肺结核合并糖尿病 护理干预 呼吸内科 寻华音

2007.7到2011.3我院收治715 例肺结核患者 合并糖尿病87例 死亡2例

姐妹病

肺结核合并糖尿病临床上较常见，近年来每年以较快的速度递增，且痰菌阳性率、空洞率及复发率高， 是全球医学界关注的 公共卫生问题。

糖尿病对肺结核的影响 ①糖、蛋白、脂肪代谢紊乱，营养不良，免疫功能降低，结核感染者易发病，亦可使结核病恶化； 糖尿病对肺结核的影响  ①糖、蛋白、脂肪代谢紊乱，营养不良，免疫功能降低，结核感染者易发病，亦可使结核病恶化； ②血糖及组织内含糖高，为结核菌的生长繁殖提供有利条件； ③脂肪代谢紊乱，三酰甘油增多，后者有利于结核菌生长繁殖，高胆固醇也可刺激结核菌生长； ④代谢紊乱导致肝功能受损，使维生素A缺乏，引起呼吸道黏膜抵抗力降低，容易发生结核感染 ⑤糖尿病酮中毒可影响组织抵抗力减退，也有利于结核菌的繁殖。

肺结核对糖尿病的影响 ①肺结核所致发热可影响胰腺功能调节障碍，胰岛素受体功能降低，影响胰岛分泌功能； ②结核病人胰岛形态和组织化学有变化，胰岛细胞营养不良和萎缩，使碳水化合物代谢障碍。 ③某些抗结核药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等对糖代谢或降糖药有一定影响 。

症状 病例突出的临床表现为咳嗽、咳痰、乏力、低热、盗汗、胸闷、消瘦、气促，而糖尿病的“三多”症状大 多数不明显。

症状特点 病灶范围广泛的特点，以干酪病灶为主，多伴有空洞，痰菌阳性率高、治疗有效率低、复治患者较多。

临床表现 发热、盗汗、咳嗽、咳痰、呼吸困难、口渴、消瘦、多饮、多尿等。 除具有发热、胸闷、呼吸 困难、咳嗽、咳血等肺结 临床表现  发热、盗汗、咳嗽、咳痰、呼吸困难、口渴、消瘦、多饮、多尿等。 除具有发热、胸闷、呼吸 困难、咳嗽、咳血等肺结 核基本症状，还有疲乏无 力、饥饿感等糖尿病症状。

治疗 我们根据其临床特点，治疗上必须在控制血糖的基础上进行肺结核治疗，并且联合使用抗结核药比单纯使用结核病药疗程长。 经胰岛素、降糖药、抗感染及抗结核等综合治疗，同时强心、利尿、 保肝，纠正水、电解质紊 乱，必要时行静脉输入白 蛋白、新鲜血浆、胸腺肽 等免疫调节剂支持治疗

护理原则 开展有计划、针对性的 护理，进行科学有效的 健康指导及心理护理， 合理控制饮食，注意药物毒副作用，动态监测血糖，严密观察病情，使患者对疾病有正确的认识，提高对治疗的依从性，掌握自我护理能力，有效提高效果，降低并发症，减少复发率

虽然肺结核目前已有特效药物治疗，患者的预后基本良好。但是，糖尿病患者合并肺结核感染后，由于患者病情复杂化，给治疗和护理提出了更高的要求。

护理干预 消毒隔离 心理支持 饮食护理 用药护理 基础护理 病情观察 并发症处理

消毒隔离 严格隔离防护 肺结核杆菌 具有很强的传染性，且有 耐药性和变异性，隔离防护是肺结核治疗和护理的重要措施。糖尿病患者抵抗力差，而感染肺结核后使病情加重，易发生院内感染，因此，严格隔离防护是贯穿于患者住院期间的一项重要措施，如在患者病房内设置消毒设施，独立使用便器和痰孟，室内持续通风，与他人近距离接触时要戴口罩，目的是既要防止患者传染他人，又要预防患者继发感染。

护理干预 消毒隔离 心理支持 饮食护理 用药护理 基础护理 病情观察 并发症处理

心理支持 心理支持 糖尿病患者由于饮食控制、长期用药、合并症的困扰等，容易产生一些不良心理，加重感染肺结核，又多了一层悲观和恐惧情绪，故需更多的关心和鼓励。 患者入院后，责任护士应与患者及家属交谈，评估患者的心理状态、对疾病的认识程度，解除其心理障碍，向患者介绍有关结核病及糖尿病的知识，解释全程治疗的重要性，提高遵医行为。 指导家属可戴口罩来院探望, 或电话交流, 使病人安心住院, 积极配合治疗。

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饮食护理难点 糖尿病为代谢性疾病，需严格控制饮食。肺结核为慢性消耗性疾病，往往表现出营养状况差。故要解决严格控制饮食与保证足量营养供给之间的矛盾，使之既能有效控制血糖，又有利于肺结核的治疗及康复。 治疗肺结核期间，在使用激素治疗后，饥饿感加重，患者自己常常不能控制饮食，

饮食护理要点 规则饮食是其基本治疗方法。 加强对糖尿病患者进食情况的观察，给予制订严格的饮食计划，一方面合理调配饮食结构，保证热量的供给，另一方面督促患者按时按量就餐， 重症且不能进食的患者因需要输入足够液体保证热量 结核病合并糖尿病的饮食控制以空腹血糖值为参考, 使空腹血糖控制10mmol/l以下。

饮食护理要点 以糖尿病患者成年热量供给为标准, 在此基础上增加10%-20%。营养素分配: 碳水化合物60%; 蛋白摄入量, 115-210g/(kg.d), 选择优质蛋白; 脂肪摄入占10%-15%。考虑病人作息时间及便于调整降糖药物用量, 平均分配三餐。 不以稀饭为主餐, 本组老年病人较多, 考虑病人进食和消化能力, 安排病人进食松软, 易咀嚼、易消化的软质食物。增加水分、维生素的补充,

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用药护理 抗结核药 药物对结核病的控制起决定作用，临床上采用早期、联合、适量、规律、全程使用敏感药物的原则。由于抗结核药有一定的副作用，故应加强对患者抗结核药副作用的知识教育，注意保肝治疗。患者在服药过程中出现恶心、呕吐、食欲不振等，予以及时处理。定期复查肝功、血尿常规等。        

用药护理 降糖药物 注意观察降糖药物反应  肺结核患者多消瘦，对降糖药物较敏感，特别是在强化治疗时更应注意低血糖的出现。及时监测血糖，根据血糖情况随时调节胰岛素剂量，防止发生低血糖。严密观察患者有无头晕、四肢乏力、全身出汗、抽搐等低血糖反应。

用药护理 胰岛素 胰岛素注射严格执行无 菌技术操作，制定胰岛 素注射部位计划表，防 止发生感染。

用药护理 药物相互作用 因利福平会加快磺脲类的代谢, 影响其降糖效果, 应安排磺脲类日间服用, 利福平睡前服用。双胍类餐后服用以减少胃肠道不适。 维生素B6与异烟肼分开时段服用, 防止大量维生素B6降低异烟肼的抗菌活性。

护理干预 消毒隔离 心理支持 饮食护理 用药护理 基础护理 病情观察 并发症处理

基础护理 保持皮肤完整 指导病人穿宽松、 棉质衣服, 皮肤瘙痒时, 严禁抓挖, 以免损伤皮肤, 可汇报医生使用止痒合剂、抗组胺类药。 保持皮肤完整 指导病人穿宽松、 棉质衣服, 皮肤瘙痒时, 严禁抓挖, 以免损伤皮肤, 可汇报医生使用止痒合剂、抗组胺类药。 做好呼吸道、口鼻腔护理 告知病人戒烟, 注意保暖。养成早、晚刷牙, 饭后漱口习惯。重症病人每天口腔护理不少于二次。  泌尿道护理 指导患者保持会阴部清洁, 尤其是女病人, 每次大、小便后, 要用温水清洗外阴部, 洗后擦干,防止尿路感染。如需导尿时, 应严格执行无菌技术。 足部护理 观察足部皮温、皮色, 检查有无溃疡、坏死。协助患者每天用温水洗脚, 保持足部清洁。穿透气及散热性好的棉袜, 鞋的大小要适合。每天适度运动, 促进血液循环。如出现脚癣、鸡眼、局部红、肿、热、痛,应立即汇报医生处理。

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病情观察  并发症 注意观察有无糖尿病酮 症酸中毒、感染、呼吸性酸中毒、气胸、咯血、窒息等并发症的发生。

并发症 呼吸性酸中毒 糖尿病合并肺结核时，往往肺部病灶比较广泛，肺功能受损严重，造成肺通气功能障碍，出现低氧血症，且易继发呼吸衰竭、呼吸性酸中毒。当患者出现神志变化，注意观察患者有无嗜睡现象，与其交谈时，要了解其睡眠 情况。如出现语无伦次和词 不达意等现象，须注意为肺 性脑病的早期表现。

并发症 酮症酸中毒 如病人出现恶心、呕吐、头晕、乏力、呼吸急促、继而出现昏迷症状时，提示为酮症酸中毒反应。

并发症 气胸 胸痛、持续性咳嗽、发憋和青紫，出现呼吸减弱，胸部叩诊鼓音及病侧呼吸音减弱或消失

并发症 咯血 咯血先兆 病人咯血先兆表现有胸部不适、咽喉发痒或刺激感，咳嗽、胸闷加剧、胸腔内灼热感，多在20~40分钟内发生咯血，全身发麻，口渴病人多在3~5分钟内发生咯血，口感甜多在3~9分钟内发生咯血。先兆表现到大咯血的长短不一。

并发症 窒息 大咯血 大量咳痰 喉头痉挛 症状：呼吸极度困难，口唇、颜面青紫，心跳加快而微弱，病人处于昏迷或者半昏迷状态，紫绀明显，呼吸逐渐变慢而微弱，继而不规则，到呼吸停止，心跳随之减慢而停止。瞳孔散大，对光反射消失。

健康教育

健康教育 （1）坚持遵医嘱规律用药。 （2）制定合理饮食计划。 （3）教会患者自测尿糖、血糖，注射胰岛素。 （4）教会患者预防、识别及处理低血糖。 （5）采用运动疗法，在肺结核全程治疗期间，患者应充分休息，病情稳定后，运动方式和运动量应灵活掌握，以小量运动量、短时间为宜。 （6）做好消毒隔离，室内定时通风，餐具单独使用并煮沸消毒。 （7）外出时随时携带甜食和病情卡片以应急需。 （8）鼓励病人家属多关心、帮助病人, 给病人精神支持、生活照顾和治疗帮助。

定期复查 指导病人定期复查。每天或隔天测空腹血糖一次。每月复查肝、肾功能及胸片一次至抗痨疗程结束。每2-3个月复查GHbA1一次, 以了解病情控制情 况, 及时调整用药。如居 家治疗期间出现不适, 要 及时来院复诊。

谢谢再见