Chronic Obstructive Pulmonary Disease 慢性阻塞性肺疾病

2002-2005全国性COPD流行病学调查 高发病率 ! ! ! 低诊断率 ! ! !

一、概念 指具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或） 肺气肿。气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与 肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 —— 2002年中华医学会呼吸学会

慢性支气管炎（chronic bronchitis）出现慢性咳嗽、咳痰3个月，连续两年，并除外其他原因所致的慢性咳嗽、咳痰者 ——临床范畴 肺气肿（emphysema）是指终末细支气管远端（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀并 同时伴有气道壁破坏。 ——病理状态

二、危险因素 环境因素（外因） 宿主因素（内因）

（一）外因（环境因素） 吸烟 大气污染 职业污染 感染因素 气候

(二) 内因（宿主因素） 遗传性1-抗胰蛋白酶缺乏 气道高反应性

三、病情判断 临床表现 症状

咳嗽 咳痰 渐进性呼吸困难 气道痉挛 喘 息 咯 血 后期可并发肺源性心脏病，出现呼吸衰竭表现

喘息 咳嗽 咳痰 渐进性呼吸困难 咯血 病史特点： 长期较大量吸烟史 职业性或环境有害物质接触史 有家族聚集倾向 中年以后发病 秋冬寒冷季节好发 反复呼吸道感染及急性加重史 可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭

体征 早期可无明显体征 呼气延长或呼气时干啰音 急性发作期 两肺可闻及散在的干、湿啰音

长期患病，肺通气功能严重损害者 视诊 barrel chest

长期患病，肺功能严重损害者 视诊 呼吸困难，发绀

长期患病，肺功能严重损害者 视诊 触诊 呼吸运动 触诊语颤 减弱

长期患病，肺功能严重损害者 视诊 触诊 叩诊 过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下降

长期患病，肺功能严重损害者 视诊 触诊 叩诊 听诊 听诊心音遥远 呼吸音减弱，呼气延长 并发感染可有湿啰音

(三)辅助检查 肺功能检查 —— 金标准 X线检查 血液和痰液检查 动脉血气

(三)辅助检查 肺功能检查 —— 阻塞性通气障碍 FEV1/FVC：反映气流受限的敏感 指标 FEV1%：是中、重度气流受限的 良好指标

(三)辅助检查 肺功能检查 —— 金标准 吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC < 70%，FEV1% < 80%预计值，确定为不完全可逆性气流阻塞

(三)辅助检查 肺功能检查 X线检查 —— 肺过度通气 血液和痰液检查 动脉血气

(四) 诊断 病史 症状、体征 辅助检查——肺功能检查

慢性阻塞性肺病的临床分级 级别 特 点 0级高危 肺功能正常 Ⅱ级 中度 Ⅰ级 轻度 FEV1/FVC＜70%；FEV1%≥80%预计值 特 点 0级高危 肺功能正常 具有患COPD的危险因素 有慢性咳嗽，咳痰症状 Ⅰ级 轻度 FEV1/FVC＜70%；FEV1%≥80%预计值 伴或不伴慢性症状（咳嗽，咳痰） Ⅱ级 中度 FEV1/FVC ＜ 70%；30%≤FEV1%<80%预计值 ⅡA FEV1%50～80%预计值 ⅡB FEV1%30～50%预计值 伴或不伴慢性症状（咳嗽，咳痰，呼吸困难） Ⅲ级 重度 FEV1/FVC ＜ 70%；FEV1% ＜30%预计值 或＜50%预计值伴有呼吸衰竭或右心衰竭症状

COPD的临床分期 稳定期 急性加重期 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微 患者在短期内咳嗽、喘息加重，痰呈脓性或粘液脓性，量明显增多或伴发热等炎症表现

四、治疗及护理 COPD 治疗的目的 阻止症状发展和疾病反复加重 减缓或阻止肺功能下降 改善活动能力，提高生活质量 降低病死率

（一）稳定期

1、停止吸烟 目前,没有药物能阻断气流阻塞的持续进展 戒烟是目前降低疾病发展的唯一方法

1、停止吸烟 医务人员应并把劝告患者不吸烟、帮助患者戒烟当作自己的职业责任 美国癌症学会：四“A”要求 ask:询问; advise:劝告 assist :帮助; arrange :安排

1、停止吸烟 尼古丁替代治疗 口香糖、皮肤贴剂、吸入剂等

尼古丁依赖性的强弱的评分方法 问题 答案 积分 你睡醒后多长时间吸第一支烟？ ≤5min 3 6-30min 2 31-60min 1 你认为在禁止吸烟的地方不吸烟困难吗？ 是 否 你认为哪支烟你最不愿放弃？ 早晨第一支烟 1 其他时间

尼古丁依赖性的强弱的评分方法 评价：积分大于6分提示高度依赖 问题 答案 积分 你每天吸多少支烟？ ≤10支 11-20支 1 21-30支 11-20支 1 21-30支 2 ＞30 3 你早晨醒来后第一个小时是否比其他时候吸烟多？ 是 否 你卧床患病时仍旧吸烟吗？ 评价：积分大于6分提示高度依赖

1、停止吸烟 尼古丁替代治疗 社会支持

2、控制职业性或环境因素

3、氧疗 长期家庭氧疗 long-term oxygen therapy , LTOT ——经鼻导管吸入氧气，流量1-2L/min，吸氧时间不少于15h/d，包括睡眠时间

3、氧疗 长期家庭氧疗 向病人说明长期家庭氧疗的必要性和方法 吸入气体湿化 防火和安全 预防感染

4、康复治疗 呼吸锻炼 呼吸肌锻炼可提高呼吸肌的肌力和耐力，是防治呼吸肌疲劳的重要手段之一

4、康复治疗 呼吸锻炼 腹式呼吸或膈肌呼吸 diaphragmatic breathing

4、康复治疗 COPD患者呼吸特点： 呼吸表浅急促；辅助呼吸肌的作用明显 弊端： 不能保证肺部的有效通气量 易引起呼吸肌的紧张 增加氧耗量 诱发呼吸肌疲劳

4、康复治疗 呼吸锻炼 腹式呼吸或膈肌呼吸 diaphragmatic breathing

4、康复治疗 呼吸锻炼 缩唇呼吸 pursed-lip breathing 使距离口唇15-20cm的蜡烛火焰随气流倾斜而不至于熄灭为适度 和腹式呼吸结合

4、康复治疗 呼吸锻炼 缩唇呼吸 pursed-lip breathing

在日常生活中使用缩唇呼吸 弯腰 取物时 步行时 爬楼时 发作时

5、药物治疗 抗胆碱能药物 ß2受体激动剂 茶碱类药物 糖皮质激素 祛痰药 疫苗治疗

COPD的分级治疗 减少危险因素；流感疫苗 短效支气管扩张剂 长效支气管扩张剂常规应用 康复措施 反复急性加重者添加吸入性皮质激素 慢性呼衰者长期氧疗 考虑外科治疗 COPD的分级治疗

(二)急性发作期 控制感染 氧疗 支气管扩张剂，祛痰药 呼吸中枢兴奋剂 辅助通气

（三）健康指导 避免危险因素 饮食指导：高蛋白饮食，合并心衰者,应限制盐分的摄入 增强体质、预防感冒 用药指导 指导氧疗和呼吸肌锻炼 合理安排生活，避免过度劳累

慢性肺源性 心脏病

一、定义 慢性肺原性心脏病是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而使右心室增大或右心衰竭的心脏病

一、定义 慢性肺原性心脏病是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而使右心室增大或右心衰竭的心脏病 最常见

一、定义 慢性肺原性心脏病是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而使右心室增大或右心衰竭的心脏病

慢性阻塞性肺病 肺泡内压力↑ 肺泡毛细血管床↓ 通、换气障碍 肺血管阻力↑ 肺血管收缩 缺氧、二氧化碳潴留 继发性红细胞↑，血液粘稠，血容量↑ 肺动脉高压

二、临床表现 肺、心功能代偿期 肺、心功能失代偿期

肺、心功能代偿期 原发病的症状

肺、心功能失代偿期 心力衰竭 右心衰

肺、心功能失代偿期 呼吸衰竭

并发症 肺性脑病——最严重的并发症 酸碱平衡失调和电解质紊乱 ——最常见的并发症 心律失常 休克 上消化道出血 ——死亡率最高的并发症 酸碱平衡失调和电解质紊乱 ——最常见的并发症 心律失常 休克 上消化道出血 ——死亡率最高的并发症 播散性血管内凝血 功能性肾功能衰竭

三、诊断 慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基础 肺动脉高压及右心室肥厚、增大的依据 右心室功能不全的表现 以上三项具有(1)、(2)或(1)、(3)两项，并除外其他引起的右心室肥大，右心室衰竭的疾病，即可成立诊断

四、治疗和护理 缓解期同慢性阻塞性肺疾病

四、治疗和护理 急性加重期同呼吸衰竭和心力衰竭