特发性血小板减少性紫癜 儿科教研室 陈 茵

目的要求 熟悉血小板减少性紫癜的病因病机及发病机理； 掌握血小板减少性紫癜的诊断要点及辨证论治； 熟悉血小板减少性紫癜急重症的西医治疗。

概述 定义：特发性血小板减少性紫癜是与免疫有关的出血性疾病。 特点：自发性出血，血小板减少，骨髓中巨核细胞增多或正常，巨核细胞的发育受到抑制，部分患者可查到血小板抗体或补体C3。 临床特征：皮肤、粘膜出现瘀点瘀斑，鼻衄，齿衄等。 发病情况：分型,年龄、季节、预后 源流：见于血证、肌衄、斑毒；《诸病源候论》、《医学入门》、《外科正宗》均有论述。 范围：属于中医“紫癜”范畴。

病因病机 外感时邪 蕴郁肌表血分 化热化火 外溢皮肤孔窍 迫血妄行 紫癜

病因病机 气不摄血 脾不统血 肝不藏血 心不主血 肝肾虚亏 血不归经 禀赋不足 气血虚弱 脏腑功能 不全 紫癜

病因病机 病因： 实 外邪 虚 气血虚弱，脏腑功能不全 病机： 血热 气虚 血瘀 病位：

病因 急性型 慢性型 目前主要认为与感染有关 病原体：风疹、麻疹、水痘、不明原因呼吸道感染 疫苗接种 目前公认与自身免疫有关，体液免疫是中心环节 血小板相关Ig，PAIgG 92%, PAIgM 42%, PAIgA 9%

发病机制 急性型 病毒感染后，免疫应答，CIC（循环免疫复合物）附着血小板上，血小板被吞噬、破坏 病毒改变血小板抗原性，导致自身免疫 抗病毒抗体与血小板抗原交叉反应

病理 骨髓 幼巨核细胞、颗粒型巨核细胞增多 外周血小板减少 脾脏 滤泡面积、生发中心及面积显著增加 红髓和边缘带吞噬细胞和面积密度显著升高

临床表现 冬春季节多发 起病急骤，多有上感表现 出血：皮肤、粘膜出血明显（出血点、瘀斑、牙龈出血、舌血泡、鼻衄等），消化道、泌尿系出血等。 约10％轻度肝脾肿大 颅内出血时，出现相应表现

实验室和其他检查 急性型（儿童ITP） 血象 Hb、RBC：多正常，出血严重可减少 WBC：多正常或减少，嗜酸、淋巴比例增高 PLT计数：减少，多＜20×109/L PLT形态：大致正常

骨髓 巨核系： 急性型：以原、幼巨核居多 慢性型：颗粒型居多，产板型减少,血小板少见

免疫学检测 血小板动力学：生存时间缩短（核素标记） 出血时间：延长 血块收缩：不良 束臂试验：阳性 凝血功能：正常（PT,APTT) PAIgG、PAIgM、 PAIgA、 PAC3 血小板动力学：生存时间缩短（核素标记） 出血时间：延长 血块收缩：不良 束臂试验：阳性 凝血功能：正常（PT,APTT)

诊断 1、皮肤、粘膜见瘀点、瘀斑，散在性针头样大小，红色或青紫，压之不退色。 2、可伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，甚则颅内出血。 3、血小板计数明显减少，出血时间延长，血块收缩不良。 诊断标准

特发性血小板减少性紫癜诊疗建议（1999修订） 1、血小板计数﹤100×109/L. 2、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。成熟障碍主要表现为幼稚型和（或）成熟型无血小板释放的巨核细胞比例增加，巨核细胞颗粒缺乏，胞浆少。 3、有皮肤出血点、瘀斑和（或）粘膜出血等临床表现。 4、脾脏无肿大。 5、具有以下四项中任何一项：1）肾上腺皮质激素治疗有效；2）脾切除有效；3）血小板相关抗体（PAIg、PAC3）或特异性抗血小板抗体阳性；4）血小板寿命缩短。 6、排除其它可引起血小板减少的疾病，如再障、白血病、MDS、其它免疫性疾病以及药物性因素等。

临床分型 急性型：起病急，常有发热，出血一般比较重，血小板数常﹤20×109/L，病程≤6个月。 慢性型：起病隐匿，出血一般比较轻，血小板数常为（30~50）×109/L，病程＞6个月

鉴别诊断 再生障碍性贫血：表现为发热、贫血、出血三大症状，肝、脾、淋巴结不大，但一般贫血较重，白细胞总数及中性粒细胞多减少，网织红细胞不高。骨髓红、粒系统生血功能减低，巨核细胞减少或极难查见。 急性白血病：有白细胞异常和与出血量不平行的贫血，常有白血病细胞浸润引起的胸骨压痛和不同程度肝脾及淋巴结肿大，骨髓中白血病细胞>30%。 过敏性紫癜：为对称性出血性斑丘疹，以下肢为多见，血小板不少，一般易于鉴别

红斑性狼疮：早期可表现为血小板减少性紫癜，有怀疑时应查抗核抗体及狼疮细胞（ＬＥＣ）可助鉴别。 Ｅvans综合征：特点是同时发生自身免疫性血小板减少和溶血性贫血，Ｃoomb,s试验阳性，病情多严重，多数病人经激素或脾切除治疗有效。 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：有血管内溶血指征。病人以贫血、肾脏损害、发热、精神异常和血小板减少为特点。

患儿，女，2岁，全身出现瘀点瘀斑3天伴发热。 如何进一步了解病情 门诊需要做些什么检查 如何分析结果

辨证论治 （一）辨证要点 1、辨虚实：起病、病程、疹色 2、辨轻重：出血程度、部位、伴随症状 （二）治疗原则 血热：疏风清热凉血解毒； 血虚：补气摄血，滋阴凉血； 血瘀：活血化瘀。

辨证论治 1、血热妄行 症状： 治法：清热解毒，凉血止血。 方药：犀角地黄汤加减 犀角、生地、丹皮、芍药 加减：衄血---黄芩、白茅根； 尿血---小蓟、血余炭、 旱莲草； 出血过多，气阳衰脱---生脉散、独参汤等。

辨证论治 2、阴虚火旺 症状： 治法：滋阴降火，凉血宁络。 方药：茜根散加减 加减：鼻衄、齿衄---白茅根； 低热---银柴胡、地骨皮。

辨证论治 3、气不摄血 症状： 治法：补气摄血。 方药：归脾汤加减 加减：血出不止---白药、茜根炭、炮姜炭、仙鹤草、蒲黄炭； 脾肾阳虚---鹿茸、淡苁蓉、巴戟天； 血瘀---丹参、三七、红花。

4、脾肾阳虚 症状： 治法：温补脾肾，养血生髓 方药：右归丸加减。

辨证论治 5、瘀血留络 症状： 治法：活血化瘀，祛瘀生新。 方药：桃红四物汤加减 加减：腹痛---白芍、甘草、延胡索； 气虚---党参、黄芪； 尿血---白茅根； 瘀斑久不消---三七、云南白药。

其它疗法 1.辨证使用中成药 （1）口服归脾丸：功能健脾益气，适用于气不摄血型。 （2）补中益气丸：功能健脾益气，适用于脾气虚弱者。 （3）知柏地黄丸：功能养阴清热，适用于阴虚内热型。 （4）静滴川芎嗪注射液：功能活血化瘀，适用于瘀血出血型。 （5）静滴参麦注射液：功能大补元气，适用于严重出血患者。

2.针灸疗法 （1）针刺 主穴取足三里、曲池，配穴取血海、合谷。一天1次，3次为一疗程，共用五个疗程。 （2）艾灸 主穴取八髎，腰阳关。艾柱隔姜灸。每次45分钟，一天1次。

辨证食疗 本证临床有虚实之分，除正确地辨证施治外，适当配合食疗，能收到更理想的疗效，能缩短病程，减少并发症出现。食疗随病之虚实轻重而施。 1．鲜藕节红萝卜水：各300克榨汁饮用，能清热凉血止血，用于血热妄行型。 2．花生衣15克、红枣10枚加水同煮代茶，能益气养血，用于气虚不摄，阴虚火旺型。

西医治疗 急性型 1.一般疗法： （1）适当限制活动，避免外伤； （2）有或疑有感染者，酌情使用抗生素； （3）避免应用影响血小板功能的药物，如阿司匹林，潘生丁等。

2.糖皮质激素： （1）可用于皮肤出血点多、血小板＜30×109∕L的患者。一般采用泼尼松每日60mg/m2(1.5～2mg/kg.d)，疗程一般不超过4周。或用氢化可的松每日400mg/m2,或氟美松每日10～15mg/m2静脉点滴,待出血好转再改为泼的松每日60 mg/m2。 （2）严重出血(如消化道出血，鼻衄)或血小板＜10 ×109∕L用地塞米松1．5～2 mg/kg.d，加入葡萄糖液静脉滴注，连续3～7天 [或甲基强的松龙15～20 mg/kg.d连用3天]后泼尼松1～2mg/kg.d口服，血小板上升后减量，停药。疗程一般不超过4～6周。

糖皮质激素 首选药物 可能的作用机制： 有效率：60％－90％ 持续有效率：约25％ 减少自身抗体形成 抑制抗原－抗体反应， 抑制单核－巨噬系统 降低对巨核细胞的影响 改善毛细血管通透性

副作用 柯兴综合征、应急性溃疡、高血压、高血糖、低血钾、钠水潴留、骨质疏松、烦躁不安、抗感染能力下降等。

3、输大量丙种球蛋白：适用于重度出血患者又合并感染或激素治疗无效者，按每日0. 4g/kg. d,每日1次，连用5天为1疗程或1 g/kg 4、血小板输注：血小板<10×109/L，有严重出血或有危及生命的出血需紧急处理者，可输注血小板，每次0.2～0.25U/kg，同时给予激素或IVIG，可以提高疗效。

慢性型 1.肾上腺皮质激素：首选泼尼松，一般每日0.5～1mg/kg.d，分1～3次口服，出血严重可选用氢化可的松或氟美松，用法同急性型，总疗程6～12月。治疗3～4周无效者改用其他治疗

2.IVIG：同急性型治疗，或IVIG1～2g/kg，静滴，2～3周一次。 3.免疫抑制剂：皮质激素治疗无效或依赖大剂量皮质激素维持者，可选用下列药物。长春新碱1.5mg/m2或0.05mg/kg，每周一次静滴，连续4~6次。环磷酰胺2～3mg/kg.d，分3次口服，8周无反应停药。有效者持续应用6～12周。硫唑嘌呤每日1～3 mg/kg，分3次口服，用1至数月可见效。

4.其它药物：达那唑15～20mg/kg.d，分次口服，一般2～4个月出现疗效，也可联合泼尼松口服。大剂量维生素C2～3g/d，静滴7～14天，或2～3g/d口服，连续2～3个月。α-干扰素，3～6万U/kg，皮下注射，每周3次，连续4周。或10万U/kg，皮下注射，每周2次，连续12周。 5.脾切除：指征：（a）经以上正规治疗，仍危及生命的严重出血或急需外科手术者。（b）病程>1年，年龄>5岁，且有反复出血，药物治疗无效或依赖大剂量皮质激素维持，骨髓巨核细胞增多者。（c）病程>3年，血小板持续<30×109/L，有活动性出血，年龄>10岁，药物治疗无效者。

预防与调摄 1、积极参加锻炼，增强体质，提高抗病能力。 2、积极寻找引起本病的各种病因，防治各种感染性疾病。 3、急性期或出血量多时，卧床休息，限制活动，避免外伤、出血。

研究进展与临证体会 1.重视证候分型及单味药的研究：分型上重视热证与血瘀证，如王明如主张把本病分为血热、肺热、胃热、肾热四型治疗。治疗方面清热基础上重视活血及免疫抑制治疗（如川芎嗪、雷公藤多甙等）。 2.激素治疗，易出现依赖和耐药，加强中药活血祛瘀，中药辨证施治疗效佳。 3.儿童虚中夹实多见，治当攻补兼施，不可滋补过份，亦不能盲目疏风清热

4、临床常用中药有：羚羊骨、水牛角、大腹皮、丹皮、赤芍、枝子炭、乌梅炭、藕节、茜根、白术、田七末、郁金、甘草等。

中西医结合思路 1.ITP已有全国统一的诊断标准和疗效标准，中医临床只有严格按此标准研究才能使结果具有横向可比性，使中医的临床疗效得到医学界的公认。 2.中医辨证分型应尽量统一，并具有现代免疫学公认指标，使标准客观化，以便对中医治疗ITP的确切疗效作出判断。 3.中医对ITP的升血小板及止血功能不及西医迅速，对于慢性ITP，中医治疗较西医有明显优势，通过调理脾肾，减少复发，改善预后。故本病应科学地进行中西医结合治疗，发挥中医药综合治疗本病的优势，使之既能迅速控制病情，提高疗效，又能缩短疗程，稳定疗效，还可降低西药的副作用

本科ITP研究 本病病因主要为热、虚、瘀，运用中药治疗可以调节免疫，改善骨髓微循环，抑制巨核细胞免疫损伤，故在临床有较好的治疗效果。本科根据该病有肾虚血瘀的病理基础，承担补肾活血法治疗小儿ITP的实验研究，证明中医对该病细胞因子有调节作用，主要表现IL-4、IL-8、IL-13、SIL-2、IL-6 、IFN-ｒ，进一步证实ITP的内涵就是免疫紊乱，而中医有整体调节免疫功能作用。

参考书籍： ①江育仁主编.《中医儿科学》五版教材 ②张梓荆主编.《实用中西医结合儿科学》 ③王慕逖主编.《儿科学》第五版教材 ④罗笑容、许尤佳主编.《中医儿科疾病证治》