醫病關係與溝通技術之建立 吳佳璇 醫師 台東榮民醫院身心科

醫療諮商 解決病人之主訴問題 調整病人之求醫行為 處理續發之身心問題 提供健康促進之機會

醫療諮商原則 尊重患者自主權的前提下提供醫療資訊 使患者能瞭解並同意接受適當之治療 教導患者預防疾病惡化或復發的方法 提供身體治療使症狀緩解 給予心理支持與情緒輔導

身體疾病壓力的認知與反應 壓 ↗ 危險 → 焦慮 → 挫折 → 憤怒 力 ↘ 失落 → 憂鬱

醫療諮商原則 教育 輔其獨立 支持 導其自主

會談的內涵 內容分析 (Content)： 語言互動與談話內容的意義(精神病理) 過程進行 (Form)： 互動間之情緒、行為反應與談論之主題變化及其蘊含之意義。

醫病溝通實例 病人篇 家屬篇 醫生啊！你以前有看過像我這樣的病情嗎？ 醫生啊！我和某某立法委員很熟喔！ 醫生啊！拜託你不要問這麼多了，你們決定就好了！ 家屬篇 醫生啊！為什麼我爸爸的病情愈來愈糟，有沒有健保沒有給付的特效藥，我可以自費來買。 醫生啊！早知道我就不要把我爸爸轉來台大了！

面談溝通的基本原則 準確 (Accuracy) 簡要 (Brevity) 清晰 (Clarity)

非言語溝通的技巧 動作學( kinesics )面向 空間學( proxemics )面向 副語言學( paralinguistics )面向 觸摸( touch )

Dress styles of men doctors Dress styles of men doctors. From:   Gledhill: Br J Psychiatry 1997;171:228-232.

言語溝通 開放式問題(open-ended question) 直接問題( direct question ) 誘導(facilitation) 澄清(clarification) 了解病人的推理(reasoning) 重述( restatement ) 再保證( reassurance ) 適度回應( reflection )

言語溝通 沉默 (silence) 面質 (confrontation) 總結 (summation) 情緒支持 (support) 同理心 (empathy) 以問代答 (inquiring as answer) 說明 (explanation) 闡釋 (interpretation )

醫病關係的建立 積極的傾聽 良好的敏感度 優質的同理心 要有專業之自信心 合宜的自我揭露

心理支持與輔導 宣洩﹝Catharsis﹞ 澄清﹝Clarification﹞ 稱讚﹝Praise﹞ 再保證﹝Reassurance﹞ 改變環境﹝Environmental manipulation﹞ 藥物使用﹝Medication﹞

心理支持與輔導 非批判性之態度﹝Nonjudgmental﹞ 覺得被接納及肯定 覺得問題有希望被解決 認同治療者，學習新的情感及認知經驗 減敏感﹝Desensitization﹞ 增強自立感﹝Sense of mastery﹞

面談歷程分期 第一期：起期（寒喧） 第二期：承期（定義問題） 第三期：轉期（探索） 第四期：合期（結束）

第一期：起期（寒喧） 醫病互動是起始於第一眼之眼光接觸時 應正式跟病人打招呼，互相介紹 讓病人不緊張，舒服，以建立良好的關係 注意到病人的年齡及社會背景 讓病人主動敘述就診的主要問題，包括主訴 與轉介來源。

第二期：承期（定義問題） 此期最主要的是承接病人的主訴，並予澄清 鼓勵病人的自發性( spontaneity )，並偵測( reconnaissance )其主要問題 切忌在聽完一個主訴後詢問症狀發作的時間 由病人主動陳述，以增加患者之自發性 勿過早使用結構性的封閉性問句面談 清楚的定義問題方能決定診斷與處理的方向

第三期：轉期（探索） 面談者固然多導引面談進行，但應讓病人能主動報告病史 選用適合病人年齡、背景的語言 對敏感議題發問時，應善用機智 技巧性地轉變話題 善用段落總結 鼓勵病人表達情感 對病人的情感，表達體諒與同理 對病人的說話的矛盾與一致處，予以澄清 獲取適宜、有意義的資訊

第四期：合期（結束） 問病人是否遺漏任何重要的訊息 針對面談做一簡要的總結 初步的診斷是什麼，有什麼治療計劃，是否還要約定下一次的面談，若要，目的為何？若開藥或檢查，亦應詳加說明 讓病人知道，離開診療情境後，在緊急狀況時，如何就醫或求助 需讓病人有機會問最後的問題

結語 以病人為中心 (patient centered)的醫療諮商策略，是維護醫病關係、建立正確診斷、以及促進醫囑順從性的最佳策略

醫病關係模式 主動—被動模式 引導—合作模式 共同參與模式 社交模式

影響醫病互動的因素 轉移關係 ( transference ) 反轉移關係 ( counter-transference ) 病人過度身體化 (somatization) 否認作用 (denial) 順從度差 (poor compliance) 慢性疾病 (chronic disease) 癌症或愛滋病等重症病人 (severe disease)

病人對疾病的心理反應 Psychological Reactions of the Patient to Illness

身體疾病與住院的基本壓力 對基本自我完整性(narcissistic integrity)的威脅 必須與陌生人接觸(fear of strangers) 與親屬分離的焦慮(separation anxiety) 失去被愛與讚賞(loss of love & approval) 失去身體控制功能(loss of control of achieved functions) 身體部分的失去或傷殘（loss & injury of body parts) 罪惡感與懲罰的威脅(guilt & retaliation)

身體疾病的自衛機轉 人類遭遇威脅或面對壓力時的因應機制。 自衛和因應模式過度或運用不當時，對疾病的影響反而是負面的 一位患者可能會使用多種不同的心理自衛機轉，性格因素，疾病特質與病程階段均是影響因素。 需經深度精神科面談才能評估。

身體疾病的自衛機轉 否認機轉(denial process) 以比較輕微、較不具威脅性的意涵代之 有助於降低急性期的驚恐反應，有其階段性的 摒棄事件對某個層面代表的意涵 以比較輕微、較不具威脅性的意涵代之 有助於降低急性期的驚恐反應，有其階段性的 意義 可能減低慢性病人的治療順從性

身體疾病的自衛機轉 過度理智化(intellectualization) 為克服或掌握對疾病害怕或不確定性 過度尋求相關的疾病訊息和知識 情緒受抑制無法傾吐 可能變得猶豫不決，左右為難，導致更多的無謂焦慮

身體疾病的自衛機轉 退化機轉(regression) 轉移作用（displacement） 常發生在長期面對疾病產生的慢性壓力下 對家屬或醫護人員過度依賴，以卸除自己的責任或負擔 轉移作用（displacement） 為了降低壓力負擔，避開焦點，將情緒轉移到另一個比較不相干的人或事務上

身體疾病的自衛機轉 投射作用(projection) 本身無法直接承受壓力，找尋一項外界的人與事當靶子， 將自己的問題歸咎於外在環境 潛在的情緒常是憤怒與挫折，嚴重甚至出現妄想，多疑 的反應 影響治療關係至鉅

身體疾病的自衛機轉 投射仿同(projective identification) 慢性疾病的挫折感會使得患者選擇一個最親近信賴的人， 將自己的不快或宿命投射到一個認同的對象上。 慮病傾向的患者可能將自己疾病的宿命類比於某一親人過 去類似疾病

身體疾病的自衛機轉 內化作用機轉(introjection) 向內檢討與反省，檢討自己或自我批判，認為自己是久病 不癒的責任根源 類似憂鬱症的機轉

慢性疾病的適應反應與心理症狀 焦慮反應(anxiety reaction) 通常是個體面對死亡、傷害威脅，或是面對不確定情 境時的身心反應 伴隨自律神經系統反應 正面的效應是可以強化因應的能量 負面則是增加個體負擔，成為障礙，表現焦躁、不安、 失眠等障礙症狀

慢性疾病的適應反應與心理症狀 憂鬱反應(depressive reaction) 個體喪失自信、原來角色和生活功能時，處在無助 狀態(helplessness)時的身心反應。 正面的效應是可以保留能量，以待惡劣的環境改善 負面則會出現退縮、孤立、失去動機與興趣、精神 運動能量薄弱等現象，讓身體更加虛弱，失去與 疾病搏鬥的意志。

慢性疾病的適應反應與心理症狀 憤怒反應(anger reaction) 疾病導致的脆弱感往往讓患者的自主性和自足感受到挑戰，長時間、不定期地依賴他人，包括親友、醫療機構、專業人員產生的依賴性和挫折感，成為憤怒反應的源頭。 反應的對象若針對他人，可能形成人際關係的風暴 茅頭指向自己，則強化生理反應。

慢性疾病的適應反應與心理症狀 退化性依賴(regressive dependency) 長期的需求他者的照顧與支持，逐漸形成續發性「收 穫」(secondary gain)，增強延續疾病的抱怨和症 狀。 退化反應和依賴行為會互相加成，而養成所謂定型的 「生病角色」(sick role)。 生病角色期待的需求和醫療人員和照顧者的認知不 能配合時，容易衍生衝突。

慢性疾病的適應反應與心理症狀 低順從度(treatment noncompliance) 慢性病患者有時會在某些生活或生命情境中，基於某 種需要而渴望脫離疾病的羈絆，想成為一個獨立 自由的人，而停藥或失去追蹤。 長期疾病搏鬥氣餒憂鬱的反應。 對扮演弱者角色的抗爭，常見於青少年病患。 在不影響病情的前提，適當地予以滿足，譬如謹 慎地定期給予「用藥假」(drug holiday)。

神經質性格特質 完美型性格 焦慮型性格 依賴型性格 戲劇型性格 自戀型性格 逃避型性格 侵略型性格

人格障礙症的分類

常見的醫病溝通障礙 醫療人員與病人的角色模糊未定； 醫療人員與病人的責任衝突； 醫療人員與病人的權力差異； 醫療人員與病人的認知與知覺差異。

溝通障礙主要來自 接觸時間有限； 彼此對訊息之處理有誤。

疾病及治療過程發生溝通障礙的成因︰ 家人角色的崩解與破壞； 家人因情緒壓力處理及因應不當而形成溝通管道封閉。

衝突解決之道 解決衝突的基礎，實有賴於平時醫療關係或同僚關係的建立， 進行衝突協商時，必需把握三大原則︰ 定義及澄清衝突問題（differentiation） 分解引起衝突之問題，，將其化大為小（fractionation） 顧全對方面子（face saving）

結語 透過面談溝通技巧建立良好關係 運用支持性技巧提供合宜的醫療諮商 使患者與家屬順利度過急性或慢性病程 達到良好適應的狀態 敏感察覺醫病溝通潛在障礙，主動出擊 提高人性化的醫療品質

謝謝各位