第八章 异常分娩妇女的护理 吉大二院 殷艳玲

异常分娩 产力异常 异常分娩 产道异常 胎儿异常 过度焦虑和恐惧 概念：产力、产道、胎儿和产妇的心理状态四个因素任何一个或一个以上因素发生异常或这些因素间相互不能适应，分娩过程受阻称为异常分娩，通称难产。 产力异常 异常分娩 产道异常 胎儿异常 过度焦虑和恐惧

第一节 产力异常 子宫收缩力异常：在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性 及极性不正常或强度频率有改变，称为子宫收缩力异常。 第一节 产力异常 子宫收缩力异常：在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性 及极性不正常或强度频率有改变，称为子宫收缩力异常。 协调性（低张性） 原发性 继发性 不协调性（高张性） 协调性 急产（无阻力时） 病理缩复环（有阻力时） 不协调性 强直性子宫收缩(全部子宫肌收缩) 子宫痉挛性狭窄环(局部子宫肌收缩) 子宫收 缩乏力 子宫收缩 力 异 常 子宫收 缩过强

子宫收缩乏力的病因 头盆不称或胎位异常 子宫因素 精神因素 内分泌因素 药物影响

子宫收缩乏力的临床表现 （一）协调性子宫收缩乏力 原发性子宫收缩乏力：指产程开始子宫收缩 乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如 期下降，产程延长。 继发性子宫收缩乏力：指产程开始子宫收缩 正常，只是在产程进展到某阶段子宫收缩转 弱，产程进展缓慢，甚至停滞。 特点：子宫收缩具有正常的节律性、对称性 和极性，但收缩力弱，宫腔压力低，持续时 间短,间歇期长而不规则,宫缩<2次/10min， 致使产程延长或停滞。

子宫收缩乏力的临床表现 （二）不协调性子宫收缩乏力 特点：子宫收缩的极性倒置，宫底部不强，中段或下段强，间歇期宫壁不能完全松驰，这种宫缩的兴奋点不起自两侧子宫角，而来自子宫的一处或多处，致使宫缩节律不协调，这种宫缩不能使宫口扩张、先露下降属无效宫缩。

产程曲线异常 潜伏期延长 活跃期延长 活跃期停滞 第二产程延长 第二产程停滞 胎头下降延缓 胎头下降停滞 滞产

正常产程图

异常的宫颈扩张曲线

子宫收缩乏力对母儿的影响 对产妇的影响 衰竭、脱水、电解质紊乱、酸中毒 第二产程延长、尿瘘、粪瘘 产后出血 增加助产机会 增加感染机会 对胎儿影响 协调性：短期影响不大 不协调性：易造成胎儿宫内窘迫，胎死宫内。 内旋转异常、产程延长、增加手术机会、对胎儿不利。 胎膜早破—脐带脱垂 受压—胎儿窘迫、新生儿窒息、 感染、颅内出血

协调性子宫收缩乏力的处理原则 第一产程： 1、正确指导饮食、休息，不能进食者可静脉补充营养， 避免产妇过度疲劳。 2、地西泮静脉推注： 软化宫颈，促进宫颈扩张。 镇静。 3、加强宫缩 1)人工破膜：宫颈扩张至3cm或以上，无头盆不称， 胎头已衔接者。 2)静脉滴注催产素：胎心良好，产妇情况良好，胎 位正常，无头盆不称者。 3)前列腺素（PG）的应用 4)针刺穴位

协调性子宫收缩乏力的处理原则 第二产程 按先露高低，胎儿状况，产程时限进行处理 ① 先露未过坐骨棘 S＜0或胎头未衔接 时间已 达到或超过2h或伴胎儿窘迫征象——剖宫产 ②   无头盆不称，无胎儿窘迫及产道阻塞时间＜ 2h先露＜+3，加强宫缩，等待先露下降 ③   先露≥+3 或BPD已通过坐骨棘平面 如胎心好 ＜ 2h 等待自然分娩 如胎心不良或＞2h 行会阴侧切，阴道助产 第三产程 防止产后出血及产褥感染

不协调性子宫收缩乏力的处理原则 调节子宫收缩，使其恢复极性 1）给予镇静剂： 度冷丁100mg或吗啡10— 15mg肌注 2）若未能纠正或头盆不称或胎儿窘迫—剖 宫产 3）若已纠正为协调性 但宫缩弱 ，可加强 宫缩 注意：在未恢复协调性之前禁用催产素

子宫收缩过强的病因 急产 催产素使用不当 胎盘早剥血液侵润肌层 临产后分娩发生梗阻

子宫收缩过强的临床表现 协调性子宫收缩过强 特点：节律性，对称性，极性正常， 过强过频。 急产：若头盆相称，宫口迅速开全， 分娩短时间结束总产程小于 3h 称 急产。经产妇多见，痛苦面容，大 声喊叫。

不协调性子宫收缩过强的临床表现 （一）强直性子宫收缩： 特点：宫颈内口以上的肌层持续痉挛性收缩而无节 律性放松 临床表现： 1、产妇烦躁不安，呼叫，持续性腹痛，拒按 2、胎位胎心不清，下腹部有压痛 3、胎儿下降障碍得不到解决—可形成病理性缩复环 4、当膀胱底受牵拉而有小血管破裂—血尿 注：3、4、提示下段即将破裂

不协调性子宫收缩过强的临床表现 （二） 子宫痉挛性狭窄环 特点：子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调收缩所形成的环状 （二）  子宫痉挛性狭窄环 特点：子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调收缩所形成的环状 狭窄，持续不放松。多在子宫上下段交界处，围绕胎体较 小的部位如胎腰、胎颈处。 临床表现： 1、持续性腹痛，烦躁不安。 2、宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞。 3、胎心时快时慢。 4、此环特点是不随宫缩上升，不同于病理性缩复环。 5、阴道检查可触及狭窄环，此环在腹部不易扪清。

子宫痉挛性狭窄环

子宫收缩过强对母儿的影响 母体： 1）软产道裂伤 2）直立性分娩偶见子宫翻出 3）感染 4）产后子宫肌纤维缩复不良易发生胎盘滞留 或产后出血 胎儿及新生儿： 1）胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡 2）颅内出血 4）坠地骨折、外伤

协调性子宫收缩过强的处理原则 1）有急产史，在预产期前1-2周不宜外出远走。 2）提前住院观察。 3）临产后不宜灌肠。 4）提前做好接产准备，抢救新生儿，产后出 血的准备。 5）产后仔细检查软产道。 6）坠地或未消毒的接产，新生儿尽早肌注破 伤风抗毒素1500u和抗生素预防感染。

强直性子宫收缩的处理原则 立即给予宫缩抑制剂 属梗阻性原因—剖宫产 胎死宫内、无先兆子宫破裂—乙醚吸入 经上述处理无效—剖宫产

子宫痉挛性狭窄环的处理原则 1、立即停止产科操作 2、若无胎儿窘迫征象可给镇静剂 3、经上述处理不能缓解，宫口未开全，胎 先露部较高或伴有胎儿窘迫—剖宫产 4、经上述处理子宫收缩恢复正常，宫口开 全或胎死宫内—经阴道助产或等待自然 分娩

产力异常的护理评估 病史 身体评估 产力方面 胎儿方面 产道方面 社会心理方面

产力异常的护理诊断 疼痛：与子宫收缩过强、不协调性子宫收缩 有关 感染危险：与产程延长、胎膜破裂时间较长 及多次肛查和阴道检查有关 疲乏：与孕妇体力消耗、产程延长有关 有受伤的危险（胎儿）：与产程过速或产程 延长有关 焦虑：与担心自身及胎儿安全有关

产力异常的护理目标 产妇描述疼痛减轻 产妇不发生感染等并发症 产妇能在产程中保持良好的体力 新生儿健康 产妇焦虑减轻

产力异常的护理措施 预防异常分娩的发生 提供减轻疼痛的支持性措施 提供心理支持、信息支持 加强产时监护 掌握催产素使用注意点 预防感染及产后出血 急产产妇护理

产力异常的护理评价 产妇积极地配合助产、没有痛苦面容 产妇体温正常，会阴切口无感染 产妇进食、饮水正常，在宫缩间歇期 休息、宫缩时能有效补充外压 胎儿没有胎心减慢、变异减速、晚期 减速、新生儿没有窒息、颅内出血先产 产妇自述舒适感增加

第二节 产道异常 骨产道异常：骨盆径线过短或形态异 异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通 过的限度，阻碍胎先露部下降，影响 第二节 产道异常 骨产道异常：骨盆径线过短或形态异 异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通 过的限度，阻碍胎先露部下降，影响 产程顺利进展。称狭窄骨盆。临床上 以骨产道异常多见。 软产道异常：包括子宫下段、宫颈及 阴道。临床上少见，易被忽视。

狭窄骨盆的分类 单纯扁平骨盆 骨盆入口平面狭窄 佝偻病性扁平骨盆 ——扁平骨盆 漏斗骨盆 横径狭窄骨盆 骨盆三个平面狭窄——均小骨盆 骨软化症骨盆 偏斜骨盆 骨盆入口平面狭窄 ——扁平骨盆 中骨盆及骨盒 出口平面狭窄 畸形骨盒

单纯扁平骨盆 佝偻性病性扁平骨盆

横径狭窄骨盆 漏斗骨盆

均小骨盆

骨软化症骨盆 偏斜骨盆

狭窄骨盆对母儿的影响 入口狭窄：影响先露衔接，易发生胎位异常，胎先露异常，早破水。 中骨盆狭窄：影响内旋转——持续性枕横位、枕后位   狭窄骨盆对母儿的影响 入口狭窄：影响先露衔接，易发生胎位异常，胎先露异常，早破水。 中骨盆狭窄：影响内旋转——持续性枕横位、枕后位 继发性子宫收缩乏力，产程延长，母体疲惫 骨盆狭窄，分娩梗阻，子宫下段过度延伸——先兆子宫破裂、子宫破裂 头盆不称——胎位异常——早破水——脐带脱垂——胎儿窘迫——死亡 产程延长——胎头受压——颅内出血 手术产增加——产伤、新生儿感染

骨盆狭窄的处理原则 明确骨盆狭窄的类型和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心、宫缩强弱、宫颈扩张程度、先露部下降程度、破膜与否，结合孕妇年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。

入口平面狭窄处理 ⑴、明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：骶耻外径<16cm，骨盆入口前后径<8.5cm，跨耻征阳性，足月活胎择期剖宫产。 ⑵、轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：骶耻外径 16—18cm, 骨盆入口前后径 8.5—9.5cm,跨耻征可疑阳性,足月活胎估计体重<3000g，胎心率正常，严密监护下试产。2—4小时胎头仍不入盆，或胎儿窘迫则行剖宫产。

中骨盆平面狭窄处理原则 影响胎头内旋转，易发生持续性枕横 位、枕后位。 若宫口开全：BPD≥0，阴道助产 若BPD＜0或出现胎儿窘迫—剖宫产 出口平面狭窄不应试产（注意出口横 径+后矢状径＞15cm可试产）

均小骨盆及畸形骨盆的处理原则 估计胎儿大小，头盆关系，若胎儿不大， 大，头盆相称，可试产，反之，剖宫产。 根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大 小、产力等情况具体分析，畸形严重， 明显头盆不称者—尽早剖宫产。

软产道异常 阴道异常 宫颈异常 阴道横隔 宫颈外口粘合 阴道纵隔 宫颈坚韧 阴道狭窄 宫颈水肿 阴道赘生物 宫颈疤痕 子宫颈癌 宫颈肌瘤

妊娠合并子宫肌瘤

产道异常的护理评估 病史 身体评估 一般检查 腹部检查 估计头盆关系 骨盆外测量 心理社会评估

跨耻征检查方法 孕妇排空膀胱、仰卧、两腿伸直，检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。估计头盆关系。 如胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称称跨耻征阴性。 如胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称为跨耻征可疑阳性。 如胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称为跨耻征阳性。 对阳性孕妇，让其屈腿半卧位，再次检查若转为阴性提示骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。

产道异常的护理诊断 潜在并发症：子宫破裂、胎儿窘迫 焦虑：与分娩过程的结果未知有关

产道异常的护理目标 产妇及胎儿不发生并发症 产妇焦虑程度减轻

产道异常的护理措施 密切观察产妇及胎儿情况及早发 现并发症 有头盆不称而胎膜破裂时，防止 脐带脱垂且密切观察胎心率变化。 改变体位，坐式或蹲式。 提供心理支持、信息支持。

产道异常的护理评价 产妇及胎儿没有发生因 产道异常而致的并发症 产妇理解对分娩的处理

再见