心血管疾病的手术治疗与护理 心脏大血管2病区 谢家湘 2016.5.19
心血管外科的发展史 国际：20世纪30年代——1953发明了体外循环机——20世纪60年代心脏外科得到了迅猛发展。 国内：1944年吴英恺实施PDA结扎标志我国心血管外科的开端，相继开展了先心、瓣膜、冠脉、大血管等手术——20世纪70年代进一步发展
我国心脏外科现状 发展迅猛 医疗资源缺乏：主要集中在几个大的心脏中心 需求量大：中国潜在需要接受心脏外科治疗的病人接近千万，我国每年心脏手术不足10万 患者经济条件受限
我科心脏外科诊治范围 2015年我科完成心脏外科各类手术500余例，诊疗范围包括 冠脉搭桥手术 心脏瓣膜外科 大血管疾病 心脏肿瘤
主要内容 1、心脏解剖 2、心脏手术分类 3、二尖瓣狭窄、冠心病的疾病概述 4、心脏手术方式 5、心脏手术围手术期护理
1、心脏解剖 心包 心肌、心腔及大血管 瓣膜结构 冠状动脉 传导束
心脏外观
心腔、大血管及瓣膜结构
心脏瓣膜
冠状动脉
心脏传导束
心脏传导系统
2、心脏手术分类
哪些心脏病需要手术？ 先天性心脏病 瓣膜病 冠心病 大血管疾病 心脏肿瘤
分 类 一、先天性心脏病： 1、左向右分流:PDA、ASD、VSD、冠状动脉瘘、主－肺动脉间隔缺损等。 2、右向左分流型：法洛四联征、大动脉转位、右室双出口等。 3、无分流型：肺动脉瓣狭窄等。
分 类 二、风湿性心脏病：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全。 三、缺血性心脏病：冠心病及其并发症。 四、心脏肿瘤：粘液瘤等。 五、大血管疾病：胸主动脉瘤等。
主要诊断方法 症状：差异较大，一般无特异性，如疲劳、气急、心悸、紫绀、浮肿等。 心脏体征：特别是心脏杂音有特异性，根据杂音性质可获得初步诊断。 超声心动图：心脏彩超可观察心脏结构，做出明确诊断，所以最重要。
主要诊断方法 心脏X线像：可获得间接诊断依据。 心电图：常规检查，可诊断有无心律失 常、心肌缺血、心肌肥厚等。 心导管检查：一般不用，对复杂病例可确诊。
心脏病的治疗方法 1、药物治疗 2、介入治疗 3、外科治疗
2、心脏手术分类 非体外循环手术：动脉导管结扎术 冠脉搭桥术 肺动脉瓣切开 体外循环手术：心脏停跳：瓣膜置换术 室缺修补术 房室管畸形 心脏不停跳：房缺缝合
风湿性心瓣膜病 ---二尖瓣狭窄
病因 二尖瓣狭窄 瓣膜病约占我国心脏外科病人的30%， 风湿性占主导 风湿性心脏病瓣膜损害频度依次为：二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣 二尖瓣狭窄病因多为风湿性，儿童期出现风湿热，20-30年后出现症状
病理： （一）分型 （二）分度 1、轻度 瓣口直径在１.2cm以上 1、隔膜型 瓣膜交界处粘连，瓣叶活动轻度受限。 1、隔膜型 瓣膜交界处粘连，瓣叶活动轻度受限。 2、漏斗型 瓣叶极度增厚，纤维化，瓣膜活动消失。 （二）分度 1、轻度 瓣口直径在１.2cm以上 ２、中度 瓣口直径在0.8~1.2cm之间 ３、重度 瓣口直径在0.8cm以下
病理生理
临床表现： 轻度二尖瓣狭窄病例可无明显 症状。 １、呼吸困难：肺淤血引起，是最常见的症状。 ２、咳嗽：肺淤血、扩张左心房压迫支气管、继 轻度二尖瓣狭窄病例可无明显 症状。 １、呼吸困难：肺淤血引起，是最常见的症状。 ２、咳嗽：肺淤血、扩张左心房压迫支气管、继 发肺部感染等引起。 ３、咯血：表现为痰中带血、大量咯血、并发肺 水肿者有粉红色泡沫痰。 ４、少数可有胸痛、声音嘶哑、吞咽困难等。
体征 １、呈二尖瓣面容 2、梨形心 超声心动图：是确诊的主要依据
二尖瓣狭窄 手术方法 球囊扩张（介入） 直视手术：成形和瓣膜置换
人造心脏瓣膜
机械瓣二尖瓣置换
体外循环 利用特殊人工装置将回心血流引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。又称心肺转流（cardiopulmonary bypass，CPB)。 目的：暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血液供应和气体交换，为实施心脏直视手术提供无血或少血的手术野。
体外循环原理
体外循环机
氧合器
血泵、氧合器、滤器
体外循环心脏手术步骤 ※6步 开胸 建立体外循环 ※ 心内操作 撤离体外循环 止血 关胸
Atherosclerotic Coronary Artery 冠状动脉粥样硬化性心脏病 Atherosclerotic Coronary Artery
（一）概 述 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化，引起冠状动脉狭窄或阻塞，导致心肌供血不足和缺氧。
冠状动脉铸型
（三）临床表现 1、心绞痛 2、心肌梗死 3、缺血性心肌病
（四）辅助检查 心电图：心绞痛发作时可出现S-T段抬高，或S-T段压低，T波倒置。急性心肌梗死时可出现异常的Q波，S-T段抬高及T波倒置等改变 。 冠状动脉造影：可以对冠状动脉各支病变以及心腔变化提供准确的解剖学诊断以及某些功能诊断。 高速螺旋CT： 核医学：心肌灌注显像的应用最为广泛。
（五）治 疗 内科药物治疗 介入治疗：冠脉单支、单处，狭窄<50%--PTCA+支架。 （五）治 疗 内科药物治疗 介入治疗：冠脉单支、单处，狭窄<50%--PTCA+支架。 外科治疗：冠脉搭桥术---多支病变，狭窄>75% 或左主干狭窄>50%。
手术适应症 1、药物治疗无效的心绞痛; 2、左冠状动脉主干病变，若不手术治疗患者多在3-4年内死亡; 3、3支冠状动脉均有病变; 4、急性心肌梗死并发症如室壁瘤、室间 隔穿孔及二尖瓣关闭不全应先内科治疗，病情稳定后行手术治疗。
心脏跳动下CABG
手术方法 1、低温体外循环下（CPB）冠状动脉搭桥术 2、非体外循环下（OPCPB）心脏不停跳冠状动脉搭桥术 3、机器人辅助下冠状动脉搭桥术 4、激光心肌打孔血运重建 5、心脏移植术
桥血管： 大隐静脉 桡动脉 乳内动脉 胃网膜右动脉
护理措施 （一）心脏手术术前护理 1．常规术前准备 2．心理护理 3．预防和控制感染 口腔黏膜、皮肤以及呼吸道感染是导致心血管病人发生感染性内膜炎的潜在因素，同时呼吸道感染可导致术后呼吸道分泌物增多。术前病人应加强口腔皮肤的护理，冬季应加强保暖，防止感冒和呼吸道感染。
4．饮食与营养支持 指导病人进食高热量、高蛋白及丰富维生素食物，以增强机体对手术的耐受力。进食较少者，可静脉补充营养素和液体；心源性恶病质者，术前可给予清蛋白、新鲜血浆，以纠正低蛋白血症和贫血。 5．呼吸循环功能监测 心力衰竭的病人，术前应卧床休息。严重心律失常病人持续心电监护，配合医师积极控制心力衰竭及纠正水、电解质紊乱。 6．预防并发症 术前3-5天停用长效抗凝药。
（二）术后护理 1．循环功能的监护 (1)心电监护 (2)体温监测 (3)肤色、皮温的观察： 若指（趾）甲床由苍白变为红润，说明组织灌注良好。出现发绀，表示灌注不良、氧合不全或两者兼有，应协同医师寻找病因，及早处理。
2．呼吸系统的护理 (1) 保持呼吸道通畅 (2) 深呼吸，有效咳嗽 (3) 雾化吸入 (4)监测动脉血气分析 (5)呼吸道感染者，遵医嘱抗感染治疗
3．肾功能监护 ①每小时记录1次尿量； ②观察尿色，及时发现血红蛋白尿； ③发生血红蛋白尿时，碱化尿液。 4．体位、活动与功能锻炼： 生命体征平稳者可采用半坐卧位，以利于呼吸和引流；指导病人活动；患肢抬高；翻身垫侧卧位
5. 引流管的护理 6．并发症的观察及护理 (1)出血： (2)心脏压塞： (3)心律失常： ①术前l周停用阿司匹林等抗凝药物； 5. 引流管的护理 6．并发症的观察及护理 (1)出血： ①术前l周停用阿司匹林等抗凝药物； ②术后应用肝素等药物进行抗凝治疗，以防搭桥血管血栓形成 (2)心脏压塞： (3)心律失常：
(4)心绞痛和心肌梗死： ①患者主诉，观察胸痛症状和心电图变化； ②卧床休息； ③保持大便通畅，便秘时给予开塞露； ④遵医嘱应用扩张冠状动脉的药物，防止术后冠状动脉痉挛。
(5)急性肾衰竭： ①观察尿量、血钾、尿素氮和血清肌酐等指标 ②疑为急性肾衰者，严格记录出入量，限制水、钠摄入，严禁摄人高钾食物，并停止使用肾毒性药物。 ③发生急性肾衰者，应遵医嘱行透析治疗。
(6)低心排出量综合征： 主要表现：血压低、中心静脉压增高、呼吸急促、动脉血氧分压下降、心率快、脉压变小、脉搏细弱、尿少、皮肤湿冷出现花纹、面色苍白、发绀以及烦躁不安等神志改变。
(7)脑功能障碍：脑梗死和脑缺血缺氧 。术后应严密观察神志、瞳孔、肢体活动，有无头痛、呕吐、躁动、嗜睡等神经系统的阳性体征。 (8)感染： 严格无菌操作、管道护理 、合理应用抗菌药、加强营养。
7．人工瓣膜置换术后特殊护理 (1)抗凝治疗的护理：注意观察有无牙周出血、皮下出血点或瘀斑、柏油样便、尿色变红、月经增多或头痛等症状 (2)感染性心内膜炎的观察与护理：发热为感染性心内膜炎的主要临床表现， 瓣膜出现新的杂音，伴有寒战、 胸痛、呼吸困难等表现
健康教育 1．用药指导 强心药物、抗凝药物者 2. 康复指导 合理调配饮食，少食多餐。 培养规律的排便习惯，防止便秘。 注意劳逸结合， 1．用药指导 强心药物、抗凝药物者 2. 康复指导 合理调配饮食，少食多餐。 培养规律的排便习惯，防止便秘。 注意劳逸结合， 自我监测，后短期内应避免胸骨受到较大牵拉 根据心功能恢复情况逐渐增加活动量。 注意防寒保暖，预防上呼吸道感染。
思考题 1、瓣膜病和冠心病在抗凝治疗上有什么不同？ 2、风湿性心脏瓣膜病患者出现栓塞时如何处理？
课后作业 1、健康宣教海报：换瓣患者术后口服华法令的注意事项 2、健康宣教海报：高血压的影响因素、分级及日常健康宣教
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