病毒性肝炎 VIRAL HEPATITIS

概念 指由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。

病原学 甲型肝炎病毒 乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 丁型肝炎病毒 戊型肝炎病毒 庚型肝炎病毒 TTV

流行病学 传染源 传播途径 易感性和免疫力 流行特性

发病机理 甲型肝炎 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎

病理解剖 急性病毒性肝炎 慢性病毒性肝炎 重型肝炎 淤胆型肝炎

病理生理 黄 疸 肝性脑病 出血 急性肾功能不全 肝肺综合征 腹水

临床表现 潜伏期 急性肝炎 慢性肝炎 重型肝炎 淤胆肝炎 特殊人群肝炎

实验室检查 肝功能检查 肝炎病毒标记物检测 肝活体组织检查 超声检查 其他

诊 断 流行病学资料 临床诊断 病原学诊断 病理学诊断

鉴别诊断 其他原因引起的黄疸 其他原因引起的肝炎

预 后 急性肝炎 慢性肝炎 重型肝炎 淤胆型肝炎

治 疗 急性肝炎 轻度慢性肝炎 中度和重度慢性肝炎 重型肝炎 淤胆型肝炎

预 防 控制传染源 切断传播途径 保护易感人群

甲型肝炎病毒 HAV 是RNA病毒。 抵抗力较强，在外界生存较长，煮沸5分钟全部灭活。 仅有一个血清型和一个抗原抗体系统。 在肝细胞胞质内复制，通过胆汁从粪便中排出。

乙型肝炎病毒 HBV是DNA病毒，双链不对称。其负链（L链）有4个开放读码区。 抵抗力强。煮沸10分钟或高压蒸汽可灭活。 有三对抗原抗体系统。

丙型肝炎病毒 HCV是RNA病毒。 有显著的异质性，其基因组各区变异大。HVR1是机体免疫反应的靶区， HVR1变异持续，与HCV逃避机体免疫有关。 有多个抗原抗体系统。

丁型肝炎病毒 HDV是缺陷RNA病毒，须有HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅助才能复制。 有一个抗原抗体系统。

戊型肝炎病毒 HEV是RNA病毒。 有流行株与散发株之分。 在肝细胞内复制，通过胆汁从粪便中排出。

庚型肝炎病毒 HGV是RNA病毒，一个新发现的肝炎相关病毒。有持续性病毒血症的现象。

输血传播病毒 TTV是单股DNA病毒。 核苷酸序列差异大，有多个亚型。

传染源 患者：HAV、HEV多为急性病人。HBV、HCV少见。HBV、HCV、HDV、HGV、TTV多为慢性病人。 病毒携带者。

传播途径 粪—口传播：HAV、HEV。 体液传播：HBV、HCV、HGV的主要传播途径。 社区获得性传播：HCV、HGV。 性接触传播 医院内传播。

易感性与免疫力 HAV 多见于＞6个月的儿童。由于隐性感染成人少见发病。 HBV 普遍易感。婴幼儿及青少年多见。 HCV 普遍易感。 HDV 常与HBV感染并存。 HEV 普遍易感。

流行特征 散发性发病：HAV、HBV、HCV 、HDV；非流行区的HEV。 流行暴发：由水和食物传播引起，常见HAV、HEV。 地理分布：HBV 热带非洲、东亚最多。HDV南美洲、中东、巴尔干半岛和地中海为高发区。

甲型肝炎 HAV→口→肠道→血液→病毒血症→肝脏→免疫介导→肝细胞损害。 HAV在肝细胞复制的同时，有低浓度的病毒血症。 NK细胞参与免疫损害。免疫复合物参与发病机制。

乙型肝炎 HBV →机体→血液→肝脏和其他脏器→免疫介导损害发病，亦可能由病毒本身引起损伤。 急性自限感染：病毒抗原和HLA-I抗原双重表达→被细胞免疫损害。 HBcAg 在肝细胞上表达直接引起细胞损害。 HBsAg 在肝细胞高度表达但分泌不足。大分子的HBsAg不能分泌出肝细胞，引起肝细胞损害。 同时或重叠感染时，可加重肝细胞损害。 免疫耐受可能是乙肝慢性化的重要原因。 细胞因子在慢肝中也有作用。HBV与HCC关系密切。

丙型肝炎 HCV →体内→病毒血症→免疫介导或非特异性炎症细胞释放细胞因子→肝细胞损害。 由于HCV变异性强，可能是易转为慢性的原因。 HCV与HCC的关系也密切。慢性炎症可能是转变为HCC的重要因素。炎症细胞中的单核-吞噬细胞分泌自由羟基破坏细胞DNA →恶化。

丁型肝炎 发病未完全阐明。复制状态的HDV与肝细胞损害有关。

戊型肝炎 HEV→口→人体→肝细胞→免疫应答→肝细胞损害和炎症浸润

急性病毒性肝炎 轻型：小叶水肿，嗜酸性变，脂肪性变，点状或灶状坏死，细胞浸润和增生。汇管区炎症。 伴桥形坏死：中央带状坏死。

慢性病毒性肝炎 轻度：肝细胞变性，点、灶状坏死，嗜酸小体。汇管区有/无炎症细胞浸润、扩大，轻度碎屑坏死。小叶结构完整。 中度：汇管区炎症明显，中度碎屑坏死。小叶内炎症重，伴桥形坏死。纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。 重度：汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死。桥形坏死范围广泛，累及多个小叶。

重型肝炎 急性：大块性坏死，≥肝实质2/3；亚大块性坏死；大灶性伴肝细胞的重度水肿。 亚急性：肝细胞新旧不等的亚大块坏死；小叶周边团块状肝细胞再生；小胆管增生，重度淤胆。 慢性：在慢性肝病的基础上出现大块性或亚大块新鲜的肝实质坏死。

淤胆型肝炎 有轻度急性肝炎的特点。 毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，有小点状色素颗粒。 严重者肝细胞呈腺管状，Kupffer细胞肿胀并吞噬胆色素。 汇管区水肿，小胆管扩张。

黄 疸 肝细胞黄疸为主。 肝内梗阻性黄疸。

肝性脑病 血氨及其他毒性物质的潴积。 氨基酸比例失调。 假性神经递质假说。 其他诱发因素。

出 血 凝血因子缺乏。 血小板减少。 血小板减少性紫癜。 再生障碍性贫血。

急性肾功能不全 多种因素引起有效血容量减少→肾小球滤过率↓和肾血浆流量↓ →急性肾功能不全。

肝肺综合症 肺内毛细管扩张→A-V分流。 门脉循环受阻→门-腔V分流→肠道细菌→肺循环→内毒素。

腹 水 醛固酮↑→钠潴留。 利钠激素↓ →钠潴留。 门脉高压。 低蛋白血症。 肝淋巴液生成过多。

急性肝炎 黄疸前期：起病急，有发热等全身症状，消化道症状。肝区痛，尿色逐渐加深。 黄疸期：症状可有所好转，黄疸加深。肝肿大，有压痛。脾可大。 恢复期：黄疸逐渐消退，肝脾回缩，肝功能恢复正常。

慢性肝炎 轻度：病程﹥半年，反复出现疲乏、消化道症状、肝区不适、肝肿大等。肝功能反复异常。 中度：病程﹥半年，症状明显，肝肿大，可有蜘蛛痣、肝掌、肝病面容，进行性脾肿大。肝功能持续异常，血浆蛋白改变，肝脏纤维化指标↑ ，或肝外器官损害，自身抗体↑，肝活检轻型慢性活动性肝炎病理改变。 重度：有上述临床表现，有早期肝硬化的肝活检病理改变和临床上代偿期肝硬化。

重型肝炎 急性：起病﹤10日，黄疸迅速加深，肝脏迅速缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水↑ ↑，肝臭，急性肾功能不全，肝性脑病等。 亚急性：起病﹥10日，有上述表现。 慢性：在慢性肝炎或肝硬化的基础上，有亚急性重肝的表现。

淤胆型肝炎 病程较长（2~4月）。 有急性肝炎的表现。 肝内梗阻性黄疸。

肝功能检查 血清酶：ALT﹥2倍，AST ↑ ALP↑ γ-GT ↑LDH ↑ 血清蛋白检测：A/G↓ 胆色素检测 凝血酶原时间检测 ：PTA﹤40%提示肝损害严重。 血氨浓度检测

肝炎病毒标记物 HAV：血清标记物：抗-HAVIgM，抗-HAVIgG，粪便找HAV颗粒。 HBV：⒈血清标记物：HBsAg，抗-HBs；HBeAg，抗-Hbe；HBcAg，抗-HBc。⒉分子生物学标记：HBVDNA检测。⒊免疫组化标记物检测 HCV： ⒈血清学标记物：抗-HCV，抗-HCVIgM。 ⒉分子生物学标记：血清HCVRNA。⒊免疫组化标记物检测 HDV： ⒈血清标记物：HDAg，抗-HDV。 ⒉分子生物学标记：HDVRNA。⒊免疫组化标记物检测 HEV： ⒈血清标记物：抗-HEVIgM，抗- HEVIgG。 ⒉分子生物学标记：粪便中检测HEVRNA。⒊粪便找HEV。

肝活体组织检查及超声检查 肝活检准确判断病变阶段。 B型超声动态地观察肝、脾、胆的情况。探测腹水。

流行病学资料 生活史，居住环境。 接触史。 饮食史。 输血史。

临床诊断 急性肝炎: 起病急，有黄疸前期表现，ALT↑可诊断。无黄疸者可诊断为急性无黄疸型肝炎。 重型肝炎：见临床表现

病原学诊断 甲型肝炎：有急性肝炎表现，血清检出抗- HAVIgM，或恢复期抗- HAVIgG，或粪便检出HAV。 乙型肝炎：有肝炎的临床表现，血清检测HBsAg,HBeAg,HBcAg,HBVDNA，抗-HBcIgM（+）；抗-Hbe或抗-HBc（+），需有上述一项（+）。 丙型肝炎：有肝炎的临床表现，检测抗-HCVIgM、抗-HCVIgG（+）。 丁型肝炎：有肝炎的临床表现，血清HBsAg（+），同时HDVAg、抗-HDVIgM或抗-HDVIgG （+）。 戊型肝炎：有急性肝炎的临床表现，血清检测抗-HEVIgM或抗-HEVIgG（+），或粪便中检出HEV颗粒或HEVRNA。

其他原因引起黄疸 溶血性黄疸：有诱因，贫血、血红蛋白尿、网织RBC↑、间接胆红素↑、尿胆原。 肝外梗阻性黄疸：有原发病表现，肝胆肿大，Murphy征（+），腹部肿块等，ALP↑，B超所见。

其他原因引起的肝炎 其他病毒引起的肝炎：病原学鉴别。 感染中毒性肝炎：原发病表现，实验室检查。 药物引起的肝炎：用药史， 酒精性肝病：长期嗜酒史，慢性肝病表现。 血吸虫性肝病：接触疫水史，查虫卵（+）或血清学检查 肝豆状变性：血清铜及铜蓝蛋白↓，眼角膜检出K-F氏环（Kayser-Fleischer ring)

急性肝炎 一般及支持疗法为主。 清淡饮食。 适当休息。 急性丙型肝炎应抗病毒治疗。

轻度慢性肝炎 对症治疗。动静结合，适当进食蛋白质。 抗病毒治疗。 适当护肝治疗。 中药。

中度和重度慢性肝炎 对症治疗。动静结合，适当进食蛋白质。 抗病毒治疗。 加强护肝治疗。 中药。 免疫疗法。 基因治疗

重型肝炎 原则：针对“一乱、二肿、三低、四并发症”治疗。 一般治疗：严格隔离消毒，适当补充热能，调整水、电解质和酸碱平衡。 防治肝性脑病：控制血氨，应用左旋多巴、支链氨基酸，防治脑水肿。 防治出血：输血或新鲜血浆，防治上消化道出血，防治DIC。 防治急性肾功能衰竭：改善微循环，适当扩容和使用血管活性药物，保证肾灌注量；必要时进行血透。 防治细菌感染。 促进肝细胞再生：使用促肝细胞生长因子。

淤胆型肝炎 一般治疗 肾上腺激素应用。 肝酶诱导剂 中药。

控制传染源 隔离：急性肝炎根据各型病毒性肝炎的传染期隔离。 慢性患者按携带者管理。 携带者管理：尊重患者人格，定期检测各项传染指标，禁止献血和托幼工作。

切断传播途径 甲型和戊型肝炎：搞好卫生措施。 乙、丙、丁型肝炎：防止通过血液和体液传播。

保护易感人群 主动免疫：⑴甲型肝炎：注射甲肝活疫苗。⑵乙型肝炎：新生儿出生后24小时立即注射疫苗。 被动免疫： ⑴甲型肝炎患者的接触者，可接种丙种球蛋白。 ⑵乙型肝炎：暴露于HBV的易感者可接种HBIG。