 年進行治療的研究，一組依照傳統的方式給予治療，另一組以辨證 行為治療(DBT )模式進行，每週兩次個別治療，以及一次的多個家庭 參加的訓練技巧團體，治療期間達1 2 週，發現辯證行為治療的那組， 在治療的順從度、自殺意念、精神症狀、邊緣性人格特質、以及再 住院率，都有明顯的下降，並與接受傳統方式治療的那組有明顯統 計上的差異(Rathus＆Miller, 2002)。 ◆在許多的實證研究之後，美國精神醫學會已經於2 0 0 1 年將D B T 列為治療邊緣性人格障礙症病人的特殊心理治療模式( American Psych iatric Association, 2001 )；美國心理治療學會認為辯證行為治療 是青少年自殺者的新治療模式(Miller, 1999)。 引自（方俊凱，2007）

文獻支持-3 ◆英國Leicester Warwick 醫學院精神科與相關機構進行合作， 對7 位有飲食障礙症併邊緣性人格障礙症，且有自傷行為的病 人進行辯證行為治療，在1 8 個月的治療過後，多數的病人都 不再符合飲食障礙症的診斷， 且不再有自傷行為(Palmer at al, 2003） ◆ Linehan博士於2 0 0 6 年最新的研究報告，以隨機分組的方 式，將自殺行為並有邊緣性人格的病人分成辯證行為治療組與 社區專家治療(community treatment by experts,C T B E )組，結 果顯示：自殺企圖方面，辯證行為治療組只有社區專家治療組 的一半；在降低住院日以及治療規則性方面，辯證行為治療組 也明顯改善(Linehan et al., 2006)。辯證行為治療在美國及世界 上某些區域已經是發展成熟的治療模式。 引自（方俊凱，2007）