Evidence-Based Nursing 新生兒使用酒精進行臍帶護理是否較自然乾燥發生臍帶炎的機率低 萬芳醫院 婦兒門診社區組 秦麗美 冷妍芝 楊舒琴 周寶鈺 戴仲宜 鄧蕙蘭 蘇慧娟 斯莉婷 陳可欣

報告大綱 動機及重要性 實證護理五大步驟 結果與討論 心得與未來護理方向 參考資料 Step 1: 整理出一個可以 回答的問題

動機及重要性 “臍帶”串連起母子間的生命及親情,對家屬而言有不可抹滅的感情及重要性 臍帶炎發生機率約0.5-2%,嚴重會引發新生兒敗血症, 甚至死亡 嬰兒室每位寶寶每天需進行4次臍帶護理-- 每月出生100人*[NSD 3天(70人次)+C/S 6天(30人次)]∞ ~成本? 人力? 出院前之臍帶護理衛教 家屬混亂/壓力?必要性?

本次EBN主要目的1 老師有講, 妳有沒有在聽? 我才是正港的 張國治老師 老師有講 妳到底有沒有在聽ㄚ? …………… 各位護理朋友大家好，我是人氣指數分析師張國志，老師又來啦～！ 老師來幹什麼？老師來教大家怎麼做臍帶護理的！...... 因為好的老師帶你上天堂，不好的老師直接帶你住套房！就這麼簡單嘛！ ......................................... 老師每天在這裡苦口婆心說了一堆，結果你有沒有聽？你沒在聽 沒在聽 沒在聽 那妳每天做臍帶護理幹嘛呢？不要做了嘛......…(丟筆~) 慶祝老師推出臍帶護理新方法.......... 前五位打電話進來的朋友！ 我們有優待～

本次EBN主要目的2 對於會“自然脫落”的臍帶,一定要做臍帶護理嗎? 除了現行方式, 有沒有更好的方法? 以EBN的精神修訂標準規範 除了考量成本? 人力? 最重要的是: 知其所以然而為之! 以EBN的精神修訂標準規範

本院與其他標竿醫院比較 醫院名稱 產房 嬰兒室 出院衛教 萬芳醫院 75%酒精+紗布 75% 95%酒精 台大醫院 75%酒精 台北榮總 75% 95%酒精 台大醫院 75%酒精 台北榮總 未做 台北馬偕 95%酒精 台安醫院 Triple dye

本院與其他標竿醫院比較 醫院名稱 產房 嬰兒室 出院衛教 北醫 Triple dye 75% 95%酒精 75% 95%酒精 中山醫院 75% 95%酒精 75% 95%酒精 中山醫院 95%酒精+紗布 95%酒精 台北長庚 75%酒精+紗布 新光醫院 國泰醫院 75%酒精(第一次)

各標竿醫院臍帶護理方式比較 DR 出院衛教 未執行 75% 酒精 95% 75%+95%酒精 Triple dye 1 榮總 6 中山 2 台大,萬芳,馬偕,台安,長庚,國泰 中山 2 北醫,新光 BR 台大,馬偕 5 萬芳,榮總 北醫,長庚 新光, 國泰 台安 出院衛教 3 台大,榮總,台安 馬偕,中山,國泰 4 萬芳,北醫 長庚,新光 (N=10)

實施實證護理五大步驟 Step 1: 整理出一個可以回答的問題 Step 2: 尋找文獻證據 Step 3: 嚴格評讀文獻

Step 1: 臨床問題 Outcome Intervention Patient Comparision 新生兒使用酒精進行臍帶護理是否較自然乾燥發生臍帶炎的機率低 Intervention Patient Comparision Outcome

Step 2: 尋找文獻證據 Cochrane NGC 搜尋策略 MEDLINE PubMed Library http://www.wanfang.gov.tw/EBM/ EBM SEARCH FRAMEWORK 搜尋實證文獻之架構 Evidence-based Medicine Review NGC PubMed Systematic Review (National Guide Clearinghouse) MEDLINE 全文電子期刊 政府研究資料 全國碩博士論文 館際合作 搜尋策略 Cochrane Library *輸入key wards -Umbilical care -Umbilical cord care -Natural dry -Alcohol -Omphalitis

告訴大家一條搜尋實證文獻的捷徑 SUMsearch

輸入key wards Umbilical care Umbilical cord care

Step 2: 尋找文獻證據 萃取文獻 SUM search 選取條件 排除條件 NGC 1 documents Practice Guidelines National Guideline Clearinghouse(NGC) 1 PubMed (possible guidelines) 0 Systematic reviews  DARE (includes Cochrane abstracts) 10  PubMed (possible systematic reviews) 26 Original research PubMed 37 萃取文獻 選取條件 以酒精/自然風乾方式為照護措施 Outcome:臍帶炎發生率 排除條件 早產兒群體 (1) NGC 1 documents DARE 1 documents PubMed 3 documents 本土化資料 0  本土資料(關鍵字:臍帶護理) 中文期刊論文索引 0 博碩士論文索引 0

The Evidence Pyramid 臨床研究證據等級 Step 3: 嚴格評讀文獻 研究證據的價值取決於其品質及效度 評讀文獻的黃金標準中,以雙盲隨機對照臨床試驗得出的結果為最佳證據等級 The Evidence Pyramid 臨床研究證據等級

文獻評讀摘要 (1-1) 文章主題: 作者: 出處 內容摘要 A randomized study of 3 umbilical cord care regimens at home in Thai neonates: comparison of time to umbilical cord separation, parental satisfaction and bacterial colonization. 作者: Chamnanvanakij S, Decharachakul K, Rasamimaree P, Vanprapar N. 出處 J Med Assoc Thai. 2005 Jul;88(7):967-72 內容摘要 185 infants were randomly assigned : 1) triple dye, 2) alcohol, and 3) no antiseptic agent

實證醫學之級別 (美國健康照護政策及研究部) --US Agency for Health Care Policy and Research Classification (AHCPR, 1992) 描 述 I a 收集若干較具規模具有隨機取樣及控制組(randomized controlled trials, RCT)對照所作之實證研究(Mata-analysis) I b 至少由一組有良好之隨機化及控制組(RCT)之實驗研究 II a 有控制組, 但不屬於隨機化 II b 至少有類似或接近完整之實驗方法(quasi-experimental study)之實證研究 III 由描述性之實證研究,如:比較方法, 相關問題之探討, 或個案報告 IV 由專家會議所發表之報告或專家之意見

文獻評讀摘要 (1-2) 內容摘要: 文獻等級: 【Ib】 Triple dye delayed time to cord separation (p = 0.036 & 0.003) and was less satisfactory. 180 culture specimens were positive in all but none had omphalitis. Using alcohol or dry clean could be alternative ways of umbilical cord care at home. 文獻等級: 【Ib】

文獻評讀摘要 (2-1) 文章主題 作者 出處 目的 內容摘要 Topical umbilical cord care at birth Zupan J, Garner P, Omari AA 出處 Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001057. 目的 To assess the effects of topical cord care in preventing cord infection, illness and death. 內容摘要 Randomized trials of topical cord care compared with no topical care.

文獻評讀摘要 (2-2) 內容摘要 21 studies (8959 participants) majority from high-income countries No systemic infections or deaths were observed in any of the studies reviewed. Antiseptics prolonged the time to cord separation. Antiseptics was associated with reduction in maternal concern about the cord.

文獻評讀摘要 (2-3) 內容摘要 文獻等級【Ia】 Limited research has not shown an advantage of antibiotics or antiseptics over simply keeping the cord clean. Good trials in low-income settings are warranted. Quality of evidence is low. 文獻等級【Ia】

文獻評讀摘要 (2-4)

文獻評讀摘要 (2-5)

文獻評讀摘要 (2-6)

文獻評讀摘要 (3-1) 文章主題 Alcohol or traditional methods versus natural drying for newborn’s cord care. 作者 Shoaeib FM, ALL SA, EL-Barrawy MA. 出處 J Egypt public Health Assoc.2005;80(1-2):169-201

文獻評讀摘要 (3-2) 內容摘要 Alexandria及Minia大學收集70位陰道生產且足月的健康嬰兒，於臍帶上使用棉棒於當天及第三天做培養，返家時衛教照護方法、感染及脫落時間。哺餵母乳可降低臍帶感染的發生，用自然方法、早洗澡，臍帶不易感染且早脫落。 結論 健康的族群用健康和自然的方式照護是最好的 文獻等級【IIb】

文獻評讀摘要 (4-1) 文章主題 Alcohol versus natural drying for newborn cord care 作者 Dore S,Buchan D,Coulas S,Hamber L,Stewart M,Cowan D,Jamieson L. 出處 Journal of Obstet Gynecol Neonatal Nursing.1998 Nov-Dec;27(6):621-7

文獻評讀摘要 (4-2) 內容摘要 文獻等級【Ib】 本研究1876人參與,1811人完成,將newborn分成2組,一組以70%的酒精做臍帶護理,另一組則採自然乾燥;比較感染率.臍帶掉落時間.媽媽的舒適及安心程度及費用。 結果 沒有人得臍帶炎,菌落培養情形沒有差別。 自然乾燥組臍帶掉落速度較酒精消毒組快(8.16 vs 9.8天) 酒精消毒組的花費遠大於自然乾燥組。 媽媽的舒適及安心程度2組沒有差別。 文獻等級【Ib】

文獻評讀摘要 (5-1) 文章主題 Evidence-based clinical practice guideline. Neonatal skin care. 作者 Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses(AWHONN) 出處 Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses(AWHONN) ;2001 Jan.54p.

文獻評讀摘要 (5-2) 內容摘要-Cord Care 描 述 I II-1 II-2 II-3 III 實證 級別 隨機取樣的研究 Immediate: Clean the cord and surrounding skin surface as needed with cleanser used for initial or routine bathing and rinse thoroughly or cleanse with sterile water. 文獻等級【I】 Ongoing Cord Care: Keep the cord area clean and dry.. 文獻等級【I】【II-1】【II-2】【III】 實證 級別 描 述 I 隨機取樣的研究 II-1 有控制組, 但不屬於隨機化 II-2 一群人或病例對照分析研究 II-3 非控制性的實驗 III 由專家會議所發表之報告或專家之意見

結論與討論 酒精和自然風乾的臍帶護理方法發生臍帶炎的機率沒有統計上顯著的差異 為誰辛苦為誰忙… 臨床上可以改變嗎? 媽媽的期待? 醫療糾紛—發生臍帶炎誰擔待? 向多數靠攏—大家都有做,所以不敢不做 臨床上可以改變嗎?

臨床應用及成效評值 小兒科醫師怎麼說?

臨床應用-標準規範修訂 將實證文獻資料彙整後,於科會中與小兒科醫師討論並完成標準規範修訂 臍帶有分泌物時,先以Normal Saline棉枝除去,乾棉枝擦乾後,再以酒精擦拭(S8100236 臍帶護理標準規範 95.07D) 於9月7日改為每天洗澡後做臍帶護理,若臍帶被尿液或糞便污染時,應立即給予護理,以避免感染(由四次降為一次/每天)

成效評值與未來展望 截至目前為止並無臍帶炎發生 下一階段將試行僅用75%酒精消毒,逐步以自然風乾取代 將持續收案追蹤臍帶炎發生率 未來將整理成文章公開發表並投稿

回饋與分享時間 老師有講, 妳有沒有在聽? (Part II) 問問題ㄚ~~ 各位護理朋友大家好 老師又來啦~~ 妳到底有沒有在聽ㄚ? …………… 還不趕快打電話進來!! 問問題ㄚ~~ 老師有講, 妳有沒有在聽? (Part II) 各位護理朋友大家好 我是人氣指數分析師張國志，老師又來啦～！ 老師還來幹什麼？老師來看看大家是不是還醒著！...... 因為好的老師帶你上天堂，不好的老師直接帶你住套房！就這麼簡單嘛！ ............................. 老師在這裡苦口婆心說了一堆，我知道你聽進去了嘛 而且你也按照老師的建議改了ISO......…(扁眼停頓~) 進廣告~~下次見囉!

感謝大家 敬請指導!

我們其實是很認真的~~ 其它相關文獻

文獻評讀摘要 (1-1) 文章主題 Umbilical cord care: a pilot study comparing topical human milk , povidone-iodine, and dry care. 作者 Vural G, Kisa S. 出處 J Obstet Gynecol Neonatal Nurs.2006 Jan-Feb;35(1):123-8.

文獻評讀摘要 (1-2) 內容摘要 土耳其大學內的醫院選擇150個健康足月兒和他們的母親，以三種不同照護臍帶方式做研究(優碘2次/天，母乳2次/天，保持乾燥)。 方法:參與者返家後每天電話追蹤臍帶症狀。 結果: 三種方式在臍帶炎的發生沒有特殊意義。 母乳照護臍帶的脫離時間最短。 文獻等級【IV】

文獻評讀摘要 (2-1) 文章主題 Umbilical cord care in premature infants:the effect of two different cord-care regimens(salicylic sugar powder VS chlorhexidine) on cord separation time and other outcomes 作者 Pezzati M,Rossi S,Tronchin M,Dani C,Filippi L,Rubaltelli FF. 出處 Pediatrics.2003 Oct;112(4):e275.

文獻評讀摘要 (2-2) 內容 244個早產兒(體重小於2500g週數小於 34週)分成2組,給予不同的臍帶護理消毒劑(salicylic sugar powder VS chlorhexidine),比較臍帶掉落時間.護理人員滿意度.臍帶培養結果及臍帶炎.敗血症發生率;結果是:僅有零星的臍帶炎敗血症個案出現,salicylic sugar powder 組臍帶掉落時間較chlorhexidine組快(6+/-2天VS 9 +/-2天),雖然salicylic sugar powder 組較常發生臍帶疤痕處輕微滲血,但護理人員對其仍有較高的滿意度,salicylic sugar powder 組的細菌培養結果陰性率遠較chlorhexidine組高. 文獻等級【IV】

文獻評讀摘要 (3-1) 文章主題:南尼泊爾地區研究—局部應用chlorhexidine於臍帶消毒可以防止臍帶炎和降低新生兒的死亡率︰  作者:Luke C Mullany, gary L Darmstadt, Subarna k Khatry, Joanne Katz, Steven C LeClerq, Shardaram Shrestha, Ramesh Adhikari, James M Tielsch 出處:Lancet. 2006 Mar 18;367(9514):910-8. 內容摘要:在南尼泊爾社區群集，隨機將需接受臍帶護理分為三群。其中4934個嬰兒使用4％的消毒劑chlohexidine，5107個嬰兒使用肥皂與清水清潔，而5082個嬰兒是利用乾處理的方式。 發現：使用消毒劑chlohexidine的族群中，臍帶炎發生頻率都有顯著的減少。在使用消毒劑chlohexidine的族群（13/4839）和乾處理族群（52/4930）比較，臍帶炎發生率減少約75％。

文獻評讀摘要 (3-2) 對於新生兒死亡率方面:使用消毒劑chlohexidine的族群新生兒死亡率約24％（相對風險0.76）比乾處理族群相對要低。 在新生兒出生後的前24小時，使用消毒劑chlohexidine的族群的致死率顯著的降低為34％。而使用肥皂和清水的族群對防止感染與降低死亡風險沒有幫助 . 結論： 1.建議乾處理方式清潔臍帶應該被重新考慮使用，早期使用消毒劑chlohexidine清潔臍帶可以減少局部感染和降低新生兒死亡率。 2無論那種感染，首次清潔的時機是一項非常重要的因子。嬰兒接受4％chlohexidine清潔臍帶而致病的機率約24％，低於只使用乾處理的嬰兒。 3.盡可能及早減少嬰兒暴露在細菌滋生與臍帶殘段感染的環境中，比預防臍帶炎更為優先。 文獻等級【Ia】