当前医疗实践中的伦理困境与选择 刘俊荣 教授、研究员 国家医师资格考试医学伦理学专家组副组长 广东省医学伦理学研究中心主任 刘俊荣 教授、研究员 　　　广州医学院卫生管理学院院长兼党总支书记 　国家医师资格考试医学伦理学专家组副组长 　广东省医学伦理学研究中心主任 　　　　中华医学会医学伦理学分会常务理事 　　　　广东省法学会卫生法学研究会副会长 广东省医学会医学伦理学分会副主委 　　　　广州市医学伦理学学会会长 《中国医学伦理学》编委副主任、编委 《医学与哲学》杂志编委

引言：讨论1 我们可以杀死一个健康的人以获得其器官并救活5个不同器官衰竭的人吗？ 一列失控的火车正在接近铁道上的道岔。如果道岔没有转换，那么火车将轧死在铁道上工作的5个人。如果道岔转换了，火车会冲上另一条铁道且只会轧死正在跨越道轨的一个人。没有办法使火车停下，你是否同意转换道岔？为什么？ 我们可以杀死一个健康的人以获得其器官并救活5个不同器官衰竭的人吗？

讨论2 现有三种不同的基本医疗卫生服务干预措施，所需费用相同。 措施1 10人受益 获得的总寿命年份：35 措施1 10人受益 获得的总寿命年份：35 措施2 15人受益 获得的总寿命年份：30 措施3 2人受益 获得的总寿命年份：16 　问题：你支持哪一种措施？为什么？

一、知情同意与保护性医疗问题 2010年7月23日深圳一名孕妇在凤凰医院顺产下男婴后，被丈夫发现肛门处被缝线了。助产士称是免费为其做了痔疮手术，但其丈夫陈先生怀疑助产士因索要红包不成伺机报复。凤凰医院院长则表示，肛门肯定没有被缝上，并非医疗事故。由于助产士和产妇属各执一词，这一事件也被媒体称为暂无结果的“缝肛”事件。

向谁告知？ 由谁代理？是否需要办理代理手续？ 4.何种权利更重要？ 自主权与生命健康权之冲突 案例 1. 什么是知情同意？ 知情＋同意 2. 如何履行知情同意？ 确保有效：年龄、能力 完全告知：全面、如实 全面理解：通俗、易懂 3.如何告知？ 向谁告知？ 由谁代理？是否需要办理代理手续？ 4.何种权利更重要？ 自主权与生命健康权之冲突 案例

5. 对生命垂危患者的抢救是否应履行知情同意？ 《执业医师法》第二十四条：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不 得拒绝急救处置。 《医疗机构管理条例》第三十一条：医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。 《侵权责任法》第五十六条： 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

如果患者生命垂危需要及时诊治，可分清以下情况具体处理： 当不需要手术、特殊检查、特殊治疗时，在已履行告知义务的前提下，只要患者或家属没有明确的反对意见，就可以实施。 当需要手术、特殊检查、特殊治疗时，应当履行告知义务并取得患者或家属的同意，但紧急情况下并未要求必须签字； 当(客观上或主观上)不能取得患者 / 家属同意时，应力争取得家属 / 患者同意； 当(客观上)既不能取得患者同意又不能取得家属同意时，可经负责人审批实施；

当(主观上)既不能取得患者同意又不能取得家属同意时，应慎重实施。 如果患者与家属的意见不一致，以同意实施的一方意见为主(但需要签字)。 如果患者及家属明确反对，不可实施，但应要求患方签字(注意保留证据)，同时应考虑替代方案；

案 例 一对夫妇抱着刚满周岁的喉梗阻患儿到医院求治，患儿呼吸困难，医生建议马上做气管切开术： 案　例 　　　一对夫妇抱着刚满周岁的喉梗阻患儿到医院求治，患儿呼吸困难，医生建议马上做气管切开术： ①在医生告知并解释说明有关情况后，若患儿父母仍不同意手术，欲抱着小孩离去，医务人员有无权利和义务阻止？ ②若主任医师杨某看到患儿情况危机，在不能取得患儿父母签字同意的情况下，经请示负责人同意毅然进行手术，患儿得救。对杨医生应如何评价？

其一，如果患者的伤害、风险是由医疗行为造成的，医务人员就有极大的责任和义务来帮助他人（法律上的义务）； 　　　医务人员有义务促进患者最大利益的实现，但并不意味着医务人员不需要考虑自己的利益。一般说来，可以通过评估伤害风险的原因、大小等来确定医务人员的责任大小，在以下情形中，医务人员的责任及义务将依次减弱： 其一，如果患者的伤害、风险是由医疗行为造成的，医务人员就有极大的责任和义务来帮助他人（法律上的义务）；

其二，如果医务人员能够直接完成与防止伤害或伤害风险相关的行为，则他有强烈的道德义务与责任去履行（道德底线）； 其三，如果行为主体的行为使他人所获得的利益胜过主体自身受到的伤害，或对自身的伤害风险减小到最低限度（而不对他人造成伤害），则应当为之。 其四，如果行为主体的行为使他人所获得的利益远远小于自身受到的伤害，他人无权要求行为人必须为之。

二、医疗保密与他人利益问题 1.相关资料 唐代孙思邈：“夫为医之法，不得多语调笑，谈谑喧哗，道说是非”。 明代陈实功：“凡视妇女及孀尼僧人等，必候侍者在旁，然后入房诊视，倘旁无伴，不可自看。假有不便之患，更宜真诚窥睹，虽对内人不可谈”。 希波克拉底：凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。 希波克拉底

《执业医师法》第22条：医师应关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。 《医务人员医德规范及实施办法》：医务人员应“为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密”。 为病人保密 向病人保密 为单位和同事保密

2.利益冲突 案例：一位未婚女性因子宫出血过多而住院，主诉子宫出血与月经有关，而且曾发生过几次。一位护士和她关系融洽，一次聊天时谈及病情，在护士保证为其保密的前提下，患者说出了自已因服流产药物而出血不止的真象。 试分析：该护士应当如何做？如果该女青年是未成年人呢？

案例：一位男性病人，经艾滋病病毒检测为阳性，患者要求为其保密，相关的人都来询问。应该告知谁？ 老板、雇主或单位领导？ 保险公司？ 派出所？ 父亲或儿子？ 配偶或性伴？

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