营养不良 儿科 廖若莎
目 的 要 求 1.掌握“疳”的含义、临床特征、辨证论治。 2.熟悉本病病因病机。 3.了解营养不良的临床分度。
本单元的重点与难点： 1.重点：疳证的概念、临床特征、辨证论治以及病因病机。 2.难点：本病的辨证论治以及辅助疗法。
2.临床特征：精神萎靡或烦躁，饮食异常，形体消瘦，面黄发枯，肚腹胀大，青筋暴露。 3.发病情况：多见于3岁以下。 一、概述： 1.概念：由于摄入不足，或食物不能充分吸收利用，以致不能维持正常代谢，迫使肌体消耗自身组织，出现体重不增或减轻、生长发育停滞、脂肪逐渐消失、肌肉萎缩，全身各系统功能紊乱，免疫力低下的一种疾病。 2.临床特征：精神萎靡或烦躁，饮食异常，形体消瘦，面黄发枯，肚腹胀大，青筋暴露。 3.发病情况：多见于3岁以下。
4.古籍认识：中医属“疳证”，含义有两种解释：一说“疳者甘也”；另一说为“疳者干也”。前者言其病因，后者述其症状及病机。古代医家视为“恶候”，列为儿科四大要证之一。
二、病因病机： 病因： （1）喂养不当；（2）疾病影响；（3）禀赋不足； 病机： “疳皆脾胃病，亡津液之所作也”。关键在于脾胃受损，气阴耗伤。
“有积不治，传之余脏”： 本病可因脾病及肝，致眼疳；及心致舌疳；脾虚失运，水湿泛滥致疳肿胀；脾虚不摄致紫癜；脾虚及肾致骨疳；脾气衰败，元气耗竭致阴阳离决。
疳证演变： 1.病初，脾胃不和，运化不健，脾胃之气未伤，或胃气未损，脾气已伤，胃强脾弱，仅属功能失调，属疳气。 2.继之，脾胃气虚，积滞内生，壅塞气机，阻滞脉络，虚中夹实，属疳积。 3.迁延日久，气血两亏，脾胃衰败，津液消亡，一派虚象，属干疳。 4.脾胃虚损，诸脏失养，累及他脏，见各种兼证。
三、病理改变： 1．轻中度： 皮下脂肪减少，糖原储备不足，肌肉萎缩。 2.重度： 肠壁变薄，粘膜皱褶消失，心肌纤维肿胀，肝脂肪变性，淋巴和胸腺萎缩，消化酶分泌减少。
四、诊断： 1．临床表现 （1）病史：3岁以下多见，有喂养不当史或先天禀赋不足，或有原发疾病，如过食肥甘生冷，过度呕吐，泻痢日久不愈，肺痨或是为早产，双胎等；或感染诸虫。 （2）主症：精神疲倦或烦躁不宁、形体消瘦、肚腹膨大见青筋显露等，常有挤眉弄眼动作，严重者有小老头貌。
（3）体征：体重减轻 Ⅰ度营养不良：体重低于正常值15～25%，腹部、躯干、大腿内侧皮下脂肪减少； Ⅱ度营养不良：体重减轻25～40%，皮下脂肪明显减少，肌张力低下，肌肉松驰，吵闹，眠差，常有贫血，维生素缺乏，水肿； Ⅲ度营养不良：体重减轻40%以上，全身皮下脂肪消失，神萎，反应低下。
营养不良分度 轻度 中度 重度 体重低于正常 平均值 15%－25% 25%－40% 40%以上 腹 部 皮下 臀 部 脂肪 面 部 0.8－0.4cm 无明显变化 0.4cm以下 明显变薄 减少 消失 消失或接近消失 明显减少或消失 其 身 长 尚正常 低于正常 明显低于正常（常低于30%） 它 消 瘦 不明显 明显 皮包骨状 临 皮 肤 正常或稍苍白 苍白,弹性差 苍白明显,干皱,弹性消失有瘀点 床 肌肉松驰 轻微 肌肉松驰或萎缩,肌张力低下 症 精神状态 状 稍不活泼 较萎靡不安易疲乏多哭 呆滞,反应低下,抑制与烦躁交替
1.营养性贫血 2.各种维生素缺乏 3.继发感染性疾病 4.自发性低血糖 1.体格生长指标 2.皮下脂肪厚度 3.血清蛋白 4.微量元素 （4）常见并发症 1.营养性贫血 2.各种维生素缺乏 3.继发感染性疾病 4.自发性低血糖 （5）实验室检查 1.体格生长指标 2.皮下脂肪厚度 3.血清蛋白 4.微量元素 5.免疫功能
五、辨证施治 1.八纲辨证为纲，重在辨虚实；兼证辨脏腑。 2.辨病因。 3.辨轻重：分疳气、疳积、干疳。 4.辨兼证与危证：兼证：眼疳、心疳、疳肿胀等。若皮肤出现紫癜为疳证恶候，提示气血皆干，络脉不固。疳证后期，若出现神萎面晄，杳不思纳，是阴竭阳脱的危候，将有阴阳离决之变。
（二） 治疗法则 《幼幼集成》载“疳之为病皆虚所致，即热者亦虚中之热，寒者亦虚中之寒，积者亦虚中之积”，指出“治疳必先去积”，治疗时遵“壮者当先去积，后扶胃气；衰者当先扶胃气而后消亡”。总之，治当标本同治。 健脾和胃为主；疳气以和为主，疳积以消为主或消补兼施，干疳以补为要。
主症：形体消瘦，食欲不振，毛发稀疏，精神欠佳，大便或溏或秘，舌质淡、苔薄微腻，脉细有力。 （三）分型用药 1. 疳气 主症：形体消瘦，食欲不振，毛发稀疏，精神欠佳，大便或溏或秘，舌质淡、苔薄微腻，脉细有力。 治法：调脾健运。 方药：资生健脾丸加减。
主症：形体明显消瘦，肚腹膨胀，甚则青筋暴露，面色萎黄无华，毛发稀疏如穗，易烦躁激动，睡眠不宁，或动作异常，舌质淡红，苔厚腻，脉沉细而滑。 2.疳积 主症：形体明显消瘦，肚腹膨胀，甚则青筋暴露，面色萎黄无华，毛发稀疏如穗，易烦躁激动，睡眠不宁，或动作异常，舌质淡红，苔厚腻，脉沉细而滑。 治法：消积理脾。 方药：肥儿丸加减。
3.干疳 主症：极度消瘦，面呈老人貌，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，皮包骨头，精神萎靡，目光无彩，啼哭无力，毛发干枯，腹凹如舟，杳不思食，舌质淡、苔少，脉沉细。 治法：补益气血。 方药：八珍汤加减。
主症：初起夜盲，入幕暗处视物不明，甚者眼角干涩，畏光羞明，黑睛混浊，白翳遮睛。 4.兼证：疳证后期，累及他脏。 （1）眼疳 主症：初起夜盲，入幕暗处视物不明，甚者眼角干涩，畏光羞明，黑睛混浊，白翳遮睛。 治法：养血柔肝，滋阴明目。 方药：石斛夜光丸加减。
主症：常出现口舌生疮、口腔糜烂、口气臭秽难闻，面赤唇红，烦躁哭闹，寐纳较差，舌红、苔黄，脉细数、重按无力。 （2）口疳 主症：常出现口舌生疮、口腔糜烂、口气臭秽难闻，面赤唇红，烦躁哭闹，寐纳较差，舌红、苔黄，脉细数、重按无力。 治法：清心泻火，滋阴生津。 方药：泻心导赤散加减。
主症：足踝浮肿，甚渐致颜面四肢，面色苍白无华，四肿欠温，小便不利，大便溏薄，舌淡红、苔薄白，脉沉迟无力。 （3）疳肿胀 主症：足踝浮肿，甚渐致颜面四肢，面色苍白无华，四肿欠温，小便不利，大便溏薄，舌淡红、苔薄白，脉沉迟无力。 治法：健脾温阳，利水消肿。 方药：防己黄芪汤合五苓散加减。
六、西医治疗 1.消除病因，加强护理，预防感染。 2.补充营养，调整饮食，根据营养不良程度，病情轻重，消化能力强弱，因地制宜对患儿进行科学的营养指导。
4．治疗并发症：营养性缺铁性性贫血最常见，还有营养性水肿，多种维生素缺乏症以及继发多种感染。 3．促进消化和改善代谢功能：给予各种消化酶、多种维生素、微量元素锌等。 4．治疗并发症：营养性缺铁性性贫血最常见，还有营养性水肿，多种维生素缺乏症以及继发多种感染。
七、其他疗法 1．辨证使用中成药 （1）健脾开胃饮（本科科研成果）：起健脾消滞和胃之功。较适用于脾胃虚弱型及脾虚食滞型。 （2）小儿消滞颗粒（本科制剂）：消积理脾，行气开胃。 （3）补中益气丸：起健脾补中之功，适用于胃强脾弱型。
（1）胡黄连粉1份、鸡内金粉2份、混和每日1～2g，1日3次，用于纳呆，烦躁、大便中有不消化食物残渣者。 2．经验方 （1）胡黄连粉1份、鸡内金粉2份、混和每日1～2g，1日3次，用于纳呆，烦躁、大便中有不消化食物残渣者。 （2）鸡肝一只（或猪肝30克）苍术6克煮熟，食渣饮汤。
3．外治疗法 （1）玄明粉3克、胡椒粉0.5 克,混合敷于脐上，每日1次，连用3次，用于本证各型。 （2）莱菔子适量研末，阿魏调和后敷于伤湿膏上，外贴神阙穴，每日一次，7次为一疗程，用于本证轻、中度各型。 （3）桃仁、北杏仁、山楂三药等量研粉，加冰片、樟脑以鸡蛋清调敷双内关。
4．刺四缝穴：入针0.05～0.1寸，挤出黄白色透明粘液或少量血液，每周一次。连用2～5次，用于本证各型。 5．捏脊疗法 6．割治疗法：于大小鱼际处割治，也可于第2、3指距、指蹼处0.2～0.5厘米处割治，挤出皮下脂肪并剪去。
7．小儿推拿：标实者可清脾土、大肠、揉板门、摩腹，推下七节等；虚证明显者可补脾土、推三关、摩腹，揉板门。 8．穴位注射：胎盘注射液合维丁胶性钙或vitB12，各2ml混合摇匀，注射于足三里、脾俞、肾俞、三阴交等穴，每穴注入药液0.5ml，每周2次，3周为一疗程。
9.辨证施食 原则是:忌食生冷肥甘、不洁之品，忌食煎炸难消化之物，更不宜过早进补，否则滞脾碍胃徒劳无功，反生他病。 （1）黄膳蒸鸡内金：黄膳鱼一条，除内脏后切碎，撒上鸡内金粉蒸熟食用。能醒胃健脾消积。
（1）鸭肫粥：谷、麦芽各15克、鸭肫二个、大米50克煲粥。消积除滞，增进食欲。 （2）淮山扁豆红枣粥：三药各30克加梗米50克、慢火煲成烂稀粥，健脾养胃。 （3）独脚金10克、加入猪肝或瘦肉适量，加清水四碗，慢火煲取浓汤约一碗，清肝、除烦、消积。
八、临证心得 1.营养不良防重于治： 合理喂养、定时、定量、定质、适时配合消食导滞；适时添加辅食，适时断奶；掌握先稀后干，先素后荤，先少后多原则；纠正偏食，吃零食以及饥饱不均的不良饮食习惯。
2.健脾不在补贵在运： 补则壅碍气机、峻消则损脾伤正。“运”属和法，补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正，有行、转、旋、动之义。运其精微，化其水谷。常用苍术、陈皮、川朴、山楂、六曲等。
3.纠正世俗常喂服凉茶的不良习惯：常服凉茶或过食生冷，易伤中阳之气，是本病病因之一。 4.若单纯以内服中药汤剂疗效进展缓慢，当适当配合食疗、小儿推拿、捏脊等其他疗法。 5.活血祛瘀：疳证为慢性病，所谓久病必虚，虚易生瘀，故当配合活血祛瘀治疗。
6.疳病之重症的治疗：多见于经济及卫生较差的地区。在重证后期，易出现由虚致脱，表现为面色突然苍白，四肢厥冷，呼吸微弱，舌质淡嫩少津，当急进参附汤、或参附龙牡救逆汤以温阳、救逆固脱，同时配合西药治疗。
7．腹泻是重度营养不良婴幼儿极易出现的并发证，此时的补液要非常慎重，此类患儿极易对脱水程度估计过高，故补液总量按体重计算后宜偏低实施，以免引发心衰；同时注意电解质平衡，多呈低张性脱水，故补液的钠盐量应适当提高；且患儿易出现低钙、低钾，注意补钙，补钾。
小 结 1. “疳者甘也”； “疳者干也” 2.“疳皆脾胃病，亡津液之所作也” 3.“有积不治，传之余脏” 4.“治疳必先去积”；“壮者当先去积，后扶胃气；衰者当先扶胃气而后消亡”。
复习提纲： 1.如何理解“疳”的含义？ 2.如何辨证论治疳证？ 3.疳证有哪些辅助疗法？
谢谢