庄志强 孙逸仙纪念医院康复医学教研室 Oct 6，2009 颅脑损伤的康复护理 庄志强 孙逸仙纪念医院康复医学教研室 Oct 6，2009

定义 颅脑损伤 指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致 意识障碍 记忆缺失 神经功能障碍

常见病因 交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒 难产、手术引产→婴儿颅脑损伤 枪伤、炸伤等火器伤 矿山事故、地震、建筑物倒塌

病理生理（1） 暴力作用于头部的方式 直接暴力 间接暴力 按外伤后脑组织是否与 外界相通 闭合性脑外伤 开放性脑外伤

是否与外界相通 闭合性脑外伤：头皮、颅骨、硬脑膜至少有一项完整，无脑脊液漏 开放性脑外伤：头皮、颅骨、硬脑膜均有破损，颅腔与外界沟通，有脑脊液漏

病理生理（2） 原发性脑损伤 继发性脑损伤 暴力作用于头部时直接造成的脑损害 在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有 脑水肿 颅内血肿 脑压增高 脑移位 脑疝

意识障碍 头痛、呕吐 生命体征改变 眼部征象 神经系统局灶症状与体征 颅脑损伤 临床表现

眼部征象： 瞳孔大小、光反射、眼球活动、眼底 一侧瞳孔缩小→散大，光反射迟钝；另一侧正常，提示小脑幕切迹疝； 双侧瞳孔均散大，光反射消失：濒危状态 视乳头水肿、视神经萎缩：颅内高压

脑疝 大脑镰下疝：一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝。 枕骨大孔疝：幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。 小脑幕切迹疝：幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。

脑挫裂伤 原发性脑干损伤 脑震荡 颅内血肿 弥漫性轴索损伤 脑外伤主 要类型 其他

主要类型的脑外伤（1） 脑震荡 伤后立即发生短暂的意识障碍 清醒后多数患者有近事性遗忘 神经系统检查无阳性特征 CT检查颅内无异常发现

主要类型的脑外伤（2） 脑挫裂伤 不同程度的意识障碍 与损伤部位相关的局灶症状和体征 偏瘫 失语 颅内压增高的症状与体征 CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况

主要类型的脑外伤（3） 弥漫性轴索损伤 脑实质的弥漫性损伤 主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶 伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期 CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压；占位效应常轻微，中线移位不明显 所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍

主要类型的脑外伤（4） 原发性脑干损伤 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血 伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒 早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡 MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围

主要类型的脑外伤（5） 颅内血肿 按血肿来源和部位分为 意识障碍的演变三个阶段 外伤后原发性昏迷 中间意识清醒（或好转）期 继发性昏迷 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 意识障碍的演变三个阶段 外伤后原发性昏迷 中间意识清醒（或好转）期 继发性昏迷 硬膜外血肿：血液积聚于硬脑膜和颅骨内板之间。CT：梭型高密度影。临床表现：意识障碍常有中间清醒期。 硬膜下血肿：发生率高。病情较重：常合并脑挫裂伤和激发脑水肿。CT：颅骨内板与脑表面下方有新月形/半月形高密度或混杂密度影。 脑内血肿：挫裂伤灶附近或白质深部， CT：圆形、类圆形或不规则形

临床处理 病情观察 特殊检查 脑水肿治疗 手术治疗 对症治疗与并发症的处理 意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 头颅CT或MRI、ICP监测及EEG、脑EP 脑水肿治疗 脱水药物 手术治疗 对症治疗与并发症的处理 ICP: 颅内压监测

主要功能障碍及评估（1） 脑损伤严重程度的评估 Glasgow昏迷评分标准（共15分） 8分以下：昏迷 3-5分：特重型损伤 6-8分：严重损伤 9-12分：中度损伤 13-15分：轻度损伤

Glasgow昏迷评分量表 内容 标准 评分 睁眼反应 自动睁眼 4 听到言语、命令时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 对任何刺激无睁眼 1 内容 标准 评分 睁眼反应 自动睁眼 4 听到言语、命令时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 对任何刺激无睁眼 1 运动反应 能执行简单命令 6 刺痛时能指出部位 5 刺痛时肢体能正常回缩 4 刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态) 3 刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直) 2 对刺痛无任何运动反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 用词不适当，但尚能理解含义 3 言语难以理解 2 无任何言语反应 1

主要功能障碍及评估（2） 运动功能评估 脑神经功能评估 肌力、关节活动度、肌张力、痉挛、步态分析、平衡功能 全盲或偏盲、眼球活动障碍、面神经瘫痪、听力障碍

主要功能障碍及评估（3） 言语功能评估 言语错乱 构音障碍：吐词不清、说话费力 命名障碍 失语：语言中枢受损 答非所问但语言流畅 失定向：时间、空间、人物定向障碍 缺乏自知力：否认自己有病 构音障碍：吐词不清、说话费力 命名障碍 失语：语言中枢受损

主要功能障碍及评估（4） 认知功能评估：感觉、知觉、注意、记忆、理解、智能 情绪行为评估 记忆障碍 知觉障碍：Rivermed知觉评价表 近期记忆：物品辨认-撤除-回忆 远期记忆：Wechsler记忆评价试验 知觉障碍：Rivermed知觉评价表 情绪行为评估 情绪障碍：焦虑、抑郁、攻击性、神经过敏、呆傻 行为障碍：冲动、幼稚、丧失自知力、强迫观念

康复护理措施:生理功能康复 营养、水电解质平衡 改善脑组织代谢、促进神经细胞功能恢复 保持关节功能位 预防泌尿、呼吸道感染 关节挛缩 足下垂 肌肉萎缩 褥疮 预防泌尿、呼吸道感染

康复护理措施:运动功能障碍 软瘫期 痉挛期 恢复期 后遗症期 平衡训练 良姿位摆放 步行训练 被动活动 上下楼梯训练 主动活动 抗痉训练 坐位与平衡训练 恢复期 平衡训练 步行训练 上下楼梯训练 下肢控制能力训练 改善手功能训练 后遗症期 健肢、辅助器、步态

康复护理措施:言语障碍训练 失语症 听理解、阅读理解 语言表达、书写训练 构音障碍 松弛训练、呼吸训练 发音训练、发音器官运动训练、语音训练

康复护理措施：认知功能障碍训练 记忆力训练 注意力训练 感知力训练：反复认知和使用训练 解决问题能力训练 PQRST法（预习、自问、再阅读、陈述、回答问题）、编故事法 注意力训练 猜测游戏、删除游戏、时间感训练 感知力训练：反复认知和使用训练 失认症：半侧空间失认、疾病失认、Gerstmann综合征（手指认识不能、计算不能、书写不能、左右定向力障碍）、视失认、身体失认 失用症：结构失用、运动失用、穿衣失用、意念和意念运动性失用 解决问题能力训练 提取信息、排列数字、物品分类 Gerstmann氏综合征又称左侧角回综合征；优势半球综合征。 病因病理病机：主侧半球顶叶与颞叶角回病变，以顶后动脉或角回动脉闭塞常见。亦可见于脑瘤、脑外伤、脑萎缩、酒精中毒、一氧化碳中毒、各种精神病、催眠状态等。 临床表现：Gerstmann氏综合征成立的前提为言语理解力和表达能力无障碍、物体和空间的认识保存，无感觉、运动和智能等的障碍。 此综合征包括手指认识不能、计算不能、书写不能、左右定向力障碍四个症状。临床上不一定出现典型的四联症，常可见其中的部分症状，或再加上其他症状，如失语、失用、失读、右侧偏盲及忽视，右侧轻偏瘫或痛觉信号失认等。

康复护理措施：心理护理 情感上给予支持 学会面对现实 消除恐惧、焦虑、抑郁 鼓励学会生活自理

康复教育 全面康复护理：运动、认知、心理 社区家庭康复护理 健康教育指导原则 教育方法 教育患者主动参与康复训练 积极配合治疗原发病 指导其规律生活 学会修身养性、自我调节 教育方法 计划教育、随机教育、交谈式、出院教育、患者俱乐部

庄志强 孙逸仙纪念医院康复医学教研室 Oct 6，2009 脑性瘫痪的康复护理 庄志强 孙逸仙纪念医院康复医学教研室 Oct 6，2009

定义 脑性瘫痪 主要表现 小儿出生前至出生后一个月内，由各种致病因素所致的非进行性脑损伤综合征。 中枢运动功能障碍 姿势异常 可伴有不同程度的智力障碍、言语障碍、视听障碍、感知障碍、癫痫、心理行为异常。

病因 出生前因素 围生期因素 生后因素 感染：风疹、巨细胞病毒、弓形体、梅毒 理化因素：放射线、汞中毒、一氧化碳 胎儿期缺血缺氧、母亲重度贫血、胎盘异常 围生期因素 胎龄异常、异常产、多胎、窒息、产伤、产程过长或急产 生后因素 惊厥、呼吸窘迫综合征、缺血缺氧性脑病、吸入性肺炎

病理特点 先天感染 先天畸形 颅脑损伤 缺血缺氧性脑病 核黄疸 神经元移行及脑回形成障碍神经管闭合不全 弓形虫 脑泡演化发育障碍 基底节坏死 脑积水 疱疹病毒 脑发育不良 坏死性脑炎 核黄疸 高胆红素血症→胆红素脑病 先天畸形 神经元移行及脑回形成障碍神经管闭合不全 脑泡演化发育障碍 中线结构异常 颅脑损伤 产伤 外伤 缺血缺氧性脑病 脑水肿 脑组织坏死 颅内出血

分型及主要临床表现 痉挛型： 手足徐动型 震颤型：少见 共济失调型 强直型 肌张力低下型 混合型 病变部位：大脑皮层 肌紧张、自主运动困难；尖足站立、剪刀步态 手足徐动型 部位：椎体外系或基底神经节 不自主运动增多 震颤型：少见 病变部位：椎体外系或小脑 四肢震颤 共济失调型 小脑 平衡失调、醉酒步态 强直型 广泛大脑皮层 四肢肌张力呈铅管或齿轮样增高 肌张力低下型 ①②的早期表现 混合型

临床表现共同特点 四肢和躯干的非对称 某种固定的运动模式 抗重力运动困难 分离运动困难 发育不均衡 肌张力不平衡 原始反射残存 异常感觉运动 联合反应和代偿运动

伴随障碍 语言障碍 智能障碍 听觉障碍 视觉障碍 感觉、认知功能障碍 癫痫 情绪行为障碍 其它 斜视 视神经萎缩 动眼神经麻痹 眼球震颤 皮质盲 感觉、认知功能障碍 癫痫 情绪行为障碍 其它 发育落后 营养不良 免疫力低下

评估（1） 健康状态评估 躯体功能评估 患儿及父母一般状况、孕期和分娩情况、患儿生长发育情况 肌力、肌张力、关节活动度、原始反射和姿势反射、平衡反应、协调能力、站立与步行

评估（2） 言语功能评估 感觉、知觉功能评估 日常生活活动能力评估 心理社会评估 家长：态度、认识、情绪 患儿：认识、心理、社交

康复治疗：运动疗法 Bobath疗法 Vojta疗法（诱导法） 上田法 抑制异常姿势和运动 促进正确的运动感觉和运动模式 通过对身体一定部位的压迫刺激 诱导产生全身性、协调化的反射性移动运动 反射性翻身 反射性腹爬 上田法 适用于痉挛性脑瘫

康复护理原则 尽早 早发现、早确诊、早治疗、早康复 综合手段 物理疗法、作业疗法、言语治疗、药物、手术 心理康复、社区康复、教育康复

康复护理措施（1） 康复训练 作业疗法 运动疗法原则 言语障碍矫治 运动疗法内容 物理疗法 进食 自上而下 大小便 由近及远 穿脱衣 由简单到复杂 避免枯燥 运动疗法内容 头部控制 翻身、坐位、爬行 膝立、站立、行走 手功能 作业疗法 进食 大小便 穿脱衣 卫生梳洗 言语障碍矫治 物理疗法 NMES、温热疗法、超声波、水疗

康复护理措施（2） 良姿位 被抱姿势 情感和心理支持 富于爱心 头部及肩部的控制 和蔼亲切 坐位良姿 耐心细致 帮助家长 睡眠良姿 床上 椅上 睡眠良姿 被抱姿势 情感和心理支持 富于爱心 和蔼亲切 耐心细致 帮助家长 认识早期治疗重要性 减轻焦虑 耐心解答 树立信心

康复教育 向家长介绍脑瘫的一般知识 日常训练方法 脑瘫患儿正确的卧床姿势 抱患儿的姿势 预防脑瘫的知识

Case 1 史蒂芬.霍金1942年1月8日出生于英国的牛津，这是一个特殊的日子，现代科学的奠基人伽利略正是逝世于300年前的同一天。 霍金在牛津大学毕业后即到剑桥大学读研究生，这时他被诊断患了“卢伽雷病”，不久，就完全瘫痪了。1985年，霍金又因肺炎进行了穿气管手术，此后，他完全不能说话，依靠安装在轮椅上的一个小对话机和语言合成器与人进行交谈；看书必须依赖一种翻书页的机器，读文献时需要请人将每一页都摊在大桌子上，然后他驱动轮椅如蚕吃桑叶般地逐页阅读…… 霍金正是在这种一般人难以置信的艰难中，成为世界公认的引力物理科学巨人。霍金在剑桥大学任牛顿曾担任过的卢卡逊数学讲座教授之职，他的黑洞蒸发理论和量子宇宙论不仅震动了自然科学界，并且对哲学和宗教也有深远影响。 从宇宙大爆炸的奇点到黑洞辐射机制，霍金对量子宇宙论的发展作出了杰出的贡献。他的目标是解决从牛顿以来一直困扰人类的“第一推力”问题。他的宇宙模型是一个封闭的无边界的有限的四维时空——不需要上帝的第一推力，宇宙的演化完全取决于物理定律。 耐人寻味的是，霍金的宇宙论事实上使上帝没有存身之处，但梵蒂冈教廷仍对他表示了敬意。在承认了对伽利略审判的错误之后，教廷科学院又选举霍金为该院院士。世俗的偏见和神学的权威，都不能阻挡科学的透射力。 霍金坚信，关于宇宙的起源和命运的基本思想可以不用数学来陈述，而且没有受过专业训练的人也能理解。他曾在通俗演讲里，生动地向听众解释“利用光速，从‘黑洞’进去，从‘白洞’到宇宙另一区域去作时空旅行”的设计，是有趣的科学幻想，而现实却是难以做到的简明道理。经过数年的辛勤写作和修改，于1988年4月正式出版宇宙论科普著作《时间简史》。书中引导读者遨游外层空间奇异领域，对遥远星系、黑洞、夸克、大统一理论、“带味”粒子和“自旋”的粒子、反物质、“时间箭头”等进行探索。《时间简史》，已用33种文字发行了550万册，如今在西方，自称受过教育的人若没有读过这本书，会被人看不起。 医生曾诊断身患绝症的霍金只能活两年，他之所以能支持到今天并取得卓越成就，最主要的是他具有强烈的使命感和极其坚强的意志。霍金的一生，是人类意志力的记录，是科学精神创造的奇迹。 Stephen Hawking

Case 2 Yuming

Case 3 Liuchao

Sun Yat-sen Memorial Hospital Thank you! Sun Yat-sen Memorial Hospital