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骨折概论 THE GENERALITY OF FRACTURE 广东医学院外科学教研室 Dept. of Surgery Guangdong Medical College

正常骨结构 Normal Bone Construction 皮质骨（Cortical Bone ） 松质骨（ Cancellous Bone ） 骨髓（ Bone Marrow ） 骨膜（ Periosteum） 血管（Blood Vessels）

骨折定义 Definition of Fracture 骨的完整性和连续性中断。

成因 Etiology of Fracture 1. 直接暴力（Direct Violence） 骨折发生于暴力直接作用的部位。

2. 间接暴力（Indirect Violence） 暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。

3.疲劳应力 (Repeated Fatigue Force) 长期、反复、轻微的直、间接力集中作用于某一点上发生骨折。

4. 骨病（Bone Disease） 病理性骨折有病骨骼（骨髓炎、肿瘤），遭受轻微外力即断裂。 e.g. osteomyelitis-bone infection ,bone tumors or tumor-like diseases, either benign(良性)or malignant(恶性).

骨折分类（Classifications） 1.按骨折处皮肤或粘膜完整分： ⑴ 闭合性骨折（Closed Fracture）:皮肤及粘膜完整且骨折不与外界相通。

⑵ 开放性骨折（Open Fracture）: 皮肤或粘膜破裂且骨折与外界相通。 包括耻骨骨折伴随膀胱或尿道破裂，尾骨骨折伴直肠破裂。 bladder rectum urethral track

2.按骨折的程度及形态分 ⑴不完全骨折: 骨的连续性部分中断。 ①裂缝骨折: 发生于扁骨如肩胛骨、颅骨。

②青枝骨折（Greenstick Fracture）: 常见于儿童。 与表嫩树枝被折断时相似。

⑵完全骨折 骨折连续性完全中断。 ①横形骨折（ Transverse Fracture）: 骨折线与骨干纵轴接近垂直。 ②斜形骨折（Oblique Fracture）: 骨折线与骨干纵轴呈一角度。

③螺旋型骨折（Spiral Fracture）: 骨折呈螺旋状。 ④粉碎骨折 (Comminuted Fracture): 骨质碎裂成3块以上。

⑤嵌插骨折 (Impacted Fracture): 骨干的坚质骨嵌插入骺端的松质骨内 ⑥压缩骨折 (Compression Fracture): 骨质因压缩而变形，多见于松质骨。

⑦凹陷骨折 (Depressed Fracture)：骨折片局部下陷，多见于颅骨。 ⑧骨骺分离 (Epiphyseal Separation): 经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。 normal physis or growth-plate

3. 据骨折端的稳定性分： ⑴ 稳定骨折（Stable Fracture）: 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如横骨、青枝骨折、裂缝骨折等。

⑵不稳定骨折（Unstable Fracture）:骨折端易移位或复位后易再发生移位者，如斜骨折、螺旋骨折、粉碎骨折等。

骨折移位 Displacement of Fracture 1. 成角移位Angulation Displacement. 2.侧方移位 Lateral Displacement. 3. 缩短移位Shortening Displacement. 4. 分离移位Separation Displacement. 5. 旋转移位Rotation Displacement.

骨折移位的因素 Factors Causing Displacement 暴力的大小、作用方向及性质 肢体远侧的重量 肌牵拉力 搬运及治疗

临床表现及X光检查 Clinical Situation & X-ray Examination 1. 全身症状（systemic symptoms）: ⑴休克（Shock）: 主要是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量可达2000ml以上。

⑵发热Fever : 大多数骨折患者体温正常。. 出入血量较大的骨折可出现低热，一般不超过<38℃ or 38.5℃ 。 高热应考虑感染可能。

2. 局部症状与体征（Local Symptom and Signs）: (1). 常见症状（Common symptom）: 疼痛Pain: Nerve endings in the periosteum and soft tissue are irritated by the haematoma and swelling. 肿胀Swelling: reaction of soft tissue to the damage. 功能障碍Loss of function: Framework to support the limb is damaged; Pain. 瘀斑Black and blue colour on the skin because of decomposition of hemoglobin.

2. 骨折专有体征（Special Signs for Fracture）: (1).畸形 (Deformity): 骨折移位可使肢体外形发生改变。 (2). 异常活动（Abnormal movement）: 正常情况下不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动

(3)骨擦音或骨擦感 (Crepitus or Grating )： 骨折后两骨折端磨擦时，可产生骨擦音或骨擦感。出现三者之一即可诊断骨折。但不可反复多次检查骨擦音或骨擦感以免加重损伤。注意有些稳定骨折或裂缝骨折可不出现上述骨折专有体征。 Diagnosis of fracture can be made if one of the 3 special signs is found. But you are not allowed to exam the signs deliberately for the reason of increasing the pain and damage. Some incomplete or other stable fractures may not have any of the signs, so without the special signs, you can not diagnose the patient as: No Fracture.

X线检查（X-ray Examination）: 对可疑病例避免误诊。 对临床已作出诊断的病人可帮助了解骨折类型及骨折的移位情况，对骨折有指导意义。

X光检查原则（Principles for Taking X-ray） 正位，前-后位 (A-P view) 和侧位(Lateral view). 包括临近关节。 双侧对比。 特殊位置X光片。

骨折并发症 Complications of Fracture 在一些复杂的损伤中，骨折本身并不重要重要是骨折伴有或所致的重要组织或器官的损伤，常引起严重的全身反应，甚至危及病人的生命！

早期并发症（Early Complications） 1. 休克Shock。 2. 脂肪栓塞综合症 (Fat Embolism Syndrome) : 髓腔出血 高压 骨髓被破坏 脂肪滴 破裂的静脉窦 静脉 心脏 动脉 肺或脑子 导致栓塞 —— 生命危险或死亡。

3. 重要器管损伤(Damage to the Vital Organs): (1). 肝脾破裂 (Rupture of Liver & spleen): Chest injury-rib fracture-damage liver & spleen-bleeding-shock (2). 肺损伤（Damage to lung)： Rib fracture- lung injury-air in lung or/and blood going into chest cavity-pneumothorax(气胸), hemathorax(血胸) and hemopneumothorax(血气胸).

(4). 直肠损伤（Damage to Rectum）: (3). 膀胱、尿道损伤 （Damage to Bladder & Urethral Track）: (4). 直肠损伤（Damage to Rectum）:

4. 骨折周围结构损伤（Damage to Surrounding Structures）: (1). 大血管损伤（Injury of Major Blood Vessel）: (2). 神经损伤（Nerve Injury）:

(3). 脊髓损伤 Spinal Cord Injury:

5.骨筋膜室综合症:(Osteofascial Compartment Syndrome ） The Osteofascial Compartment is composed of bone, interosseous membrane, septum of muscle (肌间隔), and deep fascia(筋膜). Contents in the compartment are muscles, blood vessels and nerves etc. interosseous membrane deep fascia septum of muscle

Bleeding or edema(水肿) or tight dressing—pressure in the compartment increases—small arteries supplying muscles are crushed to close—lack of blood for the muscles—increasing muscle edema—higher pressure…… A vicious cycle： 水肿 缺血

筋膜室综合征预后 (Prognosis: 痊愈Healing 缺血性挛缩Ischemic 坏疽Gangrene

晚期并发症 Late Complications 1.坠积性肺炎 (Hypostatic Pneumonia): 主要发生于长期卧床的病人，特别是年老体弱和伴有慢性病的患者。

2.褥疮(Bedsore) : 严重创伤骨折，长期卧床，身体突起部位受压，局部血运障碍，易形成褥疮。 常见于骶尾部、髋部、足跟等部位。

3. 深静脉血栓 Deep Vein Thrombosis： 肢体长时间的制动，静脉血流缓慢，创伤后的血液高凝状态，易发生血栓形成。

4. 损伤性骨化 (Traumatic Ossification): Sprain(扭伤), dislocation(脱位) and fracture near joint cause subperiosteal haematoma (血肿) Ossification begins in the haematoma and near by soft tissue and joint function is affected severely. Usually occurs in elbow joint.

5.感染 开放骨折处理不当，可致化脓性骨髓炎。 6.创伤性关节炎 (Traumatic Osteoarthritis)： Rough Joint surface due to intraarticular(关节内的) fracture, if not reduced(复位) exactly, can damages the opposite joint surface-the articular cartilage and results in Traumatic Osteoarthritis.

7.关节僵硬（Ankylosis-Stiffness of Joint）: Fixation of fracture—poor venous and lymphoid outflow—increased exudation—fibrous adhesion—contracture of capsule and surrounding muscles—limited range of motion. The most common complication

8.急性骨萎缩（Acute Bone Atrophy）: 损伤所致关节附近的痛性骨质疏松即反射性交感神经骨营养不良。 典型症状：Pain and disorder of vascular contraction and expansion. X-ray:骨折端骨质疏松

One of the fractured part of bone lost its blood supply completely. 9. 缺血性骨坏死 （Avascular Bone Necrosis）: One of the fractured part of bone lost its blood supply completely.

10.缺血性肌挛缩 Ischemic Contracture 是骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征治疗不当的结果。

骨折的愈合过程 Agglutination Of Fracture 分为三个阶段 Three Phases Of Bone Healing 1、血肿炎症机化期 2、原始骨痂形成期 3、骨板形成塑型期

血肿炎症机化期 血肿 血块 无菌性炎症 机化 肉芽组织 纤维结缔组织 纤维连接（2-3W）

原始骨痂形成期 骨内膜 骨外膜 成骨细胞 外骨痂 内骨痂 骨化 新骨 骨折端 髓腔内 环状骨痂 腔内骨痂 连接骨痂 纤维组织 软骨组织 膜内成骨 外骨痂 内骨痂 ① 骨化 新骨 骨折端 髓腔内 细胞凋亡 环状骨痂 腔内骨痂 连接骨痂 ② 纤维组织 软骨组织 软骨内成骨 基质机化 ① ② 桥梁骨痂 原始骨痂 临床愈合4-6W

骨板形成塑型期 正常骨结构 原始骨痂 爬行替代 骨性连接 骨折愈合的骨板塑形改造期 板层骨 新生骨小梁 破骨细胞—死骨清除 成骨细胞—新骨清除 Wolff定律 （轴线内） 加强 板层骨 正常骨结构 负重应力 （轴线外） 吸收 清除 骨折愈合的骨板塑形改造期

骨折临床愈合标准 局部无压痛及纵向叩击痛 局部无反常活动 X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线 外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1KG重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步 连续观察2周骨折处不变形

影响骨折愈合的因素 Factors Affecting Bone Healing 1、病人的年龄ages 2、健康情况的影响health 一、全身因素 1、骨折类型和数量 2、骨折部的血液供应 blood supply 3、软组织损伤的程度degree of soft tissue injury 4、软组织嵌入soft tissue intercalation 5、感染infection 二、局部因素

1、反复多次手法复位 2、切开复位时破坏血供 3、开放骨折清创过多摘除碎骨片 4、骨牵引过度、分离或血管痉挛 5、骨折固定不牢干扰生长 6、过早或不适当的功能锻炼 三、治疗方法的影响

骨折的急救原则 Immediate Management Of Musculoskeletal Trauma 1、抢救生命 2、创口包扎 3、妥善固定 4、迅速转运

治疗骨折的原则 Principles Of Fracture Treatment 复位 reduction 固定 fixation 功能锻炼 functional exercise

复位标准 Criteria Of Reduction 解剖复位Anatomical Reduction：通过复位恢复了正常的解剖关系，对位、对线良好。 功能复位functional reduction：复位后中未恢复到正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者。

手法复位与外固定 Manipulative Reduction And External Fixation 解除疼痛 肌松弛位 对准方向 拔伸牵引 手摸心会 反折、回旋 端提、捺正 分骨、扳正 外固定 小夹板固定 石膏绷带固定 外展架固定持 续牵引 外固定器

手法复位 ⑴解除疼痛 肌松弛位 对准方向 使用麻醉解除疼痛和痉挛，将患肢置于肌肉松驰位，使骨折远端对准近端所指的方向。

⑵拔伸牵引、反折回旋、 端提捺正、分骨扳正 手法复位

A、小夹板固定 指征： a 四肢闭合性管状骨骨折 b 四肢开放性骨折，创面小，经处理后创口 已愈合者 c 陈旧性四肢骨折适合于手法复位者 优点：能有效防止再发成角、旋转和侧方移位，可早期恢复功能锻炼，促进骨折愈合，防止关节僵硬。固定可靠，费用低廉、并发症少等。 缺点：固定不当易致再移位；产生压迫性溃疡、缺血性孪缩、肢体坏疽等

B.石膏绷带 指征： a 小夹板难于固定的某些部位的骨折，如柱骨折 c 某些骨、关节手术后， d 畸形矫正后，为了维持矫形后的位置，必须用石膏绷带塑形，才能达到矫形和固定的目的 e 治疗化脓性骨髓炎、关节炎，用石膏绷带固定患肢，有助于控制炎症

石膏绷带固定的优缺点及注意事项 优点：可根据肢体的形状塑形，固定作用确实可靠，可维持较长时间。 缺点：无弹性，不能调节松紧，固定范围大，无法进行功能锻炼，易致关节僵硬。 注意事项 ①抬高患肢以利消肿。 ②固定过程中需将肢体维持于一定的体位，避免用手指挤压石膏，以免产生压迫性溃疡。 ③干固前不应改变体位，特别是关节部位，以免石膏折断。 ④包扎完毕，注明骨折情况的日期。 ⑤观察所固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细胞血管充盈情况、感觉与趾（指）动。过紧需剖开减压。 ⑥过松应及时更换。 ⑦固定中应作肌肉主动舒缩锻炼及固定以外的关节活动。

C、外展架固定 指征： a 肿胀较重的上肢闭合性损伤。 b 肱骨骨折合并桡神经损伤。 d 臂丛牵拉伤 e 严重的上臂或前臂开放性损伤 f 肩胛骨骨折 g 肩、肘关节化脓性关节炎 h 肩、肘关节结核

D、持续牵引 指征： a 股骨闭合性骨折 b 股骨、胫骨开放性骨折 c 已感染的开放性骨折复位时不 可采用一次牵引法

F、骨外固定器 指征： a 第三度开放性骨折 b 超过了6-8小时界限的第二度开放性骨折 c 有广泛的软组织挫伤的闭合性骨折 d 已感染的骨折和骨折不愈合 e 截骨矫形术 f 关节固定术

切开复位与内固定 指征： A 骨折端间有肌、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者 B 关节内骨折手法复位后对位不好将影响关节功能者 C 手法复位与外固定未达到功能复 位的标准而将严重影响功能者 D 骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时切开复位与内固定术 E 多处骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位与内固定术

康复治疗 早期（1-2周）：患肢肌舒缩活动 中期（2周后）：患肢肌舒缩活动+活动上、下关节 晚期（临床愈合后）：加强上、下关节主动活动锻炼

开放性骨折损伤分度 Classification Of Open Fractures 第一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破 第二度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织与肌肉有中度损伤 第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并神经血管伤  

开放性骨折清创时机 Débride Moment Of Open Fracture ▲ 6-8小时内多数可一期愈合，力争在该时间内清创 ▲ 8-10小时内感染可能性较大，8-24小时之间的创口仍可清创，据创口情况决定是否一期清创 ▲ 24小时后感染难以避免，不宜清创

开放性骨折的处理 Management Of Open Fracture 急诊休克治疗 临床检查 开放性骨折清创术特点 术前准备 麻醉选择

清创术要点:（包括清理和修复） Main Points Of Debridement 1 清理Cleaning A 清洗伤肢 B 止血带的应用 C 切除创口边缘 D 清除创腔或创袋 E 皮下组织及脂肪组织处理 F 筋膜、肌、肌腱、血管、神经的处理 G 关节、韧带与关节囊处理 H 骨外膜的处理 I 止血 J 骨折端的处理 K 再次清洗

清创术要点:（包括清理和修复） 2.修复 Repair 开放性骨折内固定 血管修复 神经修复 肌腱修复 创口引流 创口内放置抗生素缓释剂 创口闭合

开放性关节损伤处理原则 Management Principles Of Open Jiont Injury 定义Definition：皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通。

 第一度： 锐器性外力直接穿破皮肤与关节囊；创口作清创闭合后，用骨牵引或石膏固定3周开始康复治疗。 开放性关节损伤处理原则

第二度： 钝性暴力伤，软组织损伤较广 泛，关节 软骨及骨骼有中等度损伤；先作关节 腔外常规清创，再行手术复位。 开放性关节损伤处理原则

第三度： 软组织毁损，韧断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，可合并关节脱位与神经、血管损伤；清创后创口可全部敞开，用凡士林纱布覆盖创面，4-5天后，若创口洁净，可行延期缝合。 开放性关节损伤处理原则

骨折延迟愈合 Delayed Union Of Fracture 定义：骨折经治疗后，若已超过一般愈合所 需时间而仍未愈合，即属骨折延迟愈合或不愈合，两者均无临床愈合现象 处理：骨折延迟愈合如能及时妨碍因素，继 续治疗，仍有愈合的可能

骨折不愈合 Nonunion Of Fracture ●骨折不愈合（骨折不连）：骨折后8个月骨折两端未达到骨性连接的骨折。 ●骨折不愈合治疗方法：植骨，内固定，外固定，电刺激，诱导成骨等。

骨折畸形愈合 Malunion Of Fracture 定义：骨折畸形愈合是指愈合的位置未到功能复位 的要求，有成角、旋转或重叠畸形。 处理：畸形较轻，不影响功能时，不需治疗 畸形较重，影响功能，可行手力折骨， 将畸形愈合处折断后，重新复 位、固定；无法折断时，可行截骨矫形手术

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