复 习 癫痫持续状态选药？ 癫痫大发作选药？ 癫痫小发作首选？ 癫痫小发作最有效的是？ 即有抗癫痫又可治疗神经痛的是？

第十九章 镇 痛 药 analgesics

本章要求 掌握：吗啡、哌替啶特点 熟悉：美沙酮特点 了解：纳洛酮特点

第一节 概 述 疼痛；疼痛性质 镇 痛 药（ analgesics） 概念 易成瘾 又称 麻醉性镇痛药

镇痛药的分类 阿片生物碱类：吗啡、可待因 人工合成镇痛药：哌替定、安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛新等 其他类镇痛药：曲马朵、布桂嗪、罗通定

第1节 阿片生物碱类药

吗啡 (morphine) 吸收：胃肠粘膜、鼻粘膜、肺 po:F低、sc,im吸收好，30分生效 分布：1/3与血浆蛋白结合；可通过胎盘 〔构效关系〕 〔体内过程〕 吸收：胃肠粘膜、鼻粘膜、肺 po:F低、sc,im吸收好，30分生效 分布：1/3与血浆蛋白结合；可通过胎盘 代谢：肝，与葡萄糖醛酸结合 排泄：大部分自肾排，小量乳汁、胆汁排

吗啡 (morphine) 强大，对各种疼痛有效 镇静： 消除紧张/恐惧/焦虑/欣快 镇咳： 呼吸抑制 【药理作用】 （1）抑制作用 1、中枢神经系统 镇痛： 强大，对各种疼痛有效 镇静： 消除紧张/恐惧/焦虑/欣快 镇咳： 呼吸抑制 （1）抑制作用 三镇一抑制

抑制呼吸 小剂量：呼吸变慢而深 大剂量：呼吸慢而浅，致死主因 机理：作用于脑干臂旁核的阿片受体， 降低中枢对CO2的敏感性， 抑制延髓脑桥呼吸调整中枢 抢 救：人工呼吸、给氧；给纳洛酮

【药理作用】 1、中枢神经系统 催吐：(+)CTZ 缩瞳：中脑盖前核 中毒指标：针尖样瞳孔 (2)兴奋

2、心血管系统 扩张血管 体位性低血压 颅内血管扩张 颅内压↑ 机 理： ①促组胺释放 ②降低中枢交感张力 ③抑制呼吸→升高体内CO2

3、平滑肌（兴奋） 兴奋胃肠道平滑肌和括约肌 肠管张力 ，胃肠蠕动 便秘、止泻 兴奋胆囊括约肌 胆囊压力 胆绞痛

3、平滑肌（兴奋） 降低子宫对催产素敏感性 产程延长 兴奋膀胱括约肌 尿潴留 大剂量兴奋支气管平滑肌 诱发/加重哮喘

（2）促组胺释放→扩张皮肤血管 → 脸、颈、胸前皮肤发红 4、其他 （1）抑制免疫 (-)淋巴C增殖 (-)HIV蛋白诱导的免疫反应 （2）促组胺释放→扩张皮肤血管 → 脸、颈、胸前皮肤发红

【作用机制】 1962年，邹刚发现作用部位在中枢 1973年，提出并证实阿片受体 1974年，受体分离，找到其拮抗药 脑内存在相应的内源性配体,发现脑啡肽、内啡肽、强啡肽等

【作用机制】 内源性抗痛系统 机 制：吗啡与不同脑区的阿片受体结合，模拟内阿片肽，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用 脑啡肽N元 阿片肽 阿片受体 释放 （＋） 机 制：吗啡与不同脑区的阿片受体结合，模拟内阿片肽，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用

作用机制示意图 含脑啡肽的神经元 镇痛药 接受神经元 向中枢传入 冲动→ 痛觉感受 神经元 P物质受体 P物质

镇痛 镇静、欣快 缩瞳 镇咳、呼吸抑制 (+)脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质阿片R （+）边缘系统、蓝斑核阿片R

药物 阿 片 受 体 亚 型 阿片肽 β-内啡肽 激动药 吗啡 部分激动药 喷他佐辛 拮抗药 纳洛酮 －－－ － －－ 表19-2 阿片肽及药物对各型阿片受体的影响 阿 片 受 体 亚 型 药物 μ δ κ 阿片肽 β-内啡肽 激动药 吗啡 部分激动药 喷他佐辛 拮抗药 纳洛酮 ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋ ＋＋ P + + + －－－ － －－

【临床应用】 1 .镇痛:各种剧痛 胆绞痛、肾绞痛等需与解痉药合用;心梗引起的疼痛，血压不低可使用 2.心源性哮喘 3.止泻：用阿片酊或复方樟脑酊 急慢性消耗性腹泻 细菌感染者同时应用抗生素

③抑制呼吸，降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促的浅表呼吸 机制：①扩血管，降低外周阻力 ②镇静，消除患者紧张情绪，降低氧耗 ③抑制呼吸，降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促的浅表呼吸 注意：休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用

〔不良反应〕 1.副反应 恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等 2.耐受性及依赖性 ①精神依赖性 ②身体依赖性－戒断综合征

机制： 1、与神经组织对吗啡产生的适应有关 2、阿片受体去敏感 3、受体内陷、受体下调有关 与u受体有关

成瘾的治疗 脱瘾 替代疗法：美沙酮或二氢埃托啡 抑制篮斑核放电：可乐定 对症治疗：止痛、止泻… 康复治疗 纳曲酮

〔不良反应〕 3 .急性中毒 致死原因 表现：昏迷、呼吸抑制 瞳孔极度缩小，Bp↓ 救治： 人工呼吸，吸氧 药物：尼可刹米，纳洛酮

〔禁忌证〕 4.颅脑损伤及颅内压升高患者 1.诊断未明确的急腹痛 2.分娩止痛、哺乳期妇女止痛 3.支气管哮喘、肺源性心脏病 5.肝功能严重减退

可待因（ codeine 甲基吗啡） 镇静弱，抑制呼吸轻 用 途：中枢性镇咳、中等程度疼痛 注意：可致依赖性 作 用： 镇痛=1/12吗啡，镇咳 =吗啡1/4， 镇静弱，抑制呼吸轻 用 途：中枢性镇咳、中等程度疼痛 注意：可致依赖性

第2节　人工合成镇痛药

度冷丁（dolantin)、麦啶(meperidine) 哌替啶（pethidine) 度冷丁（dolantin)、麦啶(meperidine) 【体内过程】 【药理作用】 1.CNS 镇痛＝吗啡的1/7~1/10; 持2~4h 镇静、欣快、抑呼吸、扩血管、 呕吐≈吗啡 不缩瞳、不止咳

哌替啶（pethidine) 2.平滑肌兴奋（弱、短） 无止泻，无产程延长 2、心源性哮喘 3、麻醉前给药和人工冬眠 【药理作用】 少尿潴留、便泌； 无止泻，无产程延长 【临床应用】 1、镇痛 替代吗啡 2、心源性哮喘 3、麻醉前给药和人工冬眠

哌替啶（pethidine) 小量 安定 治疗量:似吗啡 大量：呼吸抑制、 久用：耐受性，成瘾性 【不良反应】 偶震颤、肌痉挛、 反射亢进→惊厥 小量 安定 久用：耐受性，成瘾性

美沙酮（methadone） 口服与注射同样有效； 作用与吗啡相似，主要是μ受体激动药，临床可用于镇痛； 其耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗，故临床常用于脱毒

二氢埃托啡(dihydroetorphine) 芬太尼（fentanyl) 激动μ受体,强、快、短； 麻醉辅助用药，V复合麻醉， ＋氟哌利多－－N阻滞镇痛 二氢埃托啡(dihydroetorphine) 镇痛为吗啡的 500～1000倍 反复用耐受、成瘾

曲马朵(tramadol) 布桂嗪(bcinnazine强痛定) 镇痛≈1/3吗啡；用于偏头痛、晚期癌等；有一定成瘾性 镇痛＝1/3吗啡；镇咳＝1/2可待因 抑呼吸弱，无明显胃肠、心血管作用 适于中度以上疼痛；久用成瘾 布桂嗪(bcinnazine强痛定) 镇痛≈1/3吗啡；用于偏头痛、晚期癌等；有一定成瘾性

第3节 阿片受体部分激动药

喷他佐辛 （ pentazocine，镇痛新） 阿片受体的部分激动药， 激动κ受体，拮抗μ受体，故不易产生药物依赖性； 药理作用与吗啡相似而较弱；

喷他佐辛 对心血管作用与吗啡不同， 大剂量可使心率加快，血压升高。 适用各种慢性疼痛 与吗啡合用会加重吗啡的戒断症状

布托啡诺（butorphanol) 丁丙诺啡（buprenorphine) 纳布啡（nalbuphine)

第四节 其他镇痛药

延胡索乙素(tetrahydropalmatine) 罗通定(rotundine) 镇痛、安定、镇静、中枢肌松 治疗胃肠及肝胆系统钝痛、 一般头痛及脑震荡后头痛、

第五节 阿片受体拮抗剂

拮抗阿片受体， (-) μ>κ>δ 纳洛酮（ naloxone） 纳曲酮 （ naltrexone ） 本身无明显药理效应及毒性 拮抗阿片受体， (-) μ>κ>δ

纳洛酮 （naloxone） 用于： 1解救阿片类急性中毒0.4～0.8mg 2阿片类成瘾的鉴别诊断 3试用于急性酒精中毒、休克、脑 外伤 3试用于急性酒精中毒、休克、脑 外伤 4 药理工具药

3吗啡作用于脊髓胶质区、丘脑 内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体产生 B 型 题 A 欣快 B 缩瞳 C 镇痛 D 镇咳 E 呕吐 1吗啡作用于边缘系统及篮斑核阿片受体产生 A D 2吗啡作用于孤束核阿片受体产生 3吗啡作用于脊髓胶质区、丘脑 内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体产生 C

重点回顾 成瘾吗啡度冷丁， 镇痛镇静抑呼吸， 干咳选用可待因， 绞痛配伍阿托品。

小 结 1 .哌替啶与吗啡比较 2.吗啡治疗心源性哮喘机制？

X型 哌替啶过量中毒的表现有： A 呼吸抑制 B 瞳孔缩小呈针样 C 血压降低 D 偶可致震颤、肌痉挛、 反射亢进甚惊厥 E 昏迷 ACDE

c A型题 骨折剧痛应选用（ ） A diazepam B indomethacin C dolantin D codeine 骨折剧痛应选用（ ） A diazepam B indomethacin C dolantin D codeine E aspirin

关于哌替啶的叙述，正确的是( ) A 镇痛作用是吗啡的1/10 B 对胃肠平滑肌有解痉作用 C 欣快感和成瘾较吗啡轻 X 型 题 关于哌替啶的叙述，正确的是( ) ACDE A 镇痛作用是吗啡的1/10 B 对胃肠平滑肌有解痉作用 C 欣快感和成瘾较吗啡轻 D 不对抗催产素兴奋子宫的作用 E 可代替吗啡用于心源性哮喘