第三节 风湿热 Rheumatic Fever

风湿热（rheumatic fever) 是常见的风湿性疾病 （rheumatoid diseases)。主要表现为心脏炎、游走性 关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结。 临床表现的变迁 -- 发病率下降 -- 病情变轻，不典型 -- 可主要表现为单纯性心肌炎 --仍然是主要的后天性心脏病

病因 A组β溶血性链球菌咽峡炎的晚期并发症 约 0.3%～3% 病例于 2 ～5 周后发生风湿热， 取决于： * 链球菌在咽部存在的时间 * 致病菌株 * 遗传体质

发病机制 链球菌感染诱导的异常免疫反应 ◆ 自身抗体：抗心肌、抗尾核-下丘核抗体 ◆ 心肌、心内膜IgM、IgG、IgA 沉积，关节 /滑膜液免疫复合物↑，补体成分↓，循环免疫复合物 ↑ ◆ T细胞异常：CD4/CD8 ↑，Th2 ↑，IL-1 ↑， IL-6 ↑，粘附分子ICAM-1 ↑（尤见于心 肌损害者）

关节 荚膜：透明质酸酶 心肌 细胞膜：M蛋白、M相关蛋白 糖蛋白 心内膜 原生质膜：蛋白、脂质、糖 心肌 A组β溶血性链球菌 下丘脑/尾核

发病机制 无 病 链球菌 发生相 交叉反 坏 疫性损 应 伤 刺激防 清除链 免疫反 御性免 球菌 应自行 疫反应 消退 链球菌 发生相 链球菌 与宿主 免疫耐 应靶器 咽峡炎 组织的 受被破 官的免 风湿热 交叉反 坏 疫性损 应 伤 刺激防 清除链 免疫反 御性免 球菌 应自行 疫反应 消退 无 病

病理 ○ 变性渗出期（1月左右） * 部位：心肌、心包膜、心内膜、关节、皮肤 * 病理：水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润，浆性/纤维素 性渗出 ○ 增殖期（3～4月） * 部位：心肌、心内膜、（皮肤） * 病理：风湿小体（Aschoff body) ○ 硬化期 * 部位：二尖瓣﹥主动脉瓣 ﹥三尖瓣﹥肺动脉瓣 * 病理：疤痕形成、疣状赘生物形成 神经系统：非特异性细胞变性和小血管壁透明变性

临床表现 △ 一般表现 △ 心脏炎（40% ～50%） △ 关节炎（50% ～60%） △ 舞蹈病（3 %～7%） △ 皮肤症状（﹤7%）

-- 发热 急性起病…… 38℃～40℃， 2周后低热 隐匿起病… … 低热或无热 -- 关节痛、贫血、鼻衄、腹痛 --不适、疲倦、胃纳不佳、面色苍白、多汗等

△ 一般表现 △ 心脏炎（40% ～50%） △ 关节炎（50% ～60%） △ 舞蹈病（3 %～7%） △ 皮肤症状（﹤7%）

-- 心肌炎 心动过速、心音减弱、心界扩大，心 肌张力差和心搏减弱。心电图：PR间期延长， ST-T改变，QT延长 -- 心内膜炎 心尖部收缩期II～III级和舒张中期隆隆 样杂音，主动膜瓣区DM吹风样杂音。早期杂音可消 失，反复发作后永久存在（发展为风湿性心脏瓣 膜病） -- 心包炎 积液不多，不易发现，可有一过性心底部 摩擦音，常提示严重心脏炎和发生心力衰竭 -- 心脏炎/全心炎＝心肌炎﹢心内膜炎﹢心包炎

△ 一般表现 △ 心脏炎（40% ～50%） △ 关节炎（50% ～60%） △ 舞蹈病（3 %～7%） △ 皮肤症状（﹤7%）

关节炎 ◆ 大关节红、肿、热、痛 ◆ 游走性，不留后遗症 ◆ 持续数日～4周

△ 一般表现 △ 心脏炎（40% ～50%） △ 关节炎（50% ～60%） △ 舞蹈病（3 %～7%） △ 皮肤症状（﹤7%）

舞蹈病 ◆ 好发年龄 8～12岁，女多于男 ◆ 链球菌咽炎后1～6月发病 ◆ 不自主运动：面肌搐动（伸舌、歪嘴、 ◆ 好发年龄 8～12岁，女多于男 ◆ 链球菌咽炎后1～6月发病 ◆ 不自主运动：面肌搐动（伸舌、歪嘴、 皱眉、眨眼）。书写困难，耸肩缩颈， 语言障碍，细微动作不协调 ◆ 早期表现为情绪和性格改变 ◆ 持续1 ～3月，可长达1 ～2年 ◆ 常合并心脏炎

△ 一般表现 △ 心脏炎 （40% ～50%） △ 关节炎 （50% ～60%） △ 舞蹈病 （3 %～7%） △ 皮肤症状（﹤7%）

皮肤症状 □ 皮下小结 4%～7%，发于大关节伸面 及枕、额、脊突处。0.1 ～1cm, 质 硬，2 ～4周消失。常伴心脏炎 □ 皮下小结 4%～7%，发于大关节伸面 及枕、额、脊突处。0.1 ～1cm, 质 硬，2 ～4周消失。常伴心脏炎 □ 环形红斑 已少见，环形或半环形红斑 时隐时现，可持续数周 □ 其它皮疹 荨麻疹、结节性红斑、多形 红斑

辅助检查 阳性率80% 阳性率 95% ■ 链球菌感染的证据 ■ 风湿热活动性指标 ASO↑ 抗脱氧核糖核酸酶（anti-DNase B) ■ 链球菌感染的证据 ASO↑ 抗脱氧核糖核酸酶（anti-DNase B) 抗链球菌激酶（ASK） 抗透明质酸酶（AH） ■ 风湿热活动性指标 白细胞计数↑，中性粒细胞↑，血沉↑，C-反应性 蛋白↑，2-球蛋白↑，粘蛋白↑。均无特异性 阳性率80% 阳性率 95%

诊断标准（1992年 Jone 标准） 主要表现 次要表现 链球菌感染证据 心脏炎 发热 咽拭培养阳性或 多关节炎 关节痛 快速抗原试验阳性 主要表现 次要表现 链球菌感染证据 心脏炎 发热 咽拭培养阳性或 多关节炎 关节痛 快速抗原试验阳性 舞蹈病 血沉增快 抗链球菌抗体滴度↑ 环形红斑 CRP 阳性 皮下小结 P-R间期延长 ★ 2项主要表现，或1项主要指标伴2项次要表现者，可诊断为风湿热 ★ 主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现 ★ 主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现

诊断内容 ◇ 是否风湿热？（Jone 标准） ◇ 何种类型？（心脏炎、关节炎、舞蹈病、 皮下小结、环形红斑） ◇ 初发或复发 ◇ 何种类型？（心脏炎、关节炎、舞蹈病、 皮下小结、环形红斑） ◇ 初发或复发 ◇ 有无心脏瓣膜病（部位，心脏是否扩大) 是否风湿活动 ◇ 有无心功能不全

鉴别诊断 ▲ 关节症状 … … 类风湿性关节炎 化脓性关节炎 感染后过敏性关节 白血病 生长痛 ▲ 心脏表现 … … 生理性杂音 病毒性心肌炎 感染性心内膜炎

治疗和预防 -- 休息 急性期无心脏炎患儿卧床休息2 周，随后逐渐恢复活动，于2 周后达正常活动水平； -- 控制链球菌咽峡炎 青霉素 心脏炎无心力衰竭患儿卧床休息4 周，随后于4 周内逐渐恢复活动； 心脏炎伴充血性心力衰竭患儿则需卧床休息至少8 周，在以后2～3 个月内逐渐增加活动量。 -- 控制链球菌咽峡炎 青霉素

治疗和预防 -- 抗风湿热治疗 ◆ 阿司匹林 每天 100mg/kg ×2周，以后 渐减量，疗程4~8周 ◆ 糖皮质激素 逐渐减量，总疗程 8 ～12周

治疗和预防 -- 抗风湿热治疗 ◆ 大剂量糖皮质激素冲击疗法 - 氢化可的松 每天15～40mg/kg IV. 用于严重心脏炎，伴有心力衰竭者

治疗和预防 -- 充血性心力衰竭的治疗 ◆ 强调使用糖皮质激素抗风湿热 ◆ 血管扩张剂和血管活性药物 ◆ 谨慎使用洋地黄类药物 ◆ 强调使用糖皮质激素抗风湿热 ◆ 血管扩张剂和血管活性药物 ◆ 谨慎使用洋地黄类药物 （快速制剂/不必饱和/不必长期维持） -- 舞蹈病的治疗 ◆ 心理支持 ◆ 镇静剂 ◆ 其他 ：氟哌啶醇，强的松

治疗和预防 -- 预防 无心脏损害：5年 心脏损害：10年 心脏瓣膜病：终身 ◆ 长效青霉素 120万U ，肌注， 每月1次 ◆ 青霉素V ◆ 红霉素 ◆ 链球菌疫苗 无心脏损害：5年 心脏损害：10年 心脏瓣膜病：终身