解读《病历书写基本规范》 副主任医师 黄蕙
一、《病历书写基本规范》的法定地位 在法律、法规之后，属部门规章 二、 《病历书写基本规范》的施行时间 三、病历的作用与意义 2010年3月1日 三、病历的作用与意义 1、医疗活动的真实记录 2、疾病诊断与治疗的重要依据 3、争议与事故处理的法定证据
四、病历书写基本规范的章节目录 共五章三十八条： 1、基本要求 10条 2、门（急）诊病历书写内容及要求5条 1、基本要求 10条 2、门（急）诊病历书写内容及要求5条 3、住院病历书写内容及要求 15条 4、打印病历内容及要求 3条 5、其它 5条
五、各章重点 第一章 基本要求 （一）强调病历的概念 1、四个种类：门诊、急诊、留观、住院 2、五个内容：文字、符号、图表、影像、切片 第一章 基本要求 （一）强调病历的概念 1、四个种类：门诊、急诊、留观、住院 2、五个内容：文字、符号、图表、影像、切片 （二）强调病历资料来源 六个主要途径：问诊、查体、辅检、诊断、治疗、护理
（三）强调12字书写原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范 （四）强调审查、修改与签字 包括：上级医师、执业医师、进修医师、试用期医师、实习人员 （五）强调时间表达方式 24小时制 （六）强调知情同意的签署原则 本人-法定代理人-授权人-医疗机构负责人或授权的负责人(患者入院应常规填写授权委托书，医院法人也应有授权委托书)
（七）强调保护性告知的签署原则 近亲属-法定代理人-关系人 （八）强调纠错方式 时限内、划双线、签名、签时间
第二章门（急）诊病历书写内容及要求 （一）必须建立门诊、急诊、留观病历 （二）门（急）诊病历包括：首页、病历记录、化验单、医学影像检查资料等， 其中：病历记录分为初诊和复诊记录 （二）急诊病历书写应具体到分钟 （三）留观者应建立留观病历 重点记录：病情变化、诊疗措施、患者去向 （四）经历抢救者应书写抢救记录
第三章 住院病历书写内容及要求 （一）住院病历内容 第三章 住院病历书写内容及要求 （一）住院病历内容 入院记录、病程记录(23种)、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危病重通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等 （二）书写时限 6小时、8小时、24小时、48小时 1天、2天、3天、1周
（三）会诊时限 急诊会诊10分钟内 常规会诊48小时内 （四）书写权限 经治医师、进修医师、试用期医师、实习人员 手术者、麻醉师、巡回护士
第四章 打印病历 （一）不是电子病历 属《字处理系统》的应用 （二）必须及时打印、手写签名 第四章 打印病历 （一）不是电子病历 属《字处理系统》的应用 （二）必须及时打印、手写签名 （三）统一纸张、字体、字号、格式并保证字迹清楚易认 （四）已完成录入打印并签名的不得随意修改
第五章 其它 （一）首页按卫医发【2001】286号的规定书写 （二）特殊检查、特殊治疗按【1994】卫生部令35号的相关规定执行 第五章 其它 （一）首页按卫医发【2001】286号的规定书写 （二）特殊检查、特殊治疗按【1994】卫生部令35号的相关规定执行 （三）中医病历书写规范中管局制定 （四）电子病历卫生部另行制定 （五）【2002】年颁布的病历书写基本规范2010年3月1日废止
六、病历书写质量监控要求 （一）有院科两级质控体系 （二）有病案质量管理委员会 （三）有专门的职能科室-医务科、质控办 （四）有病区质控小组 包括：主任-医疗组长-质控员三个层面 （五）院级对运行及归档病历质量有检查、有记录、有统计报表、有缺陷原因分析简报 （六）临床科室每月质控会应重点点评病历质量
（七）运行及出科病历有经治医师、主治医师、科主任或高级职称医师把关签字，归档终末病历有专人评价、专人监控 （八）按省厅2010新标准评价住院、门（急）诊病历、电子病历及护理文件 （九）监控重点： 1.及时性、完整性、规范性、合法性、合理性（检查、治疗、用药、收费等） 2.各级各类人员履行职责、落实制度的情况 （十）达到部、省、市住院病历质量监控指标： 1、甲级病案率90%以上 2、无丙级病历 3、无丢失病历
3、病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历 （十一）杜绝病历书写中的单项否决发生 新标准规定： 1、单项否决为丙级病历共20条 2、单项否决为乙级病历共31条 3、病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历
（十二）病历中能体现手术有授权、急诊手术有二线医师把关，择期手术有科主任把关 （十三）依法归档、保存、封存、复印住院病历 （十四）规范人手一册、培训面100%、知晓度大于90%
谢谢 2010年8月28日