下肢深静脉血栓形成的诊治进展 外三科 袁宏涛

下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)在临床上很常见，但也常被很多医师所忽视。其发病率在我国有逐年上升的趋势。DVT在急性期如未及时诊断和处理，血栓脱落有可能发生肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)而危及生命。国外统计资料表明，美国每年有近50万DVT患者，其中近10％发展成致命性pE。因此，及时诊断DVT，并进行正确治疗与并发症处理极其重要。

DVT的病因学 三大因素： 1.静脉损伤 2.血流缓慢 3.血液高凝状态

临床表现 早期可仅表现为腓肠肌疼痛 下肢肿胀，疼痛 可伴有浅静脉迂曲扩张 严重时可出现股青肿、股白肿而导致下肢缺血 部分患者可出现肺栓塞表现

DVT诊断方法 初步诊断方法 (1) 肢体容积描记。 (2) D一二聚体测定。 灵敏度高，特异性低。

确诊方法 1.静脉造影 此技术不仅能使静脉直接显影，还可以有效判断有无血栓、血栓的位置、范围、形态和侧支循环情况，是诊断DVT的“金标准”。但其属于有创性检查，且碘过敏和肾功能不全者不宜施行，使其应用范围受到限制，目前多用于无创检查不能确诊的患者及取栓前检查。

2.超声显像 此法能相当可靠地判断主干静脉内是否有血栓．是普查血管疾病的首选检查方法。而且还可以进行定位。大致判断血栓的组织成分。对溶栓的效果进行动态评价。

3.放射性核素检查利用核素在血流或血块中的浓度改变进行扫描显像。通过对下肢的固定位置进行扫描，观察放射量有尤骤增现象来判断有无血栓形成。具有灵敏而准确度高的优点，其诊断符合达90％。但要在阻断甲状腺吸碘功能后起作用，因而不能用于急诊患者，也不能发现陈旧性血栓。

4.多层螺旋CT血管成像及磁共振血管造影(magneticresonance angiography，MRA)有文献报道其对膝上段静脉血栓形成诊断的特异度和敏感度均达到100％。近年来一种新的MRA成像方法迅速发展起来．即动态对比增强MRA，其经静脉注射造影剂以增强信号比、消除流动伪影，从而显著提高MRA图像质量。

DVT治疗 DVT的传统治疗方法是卧床休息、抬高患肢、抗凝治疗。但很难防止罕见的PE或静脉坏疽的发生，且60％的患者在远期将出现中度或重度下肢静脉淤积性病变。目前DVT的治疗方法主要有药物溶栓治疗、外科手术取栓及介入治疗。

药物治疗 正规的药物治疗包括三部分： 1.溶栓治疗 2.抗凝治疗 3.祛聚治疗

溶栓治疗 溶栓药物： 常用的：尿激酶、链激酶 新药：重组组织犁纤溶酶原激活物(rt—PA)、甲氧苯甲酰纤溶酶原一链激酶激活剂复合物(AP．SAC)及单链尿激酶原激活物(SCUPA)。这类药物对纤维蛋白有高亲和力，从而增加了血凝块局部的纤溶作用，减少了全身性出血并发症。

给药途径： 1.外周静脉滴入； 2.经导管直接溶栓。 优点：能使高浓度的溶栓药物直接进入血栓中，达到最佳溶栓效果，并降低全身出血并发症。如果溶栓时机选择恰当，85％～90％患者的血栓将达到完全溶解，进而最大限度地降低DVT后遗症的发生。

抗凝治疗 主要用以制止血栓的形成和蔓延，但对已形成的血栓不起作用。 常用药物：目前在临床普遍使用低分子肝素(LMWH)皮下注射。 新的抗凝药物。如水蛙素类、阿加曲班、希美加曲、合成戊多糖等。研究表明新型抗凝药有着更稳定的疗效及更少的不良反应，应用前景广阔。

祛聚疗法 通过静脉滴注低分子右旋糖酐或口服双嘧达莫、肠溶阿司匹林、丹参等可扩充血容量、稀释血液、降低黏稠度及防止血小板的聚集，是溶栓和抗凝的辅助治疗方法。

大量的文献资料报道均认为药物治疗下肢DVT方法简便，疗效满意，早期用药可提高治疗效果。我们科室在最近两年收治了33例下肢DVT患者，采用溶栓、抗凝等药物治疗，结果临床治愈11例，显效20例，有效2例，总有效率为100％。

手术治疗 手术取栓：手术取栓可以快速清除血栓，迅速降低深静脉内压力，缓解肢体肿胀和疼痛，渗出的组织液重吸收、间质内纤维沉积减轻，有益于保护瓣膜避免血栓演变过程造成的损害。

取栓术适宜的时机：发病后早期(3～5 d)，血栓与静脉内腔面尚无明显粘连，术后疗效优于病期过长、血栓与静脉壁粘连或已机化者。

在急性DVT病情持续进展危及肢体存活时(股白肿或股青肿)，抗凝或溶栓治疗失败，因出血倾向不能接受抗凝或溶栓治疗等情况下，应采用取栓术治疗。

介入治疗 介入治疗超声消融术的主要原理是通过低频、高功率超声的机械振动、超声波空化作用等生物学效应，裂解动脉硬化斑块和消融血栓、恢复闭塞血管的血液循环。

以显露股总静脉瓣并直视下超声消融术为主，配合手术导管取栓、股总静脉“肓区”疏通成形、球囊扩张和必要时支架置入等的腔内综合微创治疗技术应运而生。目前，国内已有多家医院开展这项治疗，疗效较好。有研究应用联合超声腔内综合治疗急、慢性DVT患者200余例，92％以上患者的血液均通畅回流入下腔静脉。有效解除了下肢静脉淤血状态。此外还有Amplatz血栓消融术、Oasis血栓消融术等。尽管这些技术还不成熟．临床应用时间较短，但其重要的临床价值已日益显露出来。

基因疗法 生物技术和基冈工程的发展使得DVT的基因治疗成为可能。国外有学者研究认为因子ⅫC46T基因多态性可能是血栓形成的影响因素。其他相关的基因还有细胞环氧化物酶基因、蛋白35K等。目前这个方法还处在研究阶段。

肺栓塞与DVT 肺栓塞是下肢深静脉血栓形成的严重并发症，临床表现： 大部分肺栓塞的患者无明显症状。 有些患者会出现一过性的胸闷、咳嗽。 严重一些患者会出现胸痛，持续性胸闷或呼吸困难。 少数患者突然出现口唇青紫、心跳骤停。

下腔静脉滤器(inferior vena cava filter。IVCF)植入 IVCF植入可以降低近端DVT患者PE发生的风险，尤其是已有肺栓塞发生史、血栓头部跨入下腔静脉及需行静脉腔内操作可能造成血栓脱落的情况下，都应该放置IVCF。

滤器植入存在的问题：直径小于4 mm的微小血栓仍可以通过滤器导致PE以及下腔静脉血栓形成、IVCF脱落、穿孔的并发症等问题。

下腔静脉滤器不是治疗或预防DVT的措施，目的是预防脱落的栓子进入肺动脉造成致死性／非致死性PE，为治疗DVT建立安全条件。

对于下肢深静脉血栓和肺栓塞预防重于治疗。 目前医患矛盾非常尖锐，对于因下肢深静脉血栓住院的患者风险的告知会大大减少医疗中的风险。（肺栓塞的风险及是否置入滤器等，我科均需签字）

总结 早期确诊是治疗DVT的关键，近年来，DVT的诊断和治疗已有长足的进步，以静脉造影和取栓术为主要诊治手段的时期，已转变为以超声检测和抗凝、溶栓治疗为主导方法，并且有诊疗指南可参照。尽管如此，诸如DVT的流行病学、临床与超声检查不能确定诊断病例的随诊，抗凝治疗的疗程、强度与监察，抗凝与溶栓治疗的近远期疗效，腔静脉滤器的适应证，经典的手术取栓在DVT治疗中的地位等，都有待我们总结、提炼，相信随着对DVT研究的深入，以及诊疗技术水平的提高，DVT患者必将最大可能地得到及时诊治。从而改善预后和生活质量。

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