如何将追踪方法学应用于医院评审中

“过去，医学很简单，也相对安全，但却无效；如今，医学很复杂，也有效，但却可能危险。 钱卓乐爵士，前迪恩.盖伊、英皇书院及圣汤马斯医院医科及牙科学院，《柳叶刀》1999年

The Tracer Methodology 追踪方法学 Tracer-始于2004年JCAHO。 2006年用于JCI评鉴过程。 以「病人为中心」的概念，用病人的角度实际了解医院的服务质量 。 重点-病人照护过程、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护 。 评估医院执行病人安全及照护品质。 评估医疗机构对JCI标准的遵从性(compliance)。 提供组织成员及主管的教育机会。 分享其他医疗机构的最佳典范。

“追踪”跟随病人个案在院区内的经历 随着经历路径，观察并评估对标准的遵从 给我们机会从病人的角度了解医院的运行 换位思考的价值观与立足点 评审主要的评估方法 “追踪”跟随病人个案在院区内的经历 随着经历路径，观察并评估对标准的遵从 给我们机会从病人的角度了解医院的运行 换位思考的价值观与立足点

明确追踪的目的是什么 评估整体的等级医院标准遵从情况 评估医院制度的遵守情况 调研一个特殊流程 目标将决定追踪的途径和追踪内容 决定目标 明确追踪的目的是什么 评估整体的等级医院标准遵从情况 评估医院制度的遵守情况 调研一个特殊流程 目标将决定追踪的途径和追踪内容

▪综合的横向评估 ▪以病人为焦点分析对标准的服从 ▪搜集用于流程设计及目标改进的医院信息 追踪为我们带来什么？ ▪综合的横向评估 ▪以病人为焦点分析对标准的服从 ▪搜集用于流程设计及目标改进的医院信息 当我们注意到与制度不一致的情况或与临床差异大时， 我们应～ 深挖：提出深入的问题，更充分地了解情况 验证：在不同部门科室追同类问题。看着只是一个偶然，还是一种趋 势

追踪方法学 涵盖机构各个部分 —所有诊疗和管理系统 个案追踪 系统追踪 委员 照护 接受者 院感控制 药品管理 资料使用 照护环境 其他 数据源: Ladan Cockshut-Miller (2004). Tracer Methodology: Tips and Strategies for Continuous Systems Improvement. Joint Commission Resources, Inc. p.6

病人追踪 追踪病人住院的全部过程，尤其会着重在「跨科」及「跨部门」的照护。 在追踪过程中，委员就会评量我们的作法是否符合评审的标准，同时也评估 各单位间的沟通是否良好。

系统追踪 评鉴委员的思考方向有3个： （1）医院的流程是什么？ （2）流程中的危险点是什么？ （3）医院做了什么来降低风险？ 系统性的追踪包括： 1.药物管理 2.感染控制 3.质量计划 4.设施管理与安全系统 5.供应链管理以及询证采购访谈和追踪

Map of Individual Tracer病人个案追踪地图 7.物理及其他治疗室 传递程序 治疗评估及再评估 目标：设定短中长期治疗目标 疼痛评估与相关文件 出院计划及训练 Departments Visited: Discussion Points 1.最新的病人状态- 用药程序 更改处方 各项评估与控制 病人宣教 出院计划 员工能力训练 病人信息 症状：肺部湿啰音,活动耐力下降,疲劳,SOB 病史：充血性心力衰竭,冠状动脉疾病,心脏导管插入术,支架置入 收治科室：急诊科,ICU 6.药房 高风险药物 宣教,病人参与 回收药物 病人不良反应报告 用药评估指导 用药咨诣 TPN无菌操作 2.急诊室-分诊 入院与再入院 药物给予程序，尤其是高风险药物 5. ICU 各科室的沟通 入住评估 再入住评估 用药安全 变更处方治疗程序 重要设备维护与警示病危高知, 同意书,宣教,院感 3.放射影像部门 与特需部门的沟通 病人识别程序 沟通病人状况 4. 检验科 血液检查 生活检查，档案 检查数据风险设定 结果的传送 11

个案 假设从病历上观察到一位男性72岁病人因胸痛被送到急诊室，准备次日进行外 科冠状动脉搭桥手术在医院治疗的全过程 评审官追踪检查主要包括以下步骤： 1.病人在急诊室接受治疗的程序 2.病人从急诊室赚到心导管室的过程 3.病人送到手术室前、中、后，手术准备及麻醉用药、麻醉方式等的步骤 4.手术后，病人在恢复室的留观情况 5.病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复情况 6.了解病人回到外科病房后的照护计划 12

举例:跟踪患者到达急诊 查看急诊抢救室、留观室、急诊检查室、急诊药房等场所,检查预检/挂号/就 诊/用药等流程 查看 急诊布局,分区救治情况 绿色通道标示是否清晰,运转是否通畅 预检 有无分区病人危急程度的预检标准,依据是什么? 评估内容 由谁负责 记录

举例:跟踪患者到达急诊 查看急诊抢救室、留观室、急诊检查室、急诊药房等场所,检查预检/挂号/就诊/ 用药等流程 就诊 出检查报告时间 病人等候时间 药房 多久清点一次 对高危药品的管理 冰箱有无监测，停电或断电如何处理

系统追踪-药品 检验结果 开医嘱 医嘱到药房 药房检查医嘱 配药、准备药物 送至病区 储存于病区 护士检查医嘱 护士给药

追踪中观察什么 对医院制度与流程的依从性 标准的依从性 内部的沟通 环境 员工活动及行为

谁可以进行追踪 任何人

追踪所需技能 尊重员工 提问 观察实践 不要假设 积极聆听

提问策略 积极聆听 逐步深挖直到问题充分展现 不要只追一条标准 避免假设性问题—围绕追踪的病人提出问题 将标准作为提问与调研的基础 提问员工，非管理 如可行，探访病人。只是追踪是不够的

追踪后：分享调查结果 与领导分享 分享所有的调查结果，为新的改进达基础； 并及时沟通渐进的成果 与领导分享 分享所有的调查结果，为新的改进达基础； 并及时沟通渐进的成果 与员工分享 分享成功与挑战 清晰准确的事件描述与分析受人尊敬 以非惩罚性的、积极、教育的方式分享问题

以海南现代妇女儿童医院为例

成立推动小组 选出各章节负责人 选出内审员（医疗、护理、管理、后勤、品质、院感、药学等共8名） 依条文列出追踪重点及问题 安排追踪行程及人员 进行条文导读（由章节负责人负责） 举办内审员读书会 对内审员及章节负责人进行培训 进行现场追踪（病人追踪或系统追踪） 汇整不合格问题进行反馈，要求科室整改 医品部进行改善追踪 找出全院共通性问题（系统解决） 公告各科室的成绩 针对问题了解是否需新增或修订制度 调整追踪计划 针对系统性问题召开会议讨论解决 针对弱项进行培训及加强科室稽核 列入KPI或监测指标

内部稽核暨全院性tracer规划 配合内部稽核，将SOP及工作细则设计于tracer内容 访查人员可视流程需要及当下情境，以观察、访谈、查询纪录或混合方式，暸解作业程序是否已落实并正确被执行

客户就诊流程 等待就诊 就诊 检查 办理入院 转诊 取药 ACC.1 ME.1是否符合医院使命 ME.2是否为医院服务范围内 ME.3相关的诊疗信息 筛查可通过分类标准、视觉评估、身体检查或以前执行的身体、心理、实验室或诊断影像评估的结果来进行。 患者来院方式： 1.自己前来 2.他院转过来 3.医院自行去接 患者类别： 1.一般患者 2.紧急患者 ACC1.1 ME.1依循证分类流程优先治疗紧急患者 挂号 （预检分诊） 客户来院 等待就诊 就诊 ACC1.1 ME.3紧急患者优先看诊 ACC.1 ME.4需有特定的检查结果或评估结果才能办理入院 ME.5需等待化验结果出来才能进行转诊或入院 办理入院 检查 转诊 ACC1.2 ME.1及ME.2有延迟等候时要告知患者原因及替代方案 ACC1.1 ME.4紧急患者在平稳的状态下才能转移 取药 24

ACC.2.2.1对于患者在医院各科室进行流动时要进行有效的管理，并进行监测（如：入院、评估与治疗、患者转运和出院等系统流 入院来源： 1.门诊入院 2.急诊入院 3.转院入院 ACC.2.2 ME.1-4患者入院前要向患者提供建议的治疗、预期的治疗结果、预期治疗费用及天数等。 ACC.2.1 ME.1筛查评估后了解患者需求 ME.2选择合适的需求服务或病房 ME.3安排先后顺序时要考虑对预防性、缓和性、治愈性和康复性的服务需求 预约日 ACC.3 可使用临床指南、诊疗计划及临床路径等工具来支持患者在不同科室之间医疗流程的连续性，每个阶段都要有一名具有资质的人员来负责患者的医疗过程。患者在进行转移时所有的信息都要一起跟着转移 安排床位 ACC.2.2.1对于患者在医院各科室进行流动时要进行有效的管理，并进行监测（如：入院、评估与治疗、患者转运和出院等系统流 ACC.2.3/ACC.2.3.1 要有进出重症单位及特殊病房的转入转出标准（如：新生儿科、观察室等），定此标准时要考虑诊断及生理标准，患者转入及转出的原因记录与病历上 办理入院 转院 快乐回家 ACC.4 -6出院计划要即早启动，评估患者出院时所需的交通工具，转运过程中要保证所需的设备、用品、药品足够，需具有资质的人员来负责患者的转运过程。所提供的交通工具需保证安全并定时保养。接收机构的相关信息及接收人都要在转院单上呈现，患者相关的信息都要一起跟着转移。必须记录在病历中。 住院相关检查评估 危急 收费 供餐及 用药 等待手术 婴儿出生 25

Tracer内容范例

内部稽核暨全院性tracer(2) 稽核文件： 稽核结果： 稽核改善期间： JCI各項制度 建议事项 不符合事项 「不符合报告表」发回受稽核科室， 科室进行改善与 回复，主动通知「稽核员」至科室确认改善情形

内部稽核暨全院性tracer(3) 受稽单位 建议事项 不符合事项 急诊科 国际门诊 儿科门诊 生殖医学中心 产科门诊 产房 胎心监护室 手术室 检验科 六楼病房 影像科 七楼病房 妇科门诊 八楼病房 门诊手术室 月子中心

特殊追踪项目 由各组自定义计划进行，定期查核 【医疗组】：住院中病历追踪 特殊单位感控追踪 【护理组】：住院中病人护理过程纪录 【管理组】：科室及公共区域环境查检 全院人员教育训练与查核

追踪的类型：感染控制系统追踪 机构的类型：综合性医院 优先重点领域：评估和照护/服务，沟通，病人安全 临床/服务族群：感染患者 描述重点焦点或临床记录的选择：选择了一位45岁的尿路感染的患 者，该患者排尿频繁，携带留置导尿管，有脓毒病。

追踪流程：病区（护士、医生）实验室院感委员会 观察了患者病区 关注护士：在照护携带留置导管病人的知情同意书，包括会阴护理 ，水肿，摄入量和排量有无测量，多久导管和管道更换，或者系统 关闭 询问护士： 1.如何清空导尿管收集袋和医院的流程是怎样的。 2.手卫生和其他含酒精或非酒精类的手卫生产品提供给员工。 3.关于感染的迹象和感染的症状在老年人身上和非交集的

评估： 1.尿培养和敏感报告的医师医嘱 2.注意抗生素医嘱与报告的日期 3.异常值的通报流程：护理人员接到通知在挂掉电话前有无回读

询问医师： 1.如果有人使用膀胱影像，需要有什么资质？ 2.尿培养和敏感测试的流程为何？ 3.结果报告给医师和处理的时间的流程是什么？

询问实验室员工 1.关于尿培养测试和结果报告 2.患者与家属，他们是否有进行关于感染控制和安全的教育

院感委员会 在感染控制追踪的结尾感染控制医师，风险管理员，质改员工，和 病人安全官员与委员会面，讨论感染控制追踪议题 ： 1.医院是如何将感染控制项目与文化相结合？ 2.有无相关的信息技术可以支持感染控制项目？ EX：卫生保健感染 和公共健康兴趣的结合 3.领导在项目上所扮演的角色及长期提供何种资源 （如何使用从感 染控制收集到的数据信息报告给管理者，医疗领导，质改部门，风 险管理部门，和质改活动中 ）

护理人员的配置和支持员工的做法 感染控制员工支持感染控制项目的做法 感染控制项目领导的训练和能力和处理潜在威胁的权威的讨论 想了解机构限制居民中出现微生物 国际患者安全目标感染控制 根本原因的选择和对于感染流程的回顾

质量改善的维持 牵引力量 煞车力量 品管圈(QCC)、 标竿学习(BMK)、 流程改造... 标竿 医疗异常报告(QA)、 管理系统 标准化(ISO…) 煞车力量 医疗异常报告(QA)、 行政异常报告(QA)、 ISO内部稽核... 牵引力量 品管圈(QCC)、 标竿学习(BMK)、 流程改造... 稽核 持续改善 (Modified from AT&T)

Do the right thing right. 制度100，执行50，成效０或１分？ ~我们的选择 现今， 经营者、管理者、员工一定要 Do the right thing right. 医疗质量是终身的学习

谢谢聆听 Thank You for Your Attention