细菌耐药监测在临床诊断中的作用 郑州大学第一附属医院 冯羡菊
细菌耐药性已成为全球关注的焦点 在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1 新药数量 1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2007 2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2 1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079–81 2. http://www.who.int/world-health-day/zh/ 3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12
病原体的多样化和复杂化 H7N9 SARS 超级 Ebola virus 细菌 TB- MDR
抗菌药物耐药问题是21世纪 最大的健康问题之一 即将进入后抗生素时代？ 抗菌药物耐药问题是21世纪 最大的健康问题之一 即将进入后抗生素时代？ ？ 开发新抗菌药物 ？ 用好现有抗菌药物 ？ Crying is useless!!! 疾病 耐药 抗菌 药 患者 2017/3/10
全国细菌耐药监测网技术方案 （2014年） http://www.carss.cn/ 全国细菌耐药监测网（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）是唯一由政府建立，覆盖全国二、三级医疗机构的大型细菌耐药性监测网络。通过本监测网络，可获取有科学价值的、分层的细菌耐药性及变迁资料，掌握全国细菌耐药性流行趋势及新威胁，为政府、卫生行政部门制定相关政策，以及评估干预措施的有效性提供科学依据。 全国细菌耐药监测网包括主动监测和被动监测两种形式，常规开展被动监测，定期或不定期开展主动监测。主动监测技术方案根据监测目标另行制定。 本方案仅涉及被动监测。为了维持监测结果的可比性及有效性，保证监测结果质量，特制订本方案。 本方案由卫生部合理用药专家委员会全国细菌耐药监测学术委员会讨论通过，定期修订。
临床一线 感控、药学、微生物 WHY?! 我认真做了 的呀! 如何正确、有效地沟通？
沟通要点--对微生物报告的解读 正确理解细菌在标本中的临床意义 正确理解阴性检测结果的临床意义 正确理解细菌药敏报告的意义 ◦ 细菌标本的局限性 正确理解阴性检测结果的临床意义 ◦ 采样、运送流程的质控 ◦ “真”阴性的解释 正确理解细菌药敏报告的意义 ◦ 药敏报告的局限性 正确理解其它感染相关的报告
2013年HNNET细菌流行监测结果 河南省细菌耐药监测中心 hnnet123@126.com 2013年hnnet细菌耐药监测数据
细菌总体分布 2013年hnnet细菌耐药监测数据
主要细菌流行分布 2013年hnnet细菌耐药监测数据
主要革兰阳性菌 2013年hnnet细菌耐药监测数据
主要革兰阴性菌 2013年hnnet细菌耐药监测数据
细菌标本来源构成比
微生物专家的烦恼 为何都是用药后取标本？ 为何送来的50%都是痰标本？ 标本污染，怎么办？ …… 临床专家的烦恼 微生物学报告时间较长，报告出来后可能对治疗的指导意义已经不是很大了 血培养阳性率比较低；当送检血液标本但检不出病原体时，这些情况又该如何解决？
影响病原学结果的因素；不同标本对病原体诊断的临床意义，如痰标本和血标本检查的病原体，哪个可信性更强？ 微生物专家的烦恼 影响病原学结果的因素；不同标本对病原体诊断的临床意义，如痰标本和血标本检查的病原体，哪个可信性更强？ 临床专家的烦恼 检出的病原体是否就是真正的致病菌？ 对临床送检的标本实验室如何进行下一步的操作？
送检标本种类与临床意义 临床意义低的标本 痰、咽拭子（HI，SP除外） 粪便、肛拭子（ADCD除外） 临床意义中等的标本 尿 脓、伤口分泌物 临床意义大的标本 血、脑脊液、胸腹水、无菌体液
对呼吸道标本临床意义的判断 感染？定植（寄植）？污染？ 误区：找到细菌就一定要用抗菌药 鲍曼不动杆菌感染与定植比例为 1: 3.5-12 在ICU中院感控制的意义大于治疗本身 ICU环境“无处不在，无时不有” 很少有单独ABA在HAP感染的病例 有统计，ABA相关的HAP与其它病原感染死亡率并无显著差异 误区：找到细菌就一定要用抗菌药 CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, p. 538–582
痰和血 ◦ 痰虽然临床意义有限，但仍然是临床送检 率最高的标本 CHINET2010 : 46.9% (血11.6%) MOHNARIN 2012: 45.5% （血7.2% ） MOHNARIN 2013河南3级医院41.4% （血15.0% ） MOHNARIN 2013河南2级医院51.2%（血6.1% ） ◦ 痰培养阳性：感染？定植？污染 ？ ◦ 痰菌构成比的不科学性 苛养菌比例低 血培养：阳性检出率低
阴性检测结果临床意义 微生物标本阴性检测结果的原因 ◦ 医生 非感染性、已使用抗菌药物 采样部位、采样时机、标本质量 送检目的 （细菌？真菌？非典型病原体？） ◦ 护理或护工 保存、运送 采样部位 （血） ◦ 微生物室 检验手段和技能
“阴性”结果分析 呼吸道标本 ◦ 常规方法（SP、BLAF）仍可能50%阴性， 脓标本 ◦ 专性厌氧菌 漏检的可能病原菌为： 呼吸道标本 ◦ 常规方法（SP、BLAF）仍可能50%阴性， 漏检的可能病原菌为： 肺链、流感嗜血、军团菌 病毒、分典型病原体 少见特殊病原体（分支杆菌） 脓标本 ◦ 专性厌氧菌 ◦ 苛养菌（淋球菌）
标本培养阴性的应对思路 涂片检测： 痰的性状观察：拉丝状（曲霉） 硫磺颗粒（放线菌） 一定要作涂片染色和半定量!!! 多个显微镜视野的查看 – 硫磺颗粒（放线菌） – 一定要作涂片染色和半定量!!! – 合格标准只有一个： 鳞状上皮细胞＜10， 中性粒细胞＞25(E<10，W>25) 多个显微镜视野的查看 是必需的！！
有菌标本质量评价 弹性纤维，中性粒细胞多，鳞状上皮细胞少，有代表性的好标本 >10鳞状上皮细胞/LPF——拒收！
标本质量评估－痰涂片 Sputum gram stain shoing epithelial cells and Gpc in chains
一份不合格的标本 可能造成所有的努力功亏一篑 测量越准确，结果越错误 www .pumcf.com 实验前的质量控制 一份不合格的标本 可能造成所有的努力功亏一篑 测量越准确，结果越错误
痰和支气管吸取物培养的评价 不应过渡重视的痰培养结果 ◦ 念珠菌属 ◦ 凝固酶阴性葡萄球菌 革兰染色、培养结果、临床治疗反应的一致性! ◦ 非发酵菌（铜绿、鲍曼、嗜麦芽） ◦ 念珠菌属 ◦ 凝固酶阴性葡萄球菌 革兰染色、培养结果、临床治疗反应的一致性!
Case #1 ICU患者，黄色浓性痰，痰培养大量铜绿假单胞菌 痰涂片：G+球菌
Case #2 呼吸道标本：几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮，考虑混合厌氧菌感染；报告临床提示：吸入性肺炎的可能！ 痰涂片阳性，培养阴性！
不应忽略的痰培养阴性结果 ◦ 鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌(常规抗酸和 弱酸染色)、隐球菌等 ◦ TB:连续三天晨痰 ◦ 病毒检测 病毒培养 PCR ◦ 分子学方法检测 ◦ 免疫学检测 尿抗原：军团菌、肺链
关注患者的病史资料 基础疾病 流行病学史 用药史 微生物室在进行检测时，应持“主动 性”态度，这样更易发现有用的实验 室指标！ 微生物室在进行检测时，应持“主动 性”态度，这样更易发现有用的实验 室指标！ 临床送检同样要做到有的放矢
关注患者的基础疾病！ ◦ 外科患者手术、引流是主体、药物为辅助 年轻，无基础疾病，急性感染 ◦ 社区获得性呼吸道感染 内、外科患者 ◦ 外科患者手术、引流是主体、药物为辅助 年轻，无基础疾病，急性感染 ◦ 社区获得性呼吸道感染 病毒、肺链、流感嗜血杆菌、非典病原体为主 ◦ 泌尿系统往往以大肠埃希菌最为常见 年轻，无“基础疾病”，慢性感染 隐匿性免疫功能缺陷所致的机会感染 年轻，重症肺炎 病毒、军团菌、PCP、真菌，罕见病原体
从患者的流行病学史挖掘“真金” 摘自卓超教授case
尖端赛多孢子菌 Pseudallescheria boydii 污水淹溺是最常见的易感因素 Microascales(小囊菌目) 两性霉素Ｂ对赛多胞菌天然耐药。
2013年HNNET细菌耐药监测结果 河南省细菌耐药监测中心 hnnet123@126.com 2013年hnnet细菌耐药监测数据
2013年hnnet细菌耐药监测数据
2013年hnnet细菌耐药监测数据
2013年hnnet细菌耐药监测数据
2013年hnnet细菌耐药监测数据
2013年hnnet细菌耐药监测数据
抗菌药物的选择 有无感染？ 感染的部位？ 病原体？ 抗生素敏感性？ 单药还是联合？
有时体内外药敏结果不一致 真正致病菌—排除污染菌 考虑是否合并厌氧菌感染 感染部位（药物的浓度） 细菌的耐药机制
正确理解细菌的药敏报告意义 •体外药敏试验的局限性 ◦ CLSI药敏标准制定中的局限性 ◦ 体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的 动态变化 ◦ 体外药敏判断标准未考虑药代学因素药物本身 的特性(PK/PD) 不能完全反映体内的抗菌效果！
细菌对某种抗菌药物是敏感还是耐药， 常以该抗菌药物的治疗浓度与MIC的关系而定 提示临床治疗往往失败 治疗浓度 中介 加大剂量有可能获得临床疗效 MIC小于治疗浓度的下限 敏感 提示某种药物常用剂量治疗有效 MIC CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supplement. M100-S22.
抗菌药物敏感性折点的判定及临床意义 权威机构 制定MIC折点 临床微生物实验室通过药敏试验测量各种药物对于细菌的MIC 根据权威机构制定的折点，判断细菌对何种药物敏感或耐药 敏感：在正常剂量下，药物在体内达到的浓度能够有效杀死细菌(超过折点的4~8倍)，则为敏感 MIC 是判断药 物活性最基本 的指标，所指 的浓度一般为 血药浓度 细菌的MIC值 越高，临床实 践的疗效越差， 治疗的失败率 越高 中介：如果常规剂量的血药浓度没有达到折点，但药物可以在某些感染部位浓缩而得到更高浓度，或给予高剂量药物以提高血药浓度，能够达到杀死细菌的效果，但程度上低于敏感，则为中介 权威机构 制定MIC折点 耐药：当细菌MIC值过高，最大剂量给药后体内药物浓度仍无法达到抑制细菌的浓度时，则为耐药 2011年全国临床微生物专家研讨会报道
CLSI (临床实验室标准研究所)简介 临床最常用到CLSI标准文件是抗菌药物敏感性试验标准文件。 CLSI根据细菌学、药动学和临床资料设定并定期修订抗生素对不同细菌敏感折点，通过折点将细菌分为敏感（S）、中介（I）、耐药（R） CLSI最新版本M100-S24
CLSI药敏标准制定中的局限性 正常剂量药物进入体内后血液中最高浓度(Cmx)与该药物 CLSI(NCCLs)的药敏标准: 体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定。 一般情况下 Cmx高于待检菌MIC4-8倍:敏感（S） Cmx/MIC=1-2倍: Cmx/MIC<1: 中介度(I); 耐药(R)。 CLSI还没有对局部感染的药敏判断标准。如果在上述高药 物浓度部位感染时，按CLSI制定的标准判断敏感性就不能 获得体外药敏和体内疗效一致的结果。
-------------从“S”到“MIC值” 药敏报告正确到精确： -------------从“S”到“MIC值” 相对于“S”，MIC给临床治疗提供更准确的信息 •定量了解药物对细菌的抗菌活性 •适当调整药物剂量 •判断抗生素的疗效 检验报告单应提供药敏的MIC值！
遏制抗菌药物耐药的12项措施 多学科相互配合积极采取行动预防抗菌药物耐药性！ 预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染 Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings 遏制抗菌药物耐药的12项措施 多学科相互配合积极采取行动预防抗菌药物耐药性！ 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 10 及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染，而非寄殖 7 治疗感染，而非污染 6 专家会诊 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用 3 针对性病原治疗 2 拔除导管 1 接种疫苗 预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染 The “12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults” intervention program is the first “12 Steps” to be launched because hospital patients are at especially high risk for serious antimicrobial-resistant infections. Each year nearly 2 million patients in the United States get an infection in a hospital. Of those patients, about 90,000 die as a result of their infection. More than 70% of the bacteria that cause hospital-acquired infections are resistant to at least one of the drugs most commonly used to treat them. Persons infected with antimicrobial-resistant organisms are more likely to have longer hospital stays and require treatment with second-or third-choice drugs that may be less effective, more toxic, and/or more expensive.