妊娠期心血管系统异常的识别和处理 大连市中心医院 林海龙
妊娠期心血管系统生理变化特点
血压 收缩压轻度下降，舒张压显著下降 血压下降始于妊娠早期3个月，妊娠中期达峰 妊娠晚期3个月开始上升，于末期达非孕水平 产次越多血压下降越明显 年龄越大血压下降越小
机制： 妊娠子宫循环阻力低 ↘ 雌激素增加 → 总外周血管阻力降低 胎儿产热率增加 ↗ 动脉血压下降
腔静脉压： 受压部位以下的腔静脉压力升高 升高的腔静脉压随体位变化而变化 某些情况下 仰卧位时可因为心搏量下降致“仰卧位低血压”
机制： 增大的子宫压迫腔静脉致静脉回流受阻，受压部位以下的静脉内压力升高 总血容量增加
心率 心率平均增加10-20次/分 在妊娠10-14周开始增加，40周达高峰 多胎比单胎增加的早且更明显 仰卧位到侧卧位心率轻微下降
血容量 个体差异大 早中期快速增加，中晚期缓慢增加 晚期达峰 总血容量增加40-50% 单胎大于多胎 多次妊娠大于单次 妊娠中期循环血容量受体位的影响
机制： 雌激素孕酮增加 →血管紧张素肽、醛固酮增加 → 钠水潴留 胎盘中某些类生长激素物质→血容量增加 某些血管因子
意义： 满足妊娠子宫代谢的需要 保证胎儿不会因静脉回流减少影响生长发育 抵御失血
心排血量 早期开始增加 晚期达峰 增量可达30-50% 中晚期候心排血量随体位改变
机制： 早期以每搏量增加为主 之后逐步以心率增加为主
心功能 妊娠中晚期部分孕妇的右室压力及肺动脉压轻度升高 左室容积增加，左室壁厚度正常 左室射血分数、左室短轴缩短率无明显变化 左室肌收缩性增加 妊娠早中期心输出量及每搏量随运动明显增加 随妊娠进展心输出量及每搏量随运动增加的趋势减小
分娩时心血管变化 循环血容量增加 心输出量增加 动静脉氧差增大 动脉血压增加 外周阻力无明显变化
机制： 子宫收缩挤压血管→循环血容量↑→静脉血回流↑→心输出量↑→动脉血压升高 焦虑和疼痛→交感儿茶酚胺系统活动性增 ↗心肌收缩力增强↘ 强 心输出量↑→动 ↘心率增快 ↗ 脉血压升高
剖宫产对血流动力学的影响 麻醉及手术本身影响血流动力学 与麻醉剂的剂型及剂量无直接关系 脊髓麻醉特别是蛛网膜下腔麻醉可导致显著的血流动力学改变 未给予肾上腺素的硬膜外麻醉血流动力学稳定 硫喷妥钠、琥鉑酸胆碱麻醉血流动力学 较小
产后的血流动力学变化 血容量↓ 心输出量↑ 心每搏输出量↑ 心率↓ 血压无明显变化或↓ 外周血管阻力↓
妊娠期循环系统生理变化的病理学意义 心脏的代偿功能已被部分动用 妊娠晚期任何明显增加心脏负荷的病理异常常常诱发心衰 已确诊有明显心脏病尤其是心肌、瓣膜异常或先心病者应慎重考虑妊娠问题
妊娠期常见心血管系统异常表现
高血压 妊娠前高血压 血压≥140/90mmHg，且在妊娠前或妊娠前20周发生，高血压持续至产后42天后 妊娠高血压 血压≥140/90mmHg或较妊娠前/妊娠前20周升高≥25/15mmHg，高血压在产后42天前恢复正常 妊娠前高血压+妊娠高血压 未定型高血压 妊娠20周前血压情况不详、妊娠20周后发现血压≥140/90mmHg。（产后追踪：若高血压持续至产后42天，为妊娠前高血压；若高血压在产后42天前恢复，为妊娠高血压）
低血压、晕厥 血压<90/60mmHg 常发生在妊娠中前期 多见于体质瘦弱、妊娠前血压偏低或心率偏慢者 卧位时易发生
心源性胸痛 主动脉夹层 心包心肌炎 心绞痛心肌梗死
窦性心动过速 常常是妊娠期正常生理反应， 多见于血压偏低、贫血、发热、活动时 合并气短、严重低血压、胸痛等时提示可能存在严重的病理状况
早搏 多数情况下早搏是没有意义的 合并血流动力学异常的早搏需高度重视
心源性心悸气短 妊娠期最常见的可能与心血管病有关的症状，需要重视 最值得重视的原因是：心衰、心律失常、主动脉夹层、肺动脉栓塞及功能性异常如产后抑郁症
浮肿 单纯且不十分严重的下肢浮肿通常没有意义 浮肿伴气短需警惕心衰 浮肿伴高血压、低蛋白需警惕先兆子痫
妊娠期心血管系统异常的处理策略
高血压 妊娠前高血压：如妊妇年青，通常可能是继发性高血压，建议请高血压专家会诊，协商是否终止妊娠 妊娠高血压：药物治疗，需注意降压药对胎儿可能有不利影响 未定型高血压：请高血压专家会诊，判定有无继发性高血压可能性
低血压、晕厥 避免脱水 注意体位
心律失常 经检查无确切心脏异常且无血流动力学意义的心律失常通常不用治疗 治疗心脏原发病
心力衰竭 常规治疗 剖宫产 心衰严重、威胁妊妇生命时要迅速终止妊娠
主动脉夹层 迅速终止妊娠
心包积液 常规治疗 心包穿刺
妊娠期常用心血管药物
洋地黄 可以使用 可通过胎盘 对胎儿不利影响较小 有报道可用于治疗胎儿行动过速 注意中毒问题
利尿剂 可降低胎盘血供，影响胎儿发育 主要用于妊娠合并心衰 一般不用于妊娠降压治疗
钙拮抗剂 可用于妊娠高血压治疗 对胎儿影响小 常用药：硝苯地平
β受体阻滞剂 治疗高血压或心律失常 降低心输出量，减少胎儿血供，长期使用影响胎儿发育 长期使用要慎重考虑
ACEI或ARB 对胎儿有致畸等不利作用 禁止使用
硝普钠 对胎儿可能有不利影响 紧急时使用，如急性心衰、严重高血压
甲基多巴、肼苯哒嗪 降压药 安全用
利多卡因 对胎儿不良反应反应少 酸中毒时增加胎儿毒性 用于妊娠急性室性心律失常
心律平 对胎儿危害性不肯定 慎用
胺碘酮 目前最常用的广谱抗心律失常药 对胎儿危害性不肯定 妊妇慎用
电复律 可安全使用 推荐使用双极除颤以降低放电能量
特别提示 妊娠早期发现心脏异常必须请心脏专家会诊，如确有可能威胁妊妇生命的心脏病，必须终止妊娠，不要迟疑。 所有心脏病治疗药物均可能对胎儿有不利影响，应用需严格掌握适应症。 必须告知家属作最坏打算。
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