第六章 乳痈

第一节 概述 一、定义 乳房部急性化脓性感染多见。 二、好发人群 产后未满月哺乳期妇女，初产妇多见 三、临床特点 第一节 概述 一、定义 乳房部急性化脓性感染多见。 二、好发人群 产后未满月哺乳期妇女，初产妇多见 三、临床特点 乳房结块，红、肿、热、痛，伴全身症状。 四、病因 （一）致病菌：金葡菌，链球菌 （二）诱发因素：乳汁淤积，排乳不畅

五、名称分类 （一）外吹：哺乳期，95％。 六、治疗目的 改善生活质量，确保母婴健康。 七、诊疗思路 明确诊断与分期，选择合适治疗方案 （二）内吹：妊娠期，少见。 （三）不乳儿：不分性别、年龄、时期 六、治疗目的 改善生活质量，确保母婴健康。 七、诊疗思路 明确诊断与分期，选择合适治疗方案

八、诊疗体会 九、诊疗警示 以通为用，以消为贵，尤贵早治；勿妄用寒凉 （一）注意鉴别：与炎性乳腺癌相鉴别，避免误诊 （二）掌握治疗时机：尤其是脓肿成熟切开引流，任何良好抗生素都无法代替切开引流效果 （三）回乳弊病：不利炎症消退，不利母婴健康，不可轻易回乳。

第二节 病因与发病机理 一、中医 （一）乳汁郁积 1、乳头内陷，乳管阻塞。 2、乳头破损，乳窍受阻。 3、乳汁多而少饮，未及时排空 。 4、断乳不当，宿乳淤滞。

（二）肝郁胃热 1、精神紧张，情绪失调 2、饮食厚味，湿热蕴结 （三）感受外邪 1、婴儿含乳而眠，口气掀热，吹入乳孔 2、乳头破损，外邪入侵 3、露胸授乳，感受风邪

二、西医 （一）病原菌侵入 1、细菌经伤口：乳头皲裂或擦伤，金葡菌或链球菌入侵 2、逆行感染：婴儿口腔炎或含乳而眠 3、产后其他部位感染：如上呼吸道感染、急性扁桃体炎

（二）乳汁淤积 1、乳头过小或内陷：吮乳困难，乳汁吸而未尽 2、输乳管阻塞：外伤或先天畸形，乳汁排出不畅 3、乳汁稠浓：饮食过分滋腻，乳络堵塞 4、乳汁过多：吸少而乳汁盈余

第三节 诊断与鉴别诊断 一、诊断 （一）症状及体征 1、郁滞期 1）局部 裂（乳头）、痛、胀、块、红（微）、红（微） 2)全身 第三节 诊断与鉴别诊断 一、诊断 （一）症状及体征 1、郁滞期 1）局部 裂（乳头）、痛、胀、块、红（微）、红（微） 2)全身 不明显、不适；寒热头痛，心烦纳欠，便干

2、成脓期 1）局部：痛剧（鸡啄、搏动），拒按；皮红；肿块渐大，中央渐软，波动感，穿刺有脓 2）全身：高热头痛，厌食口干苦，溲赤便秘，腋淋巴结肿痛

3、溃后期 1）局部：肿消痛减；脓肿成熟可自行破溃，或手术切开排脓，疮口渐愈 2）全身：寒热渐退 若溃后脓出不畅，则肿痛不减，身热不退，形成袋脓或传囊乳痈。若久治不愈，则成乳漏，至断奶后方能收口。

（二）实验室检查 1、血常规：白细胞计数——正常（初）；增高（成脓期）；明显增高（脓毒败血症） 2、诊断性穿刺：确诊；判断脓肿位置 3、超声检查 ：无回声区或低回声区。 4、乳腺高频钼靶X线摄片 5、细菌培养及药敏：确定病菌，选择抗生素

（二）诊断参考标准 1、诊断要点 1）初期：痛、块、不畅、乳头破裂糜烂 2）中期：红、肿、热、痛；持续性、搏动性、拒按；寒热 3）后期：7～l0天形成乳房脓肿，软、波动感。溃破或切开引流后，肿痛减轻。 4)多数为哺乳妇女：未满月初产妇多见 5)患侧腋下可有肿大疼痛淋巴结 。 6)血白细胞总数及中性粒细胞增高。 7）超声波及穿刺抽出脓液。

2、排除标准 慢性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳腺脂肪坏死、炎性乳腺癌等。 具备上述“诊断要点”前4项+“排除标准”即可 （三）常见并发症——脓毒败血症 1、原因：失治误治，毒邪扩散。 2、主症：漫肿，暗红，寒战高热，或神昏

二、鉴别诊断 （一）炎性乳癌——特殊类型乳腺癌 1、好发：青年妇女，妊娠期或哺乳期。 2、局部：患乳迅速增大；皮肤暗红色、紫红色；桔皮样；无或轻压痛。未扪及肿瘤性肿块。 3、淋巴结：同侧腋窝淋巴结肿大，质硬固定。 4、全身：无或较轻，白细胞正常。。 5、预后：不良，抗炎无效，甚至迅速死亡。

（二）乳房蜂窝组织炎 1、好发：哺乳期妇女。 2、起病：急骤，凶险。 3、局部：较大，较重——掀红、漫肿，灼热，痛剧（持续性胀跳痛）。组织迅速坏死、化脓。 4、全身：寒战、高热等。 5、阶段性不明确。

（三）粉刺性乳痈——浆细胞性乳腺炎 （见后）

第四节 治疗 一、中医治疗 （一）辨证治疗 1、郁滞期（肝郁气滞） 1）治法——疏肝解郁，消肿通乳 2）方药——瓜蒌牛蒡汤加减 第四节 治疗 一、中医治疗 （一）辨证治疗 1、郁滞期（肝郁气滞） 1）治法——疏肝解郁，消肿通乳 2）方药——瓜蒌牛蒡汤加减 全瓜蒌15g，柴胡7g，牛蒡子12g，蒲公英15g，橘叶12g 青皮9g，丝瓜络12g，鹿角霜10g，赤芍12g。 经验用药：蒲公英、全瓜蒌、路路通、丝瓜络、漏芦、青皮、玫瑰花、柴胡

2、成脓期（胃热壅盛） 1）治法——清热解毒，托里排脓 2）方药——瓜蒌牛蒡汤合透脓散加减 全瓜蒌20g，穿山甲10g(先煎)，皂角刺15g，赤芍15g，当归9g，黄芪15g，牛蒡子12g，连翘12g，蒲公英30g，丝瓜络12g，柴胡7g，甘草6g。 经验用药：蒲公英、全瓜蒌、丝瓜络、柴胡、皂角刺、漏芦、桔梗、野菊花、蜂房

3、溃后期：（气血两虚，余毒未清） 1）治法——益气养血，和营托毒。 2）方药——托里消毒散加减 黄芪30g，党参12g，白术12g，茯苓15g，当归9g，川芎9g，穿山甲10g(先煎)，皂角刺15g，蒲公英15g，白芷9g，甘草6g 经验用药：蒲公英、漏芦、皂角刺、黄芪、党参、白芷

4、合并脓毒败血症 1）治法：清热降火、凉血解毒 2）方药：清瘟败毒饮加减 3）联合用药：早、大量联合应用抗生素，具有作用快、针对性强功效。

（二）验方（郁滞期） 1、蒲公英60g，水煎服 2、决明子60g，水煎服 3、露蜂房6g，银花10g，丝瓜络15g，水煎服 4、米酒、蜂蜜按1：1比例，调匀口服，每日2次。

（三）外治——宜分期而治 1、郁滞期：消法 1）揉抓排乳法：热敷、按揉、涂敷、抓推、提拉 2）外敷金黄散，每日1换 3）六神丸30粒研末，以凡士林调匀外敷，每日1换 4）芒硝20g溶于l00ml开水，纱布或药棉蘸药液热敷患处，日3次，20～30分钟/次

土黄连纱条引流，外敷金黄膏。脓尽后改用生肌散收口。 2、成脓期：溃法 1）火针洞式烙口引流排脓 2）切开排脓 3）针吸穿刺抽脓：脓肿小而浅，外敷金黄膏 3、溃后期：敛法 土黄连纱条引流，外敷金黄膏。脓尽后改用生肌散收口。

（四）针灸：用于乳痈未化脓者，已成脓禁用 1、双侧：足三里、丰隆、行间、血海 患侧：乳根 2、葱白或大蒜捣烂敷患处，艾条熏灸。

（五）穴位注射 1、复方丹参注射液2～3ml，患侧郄门穴位注射，日1次，3次为1疗程 2、鱼腥草注射液4～6ml，患侧郄上穴位注射，隔日1次

（六）塞鼻法 1、生半夏15g，斑蝥3g研末与鲜葱白捣烂如泥，以核状塞入患乳对侧鼻孔中——未成脓期 2、公丁香研末，裹于干棉球塞鼻，日3次，次/6小时

二、西医治疗 （一）治疗原则 早期应用抗生素，脓成后切开引流 （二）药物治疗 首选青霉素类 、头孢类

（三）手术治疗 1、手术方式：切开引流术——脓肿形成。 2、注意事项： 1）放射状切口，引流必须通畅 2）深部脓肿，先作穿刺证实脓液存在。 3）切开引流后应停止哺乳 。

三、饮食疗法 （一）郁滞期——清热行气散结 通草15g，赤小豆60g，鲤鱼1条。 （二）成脓期——清热解毒，消肿排脓 猪蹄1只，金银花30g，漏芦10g，陈皮10g，桔梗10g，穿山甲10g。 （三）溃后期——益气养血生肌 鲫鱼1条250g，豆腐250g，黄芪15g，党参10g，芍10g，陈皮5g。

四、预防与护理 （一）预防 1、擦洗乳头：妊娠后期宜每天用温水 2、矫正乳头内陷：产前开始 3、保护乳头：乳汁、麻油、蛋黄油 4、性情舒畅：乳母 5、定时、按需哺乳 6、乳头清洁：清洗、婴儿口腔卫生 7、适时断乳：注意断乳方法。 8、营养丰富：高质量但不可过食滋腻

（二）康复与调摄 ——预后较好，重在郁滞期 1、情志调摄 心情舒畅，注意休息，保持情绪安定、乐观，忌恼怒忧郁。 2、饮食调摄 宜食清淡而富于营养之品，忌辛辣、刺激、荤腥油腻之品。

第五节 粉刺性乳痈 一、定义 （一）名称 粉刺性乳痈——浆细胞乳腺炎、导管扩张症，俗称导管炎。简称浆乳。 （二）发病率 第五节 粉刺性乳痈 一、定义 （一）名称 粉刺性乳痈——浆细胞乳腺炎、导管扩张症，俗称导管炎。简称浆乳。 （二）发病率 认识不足，发病率统计不准确。一般认为浆乳发病率至少占乳腺疾病的4—6%。

第五节 粉刺性乳痈 （三）特征 导管内脂肪性物质堆积、外溢，引起导管周围的化学性刺激和免疫性反应，初起有大量浆细胞浸润，故称浆细胞性乳腺炎。炎症反复发作，形成炎性肉芽肿和脓肿，破溃后形成瘘管，长久不愈。

二、发病过程

三、病因 （一）导管扩张 1、部分浆乳乳头外形正常2、内部：所有大导管扩张，充满脓样液体 ——导管扩张症。　

（二）乳头畸形 ——乳头发育不良 1、类型：乳头内翻、乳头分裂 2、病变过程 1）乳头藏污纳垢：粉刺样，有异气 2）乳头畸形——导管扭曲、变形、堵塞 3）导管内容物：脂性物质浸蚀管壁、外溢、炎症；淋巴细胞、浆细胞反应；形成小的炎性包块

四、临床表现 （一）分期 1、溢液期：早期表现或唯一表现 2、肿块期：起病突然，发展迅速 3、脓肿期：肿块软化，形成脓肿 4、瘘管期：通向输乳孔，反复红肿破溃，久不收敛

（二）分型 脓肿型 瘘管型 肿块型

（一）脓肿型　　 初起乳晕旁边小脓肿，红肿，疼痛，全身症状不明显。几天后自行破溃流脓水，此期切开引流易造成瘘管，不能愈合。或合而复溃，如此反反复复。多见于未婚少女或年轻妇女， 90％伴有乳头发育畸形。

乳晕旁溃疡假性愈合

（二）瘘管型　　 形成瘘管或窦道，流出粉刺样稀脓，皮肤黑暗，深部肿硬 ，不管切开，还是挂线，用什么方法换药都不能长久愈合。有的患者病史长达10余年之久。

浆乳——瘘管型

浆乳——瘘管两侧贯通

乳头内翻和瘘管

（三）肿块型　　 慢性炎症包块，多见于中年妇女，多伴有乳头内翻或分裂。肿块质地坚韧，边界不清，轻微压痛，可以突然增大，或时大时小。可红肿破溃。如果肿块距乳头较远，与皮肤粘连，易与乳癌混淆。

手术典型病例

炎性肿块 10*8ＣＭ 术前 术后

术前 术后三个月 乳头内翻 破溃口 炎性肿块

术前 术后

术前 术后

五、中医认识 （一）病因病机 1、先天不足，乳头畸形 2、七情内伤，肝失疏泄 3、饮食不节，湿浊内生 4、冲任失调，气血失畅 5、外感邪毒，侵犯乳络

（二）辨证分型 1、肝经蕴热 红、肿、热、痛、结块，脂质样分泌物 2、余毒未清 溃后久不收口，脓水淋漓，脂质样分泌物

（三）辨证治疗 1、肝经蕴热——疏肝清热，合营消肿 柴胡清肝汤加减 蒲公英、夏枯草、牛蒡子、连翘、柴胡、当归、白芍、天花粉、黄芩、栀子、生地黄 经验用药 蒲公英、漏芦、皂角刺、金扁柏、山慈菇 蜂房、穿山甲

2、余毒未清——扶正托毒 八珍汤合清热解毒方 蒲公英、夏枯草、牛蒡子、金银花、柴胡、当归、白芍、天花粉、黄芩、生地黄、甘草、茯苓、白术 经验用药 蒲公英、皂角刺、山慈菇、黄芪、山药、白芷

六、与乳痈鉴别 1、好发：青春期后非哺乳期，多有先天乳头凹陷 2、局部 1）乳头粉刺样分泌物 2）乳房疼痛，刺痛，经前加剧 3）乳晕下硬肿压痛、粘连 4）皮肤桔皮样改变 3、淋巴结：同侧腋窝淋巴结肿大 4、病程较长