冠动状脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 第二节 冠动状脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）

[概述] 冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或阻塞，和/或动脉痉挛(coronary artery spasm)所引起的心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病(coronary heart disease。CHD)．简称冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)

冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。 流行病学 冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。

美国每年:冠心病患者约700万例 发生心脏事件约150万例次 用于冠心病开支为500亿美元 美国每年:冠心病患者约700万例 发生心脏事件约150万例次 用于冠心病开支为500亿美元

国内:冠心病发病率10年增加2-3倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位肿瘤、脑血管 意外后居第三位 国内:冠心病发病率10年增加2-3倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位肿瘤、脑血管 意外后居第三位

病因 冠状动脉粥样硬化是动脉粥样硬化(atherosclerosis)中最重要的一种类型。动脉粥样硬化的病因，目前尚未完全清楚，大量研究表明本病是多种因素作用所致，这些因素称为危险因素(risk factors)

动脉粥样硬化的危险因素 血脂异常（高LDL, 低HDL） 高血压（血压 140/90mmHg或服降压药者） 糖尿病 吸烟（30年时差）;肥胖（腹部）;缺乏体力活动; 早发心血管病家族史（男<55岁，女<65岁）; 年龄（男＞ 55岁，女＞65岁）

发病机制 脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块 血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成

动脉粥样硬化的进展 III型病变 (粥样化前期) I型病变 II型病变 细胞外 小脂池 平滑肌适应 性增厚 IV型病变 （粥样化） 巨嗜细胞 泡沫细胞 内膜 中膜 IV型病变 （粥样化） Va型病变 (纤维粥样化) VI型病变 (复杂病变) Slide 6 Atherosclerosis, the underlying pathology in the majority of cardiovascular diseases, is a progressive disease the stages of which have been well characterized in histologic studies and are represented schematically in these cross-sections. Adaptive intimal thickening, present from birth, especially at bifurcations, is considered histologically normal. However, these thickened intimal segments may identify lesion-prone locations. Type I lesions (not shown) are characterized by the presence of isolated macrophage foam cells. A type II (or fatty streak) lesion is defined primarily by the presence of macrophage foam cells and lipid-laden smooth muscle cells. Type III (preatheroma) lesions may develop soon after puberty. They contain scattered collections of extracellular lipid droplets and particles that disrupt the coherence of intimal smooth muscle cells. Types I to III lesions do not significantly thicken the arterial wall or narrow the lumen. Types IV, V, and VI are considered advanced lesions, because they disrupt the intimal structure. Arterial narrowing with encroachment on the lumen diameter is generally seen more with type V than with type IV lesions. Type IV through VI lesions may be associated with clinical syndromes. However, most CAD morbidity and mortality result from type VI lesions with lesion surface disruptions, such as fissure, ulceration, hematoma, hemorrhage, or thrombotic deposits. 细胞外 脂质核 纤维性 增厚 血栓 裂痕和 血肿 Fuster et al, eds. Atherosclerosis and Coronary Artery Disease. 1996. Stary HC. The histological classification of atherosclerotic lesions in human coronary arteries. In: Fuster V, Ross R, Topol EJ, eds. Atherosclerosis and Coronary Artery Disease. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; 1996. Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, et al. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis: a report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation. 1995;92:1355-1374.

急性心血管疾病的发生机制 TCFA Thin fibrous cap 斑块破裂 斑块糜烂

心血管事件的时间表 冠心病在20～30年内发生 斑块破裂在2～3小时内发生 斑块形成 心肌梗死 冠心病 左室功能异常 动脉粥样硬化 左室重构 This is a key slide to focus on the whole issue of vulnerable plaque, plaque rupture and resulting MI. Also point out, first manifestation of CAD, can be the last: 50% MI 10% sudden heart death 30% angina pectoris At present, there is ongoing research which appears to confirm that the process of lowering cholesterol levels using statins has the additional benefit of stabilising vulnerable plaque. Ask to what extent they agree with this theory. If they agree, ask if they consider, as a logical consequence, that statins should be prescribed earlier in the CAD cycle of development! 冠心病 左室功能异常 动脉粥样硬化 左室重构 血脂异常 心力衰竭 30

I told you 2,000 years ago! 上医医未病之病 中医医将病之病 下医医已病之病 黄帝内经 （BC 403-221） Superior doctors prevent the disease Mediocre doctors treat the disease before evident Inferior doctors treat the full blown disease The Yellow Emperor’s Internal Classic

冠心病现行分型法 隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血) 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病(充血型与限制型) 心性猝死

一、心绞痛（angina pectoris） 主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris）

心绞痛 （ angina pectoris） 定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血缺氧综合征 机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）

心肌耗氧 心肌氧耗=心率×收缩压（心肌张力、心肌收缩力） 心肌从血中提取75%的氧 ——氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加

心肌供氧 冠脉口径 ※冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加6～7倍 缺氧时亦可增加4～5倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性↓→血流量↓(相对固定) 冠脉流量 灌注压=主A平均压 动力性狭窄（痉挛）

【临床表现和分型】 1.稳定型心绞痛 2.不稳定型心绞痛

【治疗原则】 （一）一般原则 1.积极预防和治疗冠心病危险因素 2.合理膳食 3.适当运动 4.避免心绞痛诱因 5.急性期：休息、吸氧、镇静

【治疗原则】 （二）药物治疗原则 1.增加心肌供氧 2.减少心肌耗氧 3. 防止血栓形成 4.积极控制冠心病 危险因素 终止发作 预防复发

【药物治疗】 （一）治疗药物分类 1. 硝酸酯类 2. β受体阻滞剂 3.钙通道阻滞剂 4.ACEI 5.抗血小板及抗凝剂 6.他汀类药物

（二）治疗药物的选用 1.发作期 2.缓解期 硝酸甘油片剂 硝酸甘油针剂 硝酸异山梨酯 （1）抗心肌缺血药物 （2）抗血小板及抗凝治疗 （3）改善代谢治疗

2.缓解期 （1）抗心肌缺血药物 硝酸酯类：各类心绞痛 β受体阻滞剂：变异型心绞痛禁用 钙通道阻滞剂：各类心绞痛 ACEI：冠心病伴糖尿病/左室功能不全者

（2）抗血小板及抗凝治疗 阿司匹林 ADP受体拮抗剂--氯吡格雷 血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂-- 替罗非班 抗凝治疗--肝素

（3）改善代谢治疗 他汀类药物：降低LDL 曲美他嗪： 抑制脂肪酸氧化

3.不同类型心绞痛的药物选择 发作期：首选硝酸甘油 缓解期: BP正常者:长效硝酸酯类 +CCB (1)稳定型心绞痛 HBP者:长效硝酸酯类 +CCB 窦房结障碍者：长效DHP类 (1)稳定型心绞痛 (2)不稳定型心绞痛 变异型心绞痛首选CCB 硝酸酯类 静滴 阿司匹林 肝素

严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 介入及手术治疗 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命 CABG

二、心肌梗死 （myocardial infarction，MI） 定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死 概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.2‰～0.6‰

病因和发病机制 冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞

病理演变 心肌病变 冠脉闭塞后 20～30分钟少数坏死 1～2小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解→肉芽形成 Q波心肌梗死 常见 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合

促使斑块破裂及血栓形成的诱因 6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者

病 理 冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）

临床表现 (3)泵衰竭:心衰和休克。主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿 1.先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重； 1.先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重； 2.症状 (1)疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 (2)心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 (3)泵衰竭:心衰和休克。主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿

3.体征 发热； 心界轻至中度增大； 心率多增快，少数可减慢； 血 压:一般都降低

4.心电图表现 有Q波心肌梗死者 特征性改变 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 相应导联ST段压低≥0.1mV

心肌梗死ECG的演变及分期 分期 时间 心电图表现 早期（超急性期） 数分钟 ST抬高 T高大 无Q波 急性期 小时→日→周 T下降→倒置 分期 时间 心电图表现 早期（超急性期） 　　 数分钟 ST抬高　T高大 无Q波 急性期 　　小时→日→周 T下降→倒置 ST抬高→下降 　　 Q波出现 近　期（亚急期） 　　 数周→月 ST段正常　Q波　 　　 T波改变 陈旧期（愈合期） 　　 3～6月后 ST-T正常或T稍异常Q波

定位诊断 据特征性改变，尤其是病理性Q波 I、aVL—高侧壁 V1～V6—广泛前壁 II、III、aVF—下壁 V5～V6—前侧壁 V3R～V5R—右室

5.实验室检查 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 白细胞 血沉 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT ——血清心肌坏死标记物 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬氨酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 一般化验检查 白细胞 血沉

新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后

6.并发症 乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 <1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 心脏破裂 <1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎

【治疗原则】 ①卧床休息： ②心电监测： ③持续高流量吸氧，注意饮食及大便畅通。 ④镇痛： ⑤尽快恢复缺血心肌再灌注 ⑥及时处理各种并发症

【药物治疗】 （一）治疗药物分类 1.溶栓药物 UK,SK rt-PA t-PA变异体 2.其他药物：硝酸酯类，β受体阻滞剂，ACEI，他汀类，抗血小板及抗凝剂

（二）治疗药物的选用 1.镇痛： 2.溶栓: 3.抗心律失常 4.抗心源性休克 5.治疗急性左心衰 6.预防复发和加重 7.并发症处理及介入治疗

1.镇痛：哌替啶 50-100mg,吗啡3~5mg静脉注射，必要时隔5分钟重复1次，总量不超过15mg。

2.溶栓 Ⅰ类适应证： ①心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.2mv ②AMI病史，伴左束支传导阻滞 ③起病时间﹤12h ④年龄﹤75岁

2.溶栓 禁忌症 ①出血性疾病或近期内出血史、手术史，或1年内脑梗死史。 ②可疑主动脉夹层 ③严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史 ④颅内肿瘤，或目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向。

2.溶栓 药物 ①尿激酶：目前建议剂量为150万单位左右，于30分钟内静脉滴注 ②链激酶或重组链激酶：150万单位于1小时内静脉滴注 ③重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）： 应用50mg 阿替普酶，8mg静脉注射，42 mg在90分钟内静脉滴注

3.抗心律失常 （1）快速室性：胺碘酮 150mg，iv. 利多卡因 50mg ，iv. （2）快速室上性：维拉帕米/地尔硫卓/美托洛尔 （3）严重缓慢：阿托品

4.抗心源性休克 （1）适当补液 （2）选用血管活性药物：首选多巴胺 （3）上述治疗无效者，短期用糖皮质激素 （4）对症：纠正酸中毒； 中药

5.治疗急性左心衰 利尿剂 血管扩张剂

6.预防复发和加重 硝酸甘油 β受体阻滞剂 抗血小板及抗凝药物 极化液及硫酸镁 ACEI类 他汀类

7.并发症处理及介入治疗

二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面： A: Aspirin 阿司匹林 antianginal therapy 抗心绞痛治疗 B :β－blocker β受体阻滞剂 Blood pressure control 控制血压 C: Cholesterol－lowering 降脂治疗 Cigarette quitting 戒烟 D: Diet control 控制饮食 Diabetes treatment 治疗糖尿病 E: Education 医学教育 Exercise 适当运动