放射性肺炎 黄拔群 主任医师

概念问题 肺组织接受一定剂量的照射后可出现不同程度放射性肺损伤。 放射性肺损伤达到一定程度可表现为放射性肺炎和放射性肺纤维化。 文献报道的放射性肺炎一般指有明显症状的病例。

放射性肺炎分级

放射性肺炎分级 I级没有症状，仅仅需要临床观察，不需要治疗干预； II级有症状，需要医疗处理，影响日常工作； IV级指危及生命的呼吸功能不全，需要紧急干预如气管切开或置管等； IV级指引起死亡的放射性肺炎。

通常将发生于放射治疗结束后3个月内出现肺损伤症状称为急性放射性肺炎。 将放射治疗结束3个月后出现肺损伤症状称为晚期放射性肺损伤，一般表现为放射性肺纤维化，但也有急性渗出性炎症表现者。

发病机制 放射性肺炎发病机制尚不十分清楚，电离辐射对II型肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞的直接损伤；损伤后产生的炎症介质所介导的急性免疫反应。 放射性肺炎可能存在二种发病机制。野内效应与野外效应。与上述二种发病机制有关。

放射性肺炎发生的影响因素 肺受照射的剂量、体积因素。 病人的基础肺功能情况、受照射的部位、年龄、性别。 化疗。胸部放疗的病人同时或放疗前后接受了某些化疗药物（如博来霉素、阿霉素、紫杉醇、吉西他滨、多西他赛等），放射性肺炎的发生会明显增加。 某些靶向治疗药物如吉非替尼（商品名：易瑞沙）、厄洛替尼（商品名：特罗凯）等与放疗联合应用也会增加放射性肺炎产生的风险。

化疗药物是发生放射性肺炎的影响因素。 化疗药物也是药物性肺损伤的重要原因，约10%的化疗病人出现肺损伤。

放射性肺炎发生概率 肺癌常规放疗：中-重度（ ≥ Grade2）放射性肺炎发生率2%-9%。 肺癌常规放疗：合并化疗时中-重度放射性肺炎发生率10%-20%。

3DCRT中放射性肺炎剂量学因素 MLD、V20、V30是最多研究证实的与放射性肺炎相关的DVH参数。

肺的体积剂量与RP发生率的关系 V20 RP发生率(%)(24月) P值 <22% 22%-31% 7 31%-40% 13 22%-31% 7 31%-40% 13 >40% 36 0.0013

当V20<25%时，治疗计划可以接受。 当V20为25%-35%时，需要修改计划。 当V20>35%时，选择其它治疗或低剂量姑息治疗。 Tsujino等报道同步放化疗， V20>30%RP发生率56%，V20在30-20%RP38%，V20<20%RP19%。

临床表现 肺癌接受放疗后70%会发生轻度的放射性肺损伤，表现为影像学改变，多数无症状或症状轻微，建议称作放疗后改变。仅有5%-15%的病人出现临床症状，建议称作放射性肺炎。 放射性肺炎通常发生于放射治疗后3个月内。

如果照射剂量较大或同时接受了化疗等，或者遗传性放射损伤高度敏感的病人，放射性肺炎也可能发生于放射治疗开始后2-3周内。 放疗后进行化疗的患者，因为化疗而诱发放射性肺炎的以发生，称为“回忆效应”，是放疗和化疗共同造成的肺损伤。

放射性肺炎的临床表现 放射性肺炎的临床症状没有特异性，主要临床表现为气短、咳嗽、低热。气短程度不一，轻者只在活动后出现，严重者在静息状态下也会出现明显呼吸困难；咳嗽多为刺激性干咳；可以伴有发热，多37℃-38.5℃低热，也有出现39℃以上高热者。严重者或产生合并症可危及生命。 放射性肺炎的体征不明显，多无明显体征，部分病人会出现体温升高、肺部湿罗音等表现。

放射性肺炎的诊断 放射性肺炎的诊断主要为排除性诊断，主要有以下几点： 1）胸部放射治疗病史； 2）放射治疗过程中或放射治疗后3个月内出现气短、咳嗽、低热等症状。 3）胸片或CT检查，肺功能检查。 4）需排除或确定是否合并有肿瘤进展、肺部感染、肺梗塞、病人自身的心肺疾病、化疗药物性肺损伤等诊断。

辅助检查 1) 胸部X光检查可以发现与照射野或高剂量区形状相一致的弥漫性片状密度增高影，病变不按肺叶或肺段分布；少部分病人照射野外出现相应变化。 2）胸部CT检查：与照射野或接受照射范围相一致的斑片状淡薄密度增高影或条索样改变，病变不按肺叶或肺段分布；少部分病人在照射野外，甚至双肺出现相应变化。

3）肺功能检查： 肺活量和肺容量的降低，小气道阻力增加，肺的顺应性降低； 弥散功能障碍，换气功能降低。

4）实验室检查：放射性肺损伤实验室检查没有特异性指标。血常规如果没有伴发肺部细菌感染白细胞并不升高，中性粒细胞分类也没有增高，严重放射性肺炎病人可以出现血氧分压下降等表现。

需排除或确定的诊断 肿瘤进展：如肺门肿物的增大压迫气管，或肺内出现多发转移病灶等，均可以导致咳嗽气短等症状的加重，胸腔积液、心包积液等也会导致病人气短加重。胸部CT检查可以明确诊断。 肺部感染：在肺癌病人，由于肿物压迫阻塞气道以及放化疗导致的病人免疫力低下，常常会合并肺感染，此时与放射性肺炎的鉴别较为困难。 肺梗塞：多数有深静脉血栓史，发病较急，血氧下降较明显，D-二聚体会明显升高，较大的血管梗塞CT血管成像检查可以发现，多数溶栓抗凝治疗有效。 药物性肺损伤：有应用可以导致肺损伤药物病史，如博来霉素、多西他赛、吉非替尼等，病变分布弥漫，与照射野及照射范围无关。 病人自身的心肺疾病。

放射性肺炎的治疗 1）吸氧、化痰、支气管扩张剂等对症支持治疗，保持呼吸道通畅，缓解呼吸困难。 2）糖皮质激素类药物可以有效缓解急性渗出，减轻病变部位的炎性反应及间质水肿，有效缓解弥散功能障碍。一般每天应用强的松30-60mg或甲强龙40-80mg，连续应用10-14天，如病情控制满意，逐步缓慢减量，2-3个月后停用，病情严重者减量更需缓慢，部分病人甚至应用4-6个月方能完全停用激素。

3）抗生素的应用：单纯放射性肺炎一般不主张应用抗生素；但由于肿瘤病人放化疗后抵抗力较弱，如果肺组织渗出增加，气道排痰不畅，可预防性应用抗生素，一般应用二代头孢类抗生素即可，当糖皮质激素已经控制了局部炎症渗出后停用，通常应用5-7天。 4）抗氧化剂的应用：可以考虑应用乙酰半胱氨酸或氨溴索等含巯基的祛痰药物，利于氧自由基的清除，减轻放射性肺损伤程度，促进恢复。 5）病情严重者可以考虑气管切开正压呼吸。

6）合并疾病的治疗：合并感染时根据药敏情况选用抗生素；合并胸腔积液、心包积液时进行相应治疗；有自身的心肺心肺疾病时进行相应治疗。

疾病预防 首先病人接受放射治疗前要根据病人的年龄、肺功能情况、病灶部位及范围、既往病史等正确评价病人对放射性肺损伤的耐受情况，制定合理的治疗计划。 对于高龄、肺功能差、病变位于下肺且范围广泛者，尽量不要同化疗同步应用，对肺受照射的剂量体积应该更为严格地控制。 治疗过程中注意预防肺部感染，以免相互影响加重放射性肺炎的发生。 注意早期诊断和处理，把放射性肺炎控制在1-2级内，避免升级至3-4级。

放射性肺炎的预后 放射性肺炎的预后与肺受照射的体积及剂量有关，如果肺组织接受了大体积高剂量的照射，会产生严重放射性肺炎，甚至导致病人死亡。通常肺癌、食管癌等胸部肿瘤放射治疗如果能够控制肺组织接受照射的剂量及体积在一个合理的范围内，放射性肺炎多数是可逆的，因严重放射性肺炎致死的概率仅仅在1-3%左右。

谢谢