风湿热 Rheumatic Fever 西宁卫校 胡生龙

一、概 述 风湿热是一种全身结缔组织病，有反复发作倾向。好发年龄5-15岁。主要表现为发烧、关节炎、心脏炎、皮肤受损和舞蹈病。反复心脏病变可留后遗症。

二、病因和发病机理 病因： 多数认为与A组乙型溶血性链球菌感 染有关。 机理: （1）变态反应 :交叉反应—Ⅱ型变态反应 (心脏、丘脑）。抗原抗体复合物—Ⅲ 型变态反应（关节、心脏 ) 。 （2）自身免疫反应：产生抗心肌抗体 （心肌炎）。

三、病 理 分三期： 1、渗出期：主要累及心脏、关节、 皮肤。 2、增生期：形成风湿小体。累及心肌、心 内膜。 三、病 理 分三期： 1、渗出期：主要累及心脏、关节、 皮肤。 2、增生期：形成风湿小体。累及心肌、心 内膜。 3、硬化期：累及二尖瓣和主动脉瓣。

四、临床表现(1) 1.一般表现： 2.风湿性关节炎： 50%病前1—4周有上感史、发烧、面色苍白、多汗、疲倦、腹痛。 累及大关节、呈游走性、多发性、局部红、肿、热、痛及功能障碍。X线片：软组织肿胀，永远无骨质破坏。

四、临床表现(2) 3.风湿性心脏炎： (1). 发病率40%—50%。 (2). 年龄越小，受累机会越高。 (3). 主要累及心肌和心内膜，同时累及心包 者称—全心炎。

（1）、风湿性心肌炎： (1). 心率快 (2). 心尖部第一心音减弱，奔马律，早搏。 (3). 心界扩大 (1). 心率快 (2). 心尖部第一心音减弱，奔马律，早搏。 (3). 心界扩大 (4). 心尖部闻及吹风样收缩期杂音。 (5). 心电图：P—R间期延长。

（2）风湿性心内膜炎： (1). 最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣。 (2). 心尖部闻及Ⅱ—Ⅲ级吹风样收缩期杂音（二 尖瓣关闭不全）。 (3). 心尖部闻及舒张期杂音（二尖瓣狭窄） (4). 胸骨左缘3 — 4肋间闻及舒张期杂音 （主动脉关闭不全），伴周围血管征。

(3).风湿性心包炎 心前区痛 , 呼吸困难，端坐呼吸。 少量积液者：心底部闻及心包摩擦音。 大量积液者: 心音遥远，心界扩大、肝肿大，颈动 大量积液者: 心音遥远，心界扩大、肝肿大，颈动 脉怒张，奇脉。 X线片：心影向两侧扩大，立位呈烧瓶状，卧位心 腰（底）部增宽。 心电图：低电压，ST段、T波改变。

Pile pericardil effusion

四、临床表现(3) 4、舞蹈病 多见女性，好发年龄8—12岁。 累及脑椎体外系。 早期表现为性格改变。 典型表现：全身大小肌群不自主运动， 注意力集中时加剧。 病情可反复，少数留有后遗症。

四、临床表现(4) 5、皮肤损害： 皮下结节： 环形红斑: 6、 其他： 肺炎、胸膜炎、肾炎。

五、实验室检查 1、抗链球菌抗体测定： ASO、ASK、AH 2、血沉快 3、白细胞增高、核左移 4、C反应性蛋白增高 5、粘蛋白阳性

六、诊 断 心脏炎 ASO或其他抗链 游走性多发 球菌抗体增高。 性关节炎 咽试子培养A组溶 舞蹈病 血性链球阳性。 皮下结节 环形红斑 六、诊 断 主要表现 次要表现 链球菌感染证据 心脏炎 游走性多发 性关节炎 舞蹈病 皮下结节 环形红斑 ASO或其他抗链 球菌抗体增高。 咽试子培养A组溶 血性链球阳性。 近期腥红热等。 临 床： 发烧 关节酸痛 风湿热既往史瓣膜病 室验室： 血沉增快 CRP阳性 白细胞增多 P—R间期延长

七、诊断标准 1、链球菌感染证据 + 2 项主要表现。 2、链球菌感染证据 + 1 项主要表现 + 2 项次要表现。

八、风湿热活动判断 1、临床表现：发热、乏力、苍白、脉 搏快等。 2、血沉快、CRP（+）、粘蛋白高、 进行性贫血。 3、心电图：P—R间期延长。

九、治 疗(1) （一）、一般治疗： 卧床（注意时间）、饮食。 （二）、肃清链球菌感染： 青霉素或红霉素（2周或更长）。

九、治 疗(2) （三）、抗风湿治疗： 1、肾上腺皮质激素： （1）、用于高热、心脏炎伴心衰、全心炎、 严重心律失常。 九、治 疗(2) （三）、抗风湿治疗： 1、肾上腺皮质激素： （1）、用于高热、心脏炎伴心衰、全心炎、 严重心律失常。 （2）、强的松或地塞米松。 （3）、总疗程8—12周。

九、治 疗(3) （三）、抗风湿治疗： 2、水扬酸制剂 （1）、用于关节炎、发烧。 （2）、阿斯匹林。 （3）、总疗程3 — 6周。

十、其它治疗 1、充血性心力衰竭： 大量激素、吸氧、强心药、利尿药。 2、舞蹈病： 对症治疗。

十一、预防 1、预防初发： 青霉素 2、预防复发： 长效青霉素120万U 肌注 每月一次， 至少五年或更长。

练习题（1） 1.风湿热的初发与再发多与哪种细菌有关？ A.金黄色葡萄球菌 B.白色葡萄球菌 C.肺炎双球菌 D. A组甲型溶血性链球菌 E. A组乙型溶血性链球菌

练习题（2） 2. 儿童风湿热发病最多的年龄组是： A.1~3岁 B.3~5岁 C.3~15岁 D.5~15岁 E.5~10岁

练习题（3） 3.风湿热最具有特征性的病理改变是： A.结缔组织渗出性炎症 B.基质水肿伴淋巴组织浸润 C.纤维组织增生 D.皮下小结 E.风湿小体

练习题（4） 4. 风湿热时最常累及的瓣膜是： A.主动脉瓣 B.肺动脉瓣 C.三尖瓣 D. 二尖瓣 E.以上都不是

练习题（5） 5.风湿热患者下列哪项单独存在即为风湿活动指征？ A.抗链球菌溶血素“O”增高 B.白细胞总数增高 C.舞蹈病 D.扁桃体炎 E.心电图S—T段变化

练习题（6） 6. 急性风湿热的次要指征，下列哪一项是错误的？ A. 发热、关节痛 B. 即往有风湿热病史 C. 血沉增快 D. 心电图示窦性心动过速 E. 白细胞总数增多

病 例 1 女孩，8岁，活动后气促，心悸1个月，加重伴浮肿3天，查 病 例 1 女孩，8岁，活动后气促，心悸1个月，加重伴浮肿3天，查 体：T37 ℃ ，R：20次/分，P：120次/分，BP：20/40mmHg， 神差，半卧位，颈静脉怒张，心前区隆起，心尖搏动明显，律 整，第一心音弱，心尖部可闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音及舒张 期早、中期杂音，胸骨左缘3-4肋间闻及舒张期音，心界向左扩 大，肝功能下5.0cm，质中，压痛（+），双下肢轻度浮肿。 问题（1）诊断什么？ （2）应进一步做哪些检查 （3）治疗原则 （4）出院后医嘱及是否需什么治疗

病 例 2 男孩，9岁，关节肿痛半年。过去偶有关 节酸痛，近年来加重，伴有晨起手指僵硬 感，稍活动后症状消失。关节痛主要为双 膝关节及手指关节，以前者为显。查体： 神清，精神好，心肺OB，双手关节无红肿， 右膝关节X线片提示：关节周围软组织肿 胀，关节腔稍变窄，无明显骨质破坏。 （1）诊断。 （2）需进一步做什么检查。

再 见

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