糖尿病肾病的透析特点 及应对策略 王丽 山东省千佛山医院 血透室

内容 概述 糖尿病肾病开始透析治疗的时机 透析方式的选择 糖尿病肾病血液透析特点 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施

埃及 墨西哥 巴西 巴基斯坦 日本 德国 俄罗斯 美国 中国 印度 成人糖尿病：百万 3

中国是糖尿病大国 中国在糖尿病人口绝对数上一直是全球之冠。2007年中国糖尿病的发病率是9.7%，虽然近几年中国群众健康意识有所增强，但糖尿病患者人数快速增加这一趋势并未得到根本性的改变。 由中华医学会内分泌学分会前任主任委员、上海交大附属瑞金医院宁光教授与中国疾控中心赵文华带领的团队的长期随访调查显示，我国18岁及以上成人样本中，根据国际最新临床诊断标准进行诊断的糖尿病估测患病率为11.6％，约1.139亿人。新数据进一步说明了糖尿病已经成为我国重大的公共卫生问题，“东亚病夫”的噩梦似乎再次降临。　　

令人震惊：中国糖尿病发病率超11% 本次研究是我国首次应用国际最新临床诊断标准(糖化血红蛋白 ≥6.5%)，在全国范围内完成的2型糖尿病调查。相关研究论文在线发表于国际顶级医学刊物《美国医学会杂志》。 本次研究随访了98658名成年人，并由上海市内分泌代谢病研究所实验室统一检测糖化血红蛋白。结果显示，2010年中国成人糖尿病患病率男性为12.1%，女性为11.%；城市居民患病率为14.3%，农村居民为10.3%。 按照之前国际糖尿病联合会估计，现在全球共有超过3亿的糖尿病患者，新发布的中国糖尿病发病率数据意味着全球三分之一的糖尿病人来自中国。而这一数字与2007年相比短短3年中国就增加了2200万名糖尿病人，几乎相当于澳大利亚全国人口总和。

密切关注：中国成年人一半是糖尿病后备军 中国成年人群中糖尿病前期（IGT）患病率为50.1%。糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之间的一种状态，是糖尿病的预警信号。是餐后血糖在7.8mmol/L到11.1mmol/L之间（即糖耐量减弱），或空腹血糖在6.1mmol/L到7.0mmol/L之间（即空腹血糖受损）的状态。 中国人BMI远低于美国人的情况下出现这种代谢疾病意味着经济的迅速发展，人们饮食习惯的改变和身体活动减少，导致与肥胖相关疾病提前出现。40%的18-29岁的青年人为糖尿病潜在人群，这些人罹患中风、心脏病和肾功能衰竭的风险增加。 中国大约三分之二的糖尿病患者没有进行足够的血糖控制。中国糖尿病发病率属于亚洲最高的国家之一，绝对数是全世界最大。“社会发展太快，胚胎和童年营养不良、后期营养过剩、运动不足相结合，造成糖尿病加速蔓延。”

血管性疾病是糖尿病主要并发症 糖尿病给我们的生活造成了巨大的危害： 可引起视网膜病变，导致失明；危害肾脏，导致肾功能衰竭；糖尿病累及中枢神经和周围神经，能够引起感觉异常等表现； 糖尿病的心脑血管病变是糖尿病主要的致死原因；糖尿病足甚至可以导致截肢。 7

糖尿病肾病——发病率 1978-0.78%，1996-3.2%，2002-5.89% 约30% DM DKD 占ESRD的1/3-1/2

糖尿病可通过不同途径损害肾脏 血管性病变：大血管病变呈肾小球硬化症，微血管病变如肾小球硬化，分结节性、渗出性和弥漫性三种 感染性病变：感染如肾盂肾炎、肾乳头坏死 只有肾小球硬化症与DM直接关联,称之为“DKD”

糖尿病肾病病因和发病机制 多因素参与，一定的遗传背景及部分危险因素的共同作用。 1．遗传因素 男性发生糖尿病肾病的比例较女性高；非洲及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病；某些家族易患糖尿病肾病。1型糖尿病中40%～50%发生微量白蛋白尿，2型糖尿病在观察期间也仅有20%～30%发生糖尿病肾病，提示遗传因素。 2．肾脏血流动力学异常 糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过,肾血流量和肾小球滤过率（GFR）升高，且增加蛋白摄入后升高的程度更显著。 3．高血糖造成的代谢异常 4．高血压 几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压。 5．血管活性物质代谢异常 糖尿病肾病的发生发展过程中可有多种血管活性物质的代谢异常。RAS，内皮素、前列腺素族和生长因子等代谢异常。

DKD发生发展的机制 高血糖 肾小球高滤过 多元醇通路亢进 ATII 糖化红蛋白 氧化应激 PKC激活 机械性刺激 AGEs TGF- 细胞外基质生成↑ 细胞外基质降解↓ MMPs↓TIMPs↑ 细胞外基质积聚 肾小球系膜弥漫硬化 DKD发生发展的机制

糖尿病肾病分期 （ Mogensen ） I期 II期 III期 V期 IV期 DND Prevention Primary 肾小球高滤过和肾脏肥大期 GFR约150ml/min 无明显组织病理学损害 正常白蛋白尿期, UAER <20 µg/min或 <30mg/24h GFR增高或正常约130~150 ml/min GBM开始增厚和系膜基质增加 早期DN, 微量白蛋白尿期, UAER≥20µg/ min ≥30mg/24h GFR大致正常约130ml/min GBM增厚和系膜基质增加明显, 部分小球结节性硬化 临床DN, 大量白蛋白尿期, UAER≥200µg/min 或≥0.5g/24h GFR明显下降约60～130 ml/min 结节性肾小球硬化, 毛细血管腔闭塞, 肾小动脉硬化、玻璃样变, 肾小球部分毁损 ESRD期（尿毒症期） GFR呈进行性下降，晚期<10 ml/min 大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、毁损 DND Prevention Primary Secondary Tertiary

病理 光镜 早期 肾小球增大 足突增宽、间隙变窄、GBM增厚 晚期 弥漫病变 结节病变 两者重叠 玻璃样变或渗出病变（缺血） 病理 光镜 早期 肾小球增大 足突增宽、间隙变窄、GBM增厚 晚期 弥漫病变 结节病变 两者重叠 玻璃样变或渗出病变（缺血） 肾小管萎缩，TBM增厚 血管内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积导致 动脉硬化 26分在糖尿病早期，肾脏体积增大，用超声波或静脉肾盂造影检查显示肾脏体积比正常人大30%%左右，肾小球和肾小管均有不同程度的代偿性增大。功能性改变主要为肾小球滤过率增高，比正常人高20%%-40%%，肾血浆流量和滤过分数也大多增加。在糖尿病控制不良时尿白蛋白排出量增多。大约在患病2-5年后用电镜观察可见到肾小球毛细管基底膜增厚，系膜区有基底膜基质沉积，出现毛细管襻折叠和融合，毛细血管阻塞。在动物实验证明这些早期改变在糖代谢正常后可防止或逆转。

临床期糖尿病肾病 尿白蛋白持续 >200g/min， 尿蛋白定量>0.5g/24h， GFR开始下降， 大部分病人血肌酐维持正常， 出现高血压，水肿。

晚期糖尿病肾病 1.氮质血症，水肿及高血压加重 GFR将以平均每月1ml/min 的速度下降 2.同时合并其他微血管合并症 包括：冠心病、脑血管及周围血管等病变

糖尿病肾病的临床诊断 多年糖尿病病史 微量白蛋白尿水平以上蛋白尿 伴有其它靶器官损害(眼底) 除外其它肾脏病 一般不需要肾穿刺

DN发病率 在欧美国家，DN是所有肾衰病因最常见的，中国过去不是，现在可以说是。 欧美以IDDM引起多见，患者年轻；中国则NIDDM，年龄大，合并症多。 往往合并失明、肢体坏疽、心脏病等。

内容 概述 糖尿病肾病开始透析治疗的时机 透析方式的选择 糖尿病肾病血液透析特点 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施

DN 保守治疗 饮食：优质低蛋白饮食0.6g/kg.d α-酮酸 控制血糖：首选胰岛素 控制血压：CCB，ARB，ACEI，利尿剂

DN特点 糖尿病肾衰比其他原因肾衰发展快。 一旦进入尿毒症期，发展快且不可逆。 水钠潴留严重，高血压严重，并容易出现浆膜腔积液、充血性心衰危及生命，同时促使视网膜病变恶化 因此，糖尿病肾衰应早期透析。

终末期DKD透析治疗的时机选择 其他ESRD DN（5期） 严重水钠潴留 Ccr ＜10ml/min， 10～15 ml/min Scr >800umol/L >442umol/L

内容 概述 糖尿病肾病开始透析治疗的时机 透析方式的选择 糖尿病肾病血液透析特点 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施

DKD肾脏替代治疗方式的选择 腹膜透析 血液透析、血液滤过 肾移植或胰肾联合移植

DN 患者腹透好还是血透好？ 腹膜透析 血液透析 心血管稳定性好，小分子毒素清除欠佳，中分子较好 心血管稳定性差，小分子清除效率高 可能被迫停止（腹膜炎、导管等） 长期治疗方式 操作简单，基层家中可操作，失明求人 来院就诊，交流，压力小 不用肝素，减少出血风险 需要肝素 透析液丢蛋白 无蛋白丢失 不需AVF 血管差，AVF 困难 胰岛素用量↑，少低血糖，高渗昏迷 易低血糖，低血压 腹内压增加，并发疝，漏液 腹膜炎，隧道，出口感染

腹膜透析方法 早透析 控制血糖 无菌操作 处方： 1.5%-4.25%PD液 2L 日交换4次，根据需要应用胰岛素或氯化钾 。

并发症 体位性低血压 高血糖、血脂异常 感染 营养不良 超滤或毒素清除差

内容 概述 糖尿病肾病开始透析治疗的时机 透析方式的选择 糖尿病肾病血液透析特点 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施

糖尿病肾病血液透析特点 南京军区总医院DKD MHD患者 83例（1998-2009） 中位数 年龄 62岁（42.3） DM 12年 年龄 62岁（42.3） DM 12年 DN→ESRD 2.5年 心脏并发症 53% 长期管：13例；23例多次内瘘手术 1年、3年、5年、10年 存活分别85%、68%、46%和33% 非DN MHD 分别90%、86%、73%、61% 近期死亡多为心脑血管并发症，远期死亡为感染及肿瘤

糖尿病肾病血液透析特点 中日友好医院75例DKD MHD患者 并发症 例 心血管事件： 37 （心衰34例，心脏猝死3例） 并发症 例 心血管事件： 37 （心衰34例，心脏猝死3例） 脑血管事件： 7 （脑出血3例，脑梗死4例） 糖尿病足坏死： 6 营养不良： 3 高血钾： 3 视网膜病变失明： 20

DKD血液透析特点 DKD MHD患者5年生存率 美国USRD数据2008 ：25-27%（42-44%） 澳大利亚： 42% 澳大利亚： 42% 日本: 47%

DKD血液透析特点--血管通路 终末期DKD多为高龄、常合并高血压、动脉粥样硬化和脂质代谢紊乱,血管通路问题突出 1.内瘘成熟慢，应该早做瘘，等待成熟 2.动-静脉瘘：可能失败或无法使用 3.移植血管寿命短 4.动脉盗血综合征：手术侧远端肢体疼痛、坏疽、疼痛性溃疡和感染 5.长期留置导管：感染、血栓形成

DKD血液透析特点--抗凝剂 DN患者多合并高脂血症、高血糖、高黏血症，多数患者抗凝剂的用量较大 肝素首剂2500U, 维持量1250 U/h，根据透析后透析器凝血情况或监测凝血状况及时调整肝素用量 低分子肝素更安全可靠，副作用少，可一次性给予4000 U，并酌情追加

内容 概述 糖尿病肾病开始透析治疗的时机 透析方式的选择 糖尿病肾病血液透析特点 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施

并发症之一 ---低血压 低血压 透析前胰岛素调整 脱水量大于血管再灌注 减慢超滤 低温、高钠、碳酸盐透析 心肌收缩力下降 透前不用降压药 低血压 低温、高钠、碳酸盐透析 心肌收缩力下降 改善贫血、吸氧、血管活性药 贫血、低蛋白 自主神经病变

并发症之二---高血压 容量负荷增加 控制干体重 高血压 肾素分泌增多 交感神经兴奋 多种降压药物联合 血管内皮功能紊乱 EPO副反应

并发症之三---心脏病变 交感兴奋 血压异常 控制血糖、血压、电解质 心绞痛、心衰、心律失常 血糖、血容量、钙磷、甲旁亢 充分透析 贫血、酸中毒 RAAS激活 纠正贫血、甲旁亢

并发症之四---低血糖 低血糖 监测血糖，调整胰岛素用量 含糖透析液透析 透析后周围组织对胰岛素敏感性增强 胰岛素清除和降解减少 透析后清除胰岛素聚合物,改善胰岛素抵抗 透析第3-4小时补充

并发症之五---营养不良 肠外营养 胃肠功能紊乱 营养不良 充分透析 糖异生 肌肉分解 胰岛素控制血糖 透析不充分 炎症状态

糖尿病MHD患者常见死亡原因 急性左心衰并肺水肿 心肌梗塞，因为无痛易被漏诊 心律失常 脑梗塞 脑出血 感染，糖尿病足等 肿瘤，营养不良

预后及其影响因素 DKD MHD患者10年生存率较非DKD 患者低( 33% vs 60% ) 病死率高的主要原因之一是心血管疾病 肥胖与营养不良进一步增加死亡风险

提高糖尿病肾脏替代治疗的生存率 强化对心脑血管并发症的治疗 个体化透析方案 正确选择开始透析的时机：早 充分透析：水、各种毒素 营养支持：营养透析 护理工作的重要性：宣教，密切观察，及时处理