第二节 胎盘早剥 中山大学附属二院妇产科 谢梅青 副教授 第二节 胎盘早剥 中山大学附属二院妇产科 谢梅青 副教授

[定义] 娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥(placental abruption)。可危及母儿生命。 [流行病学] 国内报道其发病率为0．46％-2．1％ 围生儿死亡率为20％—35％

[病因] 1．血管病变 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，底蜕膜层与胎盘之间形成血肿导致胎盘剥离。 2．机械性因素 腹部外伤、外转胎位、脐带<30cm或脐带绕颈。 3．子宫体积骤然缩小 双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出。 4．子宫静脉压突然升高 仰卧位，妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂。

[胎盘早剥类型] 显性 隐性 混合性

[临床表现] 1．轻型 胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1／3，母儿危害小。 显性出血，主要症状为阴道流血，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著，分娩期多见。 腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。 往往于产后检查见胎盘母面有凝血块及压迹才诊断。

[临床表现] 2．重型 胎盘剥离面超过胎盘面积的1／3。 内出血和混合性出血为主，表现为突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。 腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处最著，若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不明显，子宫比孕周数大，宫底升高。子宫壁高张状态，子宫收缩间歇期不能放松，胎位不清。 当剥离面超过胎盘面积的1／2，胎儿往往因缺氧死亡。

[辅助检查] 1．B型超声检查 在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。有助于与前置胎盘监别。 2．化验检查 血常规与凝血功能，DIC相关检查。

[诊断] 病史、症状、体征、B超。 注意以下三种不典型情况：①胎盘附着于子宫后 壁发生早剥，可无子宫压痛，腹部体征也不明 显，仅表现有子宫张力增高。②妊高征伴IUGR易伴发胎盘早剥(可无子宫压痛)，故对妊高征伴有少量阴道出血者尤应注意；③无痛性轻型胎盘早剥。 [鉴别诊断] 轻型胎盘早剥主要与前置胎盘相鉴别。 重型胎盘早剥主要与先兆子宫破裂相鉴别。

表12-1 重型胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别 重型胎盘早剥 先兆子宫破裂 诱因 常有妊高征史 梗阻性分娩及剖宫产史 腹痛 发病急，剧烈 强烈宫缩，阵发性腹痛 出血 隐性出血或阵发性 少量阴道出血，血尿 出血，贫血程度与 外出血量不成正比 子宫 硬如板状，有压痛， 子宫下段有压痛， 较孕周大 出现病理缩复环 宫底继续升高 胎儿 出现窘迫或死亡 多有窘迫 胎盘 胎盘母体面有凝血块及压迹 无特殊变化 化验 血红蛋白进行性降低 无特殊变化 B 超 胎盘位置正常，有胎盘后血肿 无特殊变化

[并发症] 1. DIC 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者可能发生DIC。 2

[预防] 1 积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎。 2 妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。 3 行外转胎位术必须轻柔，不能强行倒转。 4 羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减。 5 羊膜腔穿刺时避开胎盘。 6 人工破膜肘，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放出羊水。

[处理] 1．纠正休克 开放静脉通路，补充血容量， 输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。 2．及时终止妊娠 (1)阴道分娩： 适应于经产妇，轻型，宫口已开大，估计短期内能结束分娩。破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。 (2)剖宫产： 适应症：重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者； 轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者； 重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；

3. 防治产后出血 （1）加强宫缩：注射宫缩剂及按摩子宫。 常用宫缩剂： 催产素 10-20U 宫肌注射，20U 静脉滴注。 麦角新碱 0 3. 防治产后出血 （1）加强宫缩：注射宫缩剂及按摩子宫。 常用宫缩剂： 催产素 10-20U 宫肌注射，20U 静脉滴注。 麦角新碱 0.2mg宫肌注射。 前列腺素（PGF2α，如米索前列醇、卡前列甲酯） 0.5-1.0mg宫肌注射。 （2）阻断子宫的血供： 剖宫产术中：子宫动脉上行支结扎，或髂内动脉结扎术，用可吸收线大8字缝合卒中部位的浆肌层。 阴道分娩时：介入治疗—髂内动脉栓塞术。 （3）子宫胎盘卒处理：子宫肌壁内注射宫缩剂，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。 （4）上述方法无法止血，或发生DIC，应行子宫切除。

4. 防治DIC 1)抗凝治疗：早期（高凝期）应用肝素，可阻断DIC发展。 2)补充凝血因子：输新鲜血与冰冻血浆，1升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g，纤维蛋白原常用量为3～6g,血小板悬液。 3)纤溶抑制剂：肝素化与补充凝血因子的基础上可用。 5. 防治肾功能衰竭

病例1： 钟小琼，26岁，2孕1胎孕40周，因阴道流水伴随少量血性分泌物2小时，阵发性腹痛1小时入院。 以往无特殊病史。孕期无特殊。 入院检查：BP 130/86mmHg，腹围104厘米，宫高37厘米，胎方位LOA，胎心146次/分，宫缩20秒/5分钟，子宫无压痛。肛查宫口未开，胎头S-2，骨盆外测量26-28-20-9厘米。阴道液PH＞8。 诊断：1 2孕1胎宫内妊娠40周单活胎LOA临产 2 胎膜早破 分娩结局：入院后4小时宫口开全，宫口开全后1小时顺利娩出一活男婴，体重3.7公斤，1分钟Apgar评7分，5分钟评10分。10分钟后胎盘顺利娩出，产后出血150毫升。检查胎盘发现边缘有陈旧性血块和压迹，面积约2.5×3.0mm2。 产后补充诊断轻型胎盘早剥，新生儿轻度窒息。

病例2 钱涛虹，24岁，1孕1胎孕30周，因腹痛伴随少量阴道流血2小时入院。 孕早期无特殊，孕28周产检时发现胎儿臀位，产妇行胸膝卧位，29+5周复杳胎位未转正，胎动较频。入院前2小时无诱因出现腹部阵痛10-20分钟一次，阴道少量流血，色鲜红。 以往无特殊病史。 入院检查：BP 100/70mmHg，腹围95厘米，宫高29厘米，胎方位RSA，胎心140次/分，宫缩10秒/10-15分钟，子宫无压痛。肛查宫口未开，胎头S-2，骨盆外测量23-28-19-9厘米。 诊断：1 1孕1胎宫内妊娠30周单活胎RSA 2 先兆早产 3 臀位 妊娠结局：入院给静滴硫酸镁抑制宫缩，但效果差，于入院后3小时正式临产，5小时后宫口开全，宫口开全后2小时15分臀位助产一活女婴，体重1.8公斤，1分钟Apgar评6分，5分钟评9分。5分钟后胎盘顺利娩出，产后出血800毫升。检查胎盘发现1/3面积有陈旧性血块和压迹。 产后补充诊断早产，轻型胎盘早剥，产后出血，新生儿轻度窒息。

复习题 1 胎盘早剥与前置胎盘的鉴别。 2 重度胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别。 3 重度胎盘早剥可能出现什么并发症？ 复习题 1 胎盘早剥与前置胎盘的鉴别。 2 重度胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别。 3 重度胎盘早剥可能出现什么并发症？