动脉粥样硬化 阜外心血管医院门诊主任--向菊兰

主要内容 心脑血管病现状 冠心病的治疗 病例分享

1. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6; 2. 中华神经科杂志, 2010. 43(2): p. 154-160. 我国居民健康 “头号杀手” 我国心脑血管疾病领域所面临的沉重的卫生负担,据2011年心血管疾病报告数据显示, 我国心脑血管疾病患病人数庞大： 我国现存卒中患者700多万,每年新发卒中150-200万,存活着中约3/4丧失劳动能力 我国现患心梗200万,每年新发心梗50万 每天因心血管病死亡约9590人,每10秒就约有1 人死于心血管病 心脑血管疾病已成为我国居民健康的头号杀手 心脑血管疾病 冠心病 卒中 200万 700万 现存患者 现存患者 150-200万/年 50万/年 新发患者 新发患者 3/4 约3/4丧失劳动能力 9590 人/天 死亡 1. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6; 2. 中华神经科杂志, 2010. 43(2): p. 154-160. 3. 中国心血管病报告, 2008-2009.P.85

心脑血管事件是全球首要死亡原因 2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人） 15-59岁 60岁以上 冠心病 慢性气道阻塞性疾病 气管、支气管、肺病 卒中 下呼吸道感染 HIV/AIDS 高血压心脏病 交通事故 冠心病 糖尿病 结核 卒中 自伤 暴力 78.3万 133.2万 468.9万 582.5万 15-59岁 60岁以上 WHO统计数据, http://www.who.int/en/

冠心病流行病学 发达欧美国家 在我国 心血管疾病死亡率居首位 死亡人数40-50% 冠心病死亡率位居第2位 患者总数2700万以上 每年新发病大约100万 每年约260万人死于心脑血管疾病 平均每13秒有一人因此死亡

Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S. 动脉粥样硬化斑块 心脑血管病的关键环节 高危因素 斑块 CV事件 内皮受损、脂质沉积 平滑肌细胞和胶原 血栓 出血 脑梗死 冠心病 10岁开始 30岁开始 40岁开始 50岁开始 Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.

} 诱发AS斑块破裂的可能原因 易损斑块 内因 斑块破裂 外因 炎性细胞浸润 纤维帽薄 较大的脂核 斑块周围动脉的正性重构 斑块内新生血管增加 斑块破裂 血栓形成能力 遗传 外在力学因素 外因 交感神经兴奋 各种诱发因素 血压

（高血压、高脂血症、高血糖、吸烟、肥胖、少动、压力过大等） 冠心病的发病原因 危险因素 持续存在 （高血压、高脂血症、高血糖、吸烟、肥胖、少动、压力过大等） 前面我们讲了药物治疗只能部分解决问题，冠心病没有完全治愈一说，有复发风险。 现在我们再来讨论下冠心病什么情况下容易复发呢？有可能避免吗？ 这里罗列了冠心病常见的几种危险因素，对，就是高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖、少动、压力过大等。大家可以数数自己都有哪几种，目前控制得如何呢？ 如果以上危险因素持续存在，就会加速粥样硬化斑块不断扩大，或有更多血管出现更多斑块，然后当斑块破裂时，血小板又来捣蛋了，它们会大量聚集形成血栓，加之血液处于高凝状态，就会导致血管进一步狭窄或堵塞，冠心病就复发了。 所以，如果想避免冠心病反复发作，大家还要花很大一部分精力把这些危险因素控制好，关键还要把血小板“管好”，避免它们乱捣蛋。 8

病理学改变对斑块治疗策略的提示 慢性缺血 无缺血，轻中度狭窄 30% 狭窄 90% 狭窄 高风险斑块 ± 缺血 高风险斑块成像 稳定性斑块破裂&愈合 30% 狭窄 90% 狭窄 高风险斑块 ± 缺血 狭窄迅速进展 高风险斑块成像 斑块负荷，连续进展 缺血测试（FFR，无创） 斑块成分 WSS ? 斑块内出血 ≥ 50% 狭窄 急性血栓形成

稳定型斑块（病变） 内膜平滑肌细胞 (修复型) 纤维帽 (平滑肌细胞和基质) 内皮细胞 脂质核 外膜 中层平滑肌细胞 (可伸缩型)

不稳定型斑块（病变） 发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚 脂质核 lipid core 外膜

每个人都有动脉粥样硬化，问题是谁有易损斑块 易损斑块是AS急性心血管事件发生的 众多链条中最薄弱的一环 Everybody has athero-sclerosis, the question is who has vulnerable plaque 每个人都有动脉粥样硬化，问题是谁有易损斑块 易损斑块是AS致急性心血管事件发生的众多链条中最薄弱的一环，是目前AS研究的热点，早期发现及干预意义重大。 Zhang C, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007,27:1760-1767 12

积极干预危险因素 仍有近60%的患者AS斑块在进展 1,686名卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄患者，严格按照指南治疗传统危险因素。B超检测颈动斑块，观察斑块面积与心脑血管事件的关系，平均随访2.5±1.3年 26% 15% 59% 斑块逆转 斑块无改变 斑块进展 斑块进展患者发生心血管事件的风险是斑块无改变患者的2.1倍 一项来自国外的研究，对1686名来自动脉粥样硬化防治诊所的患者，使用B超检测其颈动斑块，观察斑块面积与心脑血管事件的关系，平均随访2.5±1.3年。其中1085名每年超过1次颈动脉斑块测量。结果显示，即使积极干预危险因素，仍有近60%的患者动脉粥样硬化斑块仍在进展。而且斑块进展患者发生心血管事件的风险显著增高，是斑块无改变患者的2.1倍。 注：危险因素的定义：降压、降脂、降糖、抗凝等 J. David Spence, et al. Stroke. 2002;33:2916-2922 Stroke. 2010;41:1193-1199

冠心病带来多大危害？ 急性冠脉综合征（包含不稳定型心绞痛、急性心肌梗死）患者斑块不稳定，会随时破裂导致血栓形成，复发和死亡风险高 长期随访发现，急性冠脉综合征患者有2/3以上死于出院后 反复住院 生活质量下降 A C S 必须接受介入或外科手术 冠心病反复发作真得很危险，可能导致反复住院，病情严重就必须接受介入或外科手术治疗，不仅出现并发症的几率会大大增加，使得生活质量下降、寿命缩短，还可能直接导致死亡。 所以如论是考虑全身病变情况还是危险因素的持续危害，冠心病治疗出院后，并不表示从此就后顾无忧了。大家仍需提高警惕，积极治疗、康复，避免复发。 死亡 出现并发症 14

ESC SCAD治疗策略 简化流程+多靶点干预 缓解心绞痛症状 预防事件 生活方式管理 危险因素控制 +患者教育 药物治疗 阿司匹林 他汀类 考虑ACEI或ARBs 中药 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30

转变治疗模式 从危险因素控制达标到靶向治疗动脉粥样硬化 J. David Spence教授的研究启示：如果以高危因素作为动脉粥样硬化治疗的‘门槛’，那么众多患者将失去斑块逆转的机会…… J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:1193-1199.

降脂＋抗凝：心脑血管防治的主要途径 保护内皮功能 抑制斑块形成 抑制动脉粥 样硬化形成 他汀类 防止心脑 防止斑块破裂 血管事件 抑制血栓形成 阿司匹林 AHA/ACC,Circulation,2006.5

他汀显著降低各类人群心脑血管事件 ACS研究 二级预防研究 一级预防研究 22％ 11％ 16％ 卒中 36％ 37％ 51％ MIRACL 16周 80mg MIRACL ACS (n=3.086) ACS研究 二级预防研究 一级预防研究 4.8年 辛伐他汀20-40mg IDEAL 冠心病(n=8,888) 2年 4.9年 3年 普伐他汀40mg 立普妥 10mg 常规治疗 安慰剂 平均24mg PROVE IT (n=4,162) TNT 冠心病(n=10,001) GREACE 冠心病 (n=1,600) CARDS 糖尿病(n=2,838) ASCOT 高血压(n=10,305) 阿托伐他 汀剂量 对照组 研究 时间 P<0.0001 22％ P<0.001 11％ P=0.07 16％ P=0.048 事件 卒中 SPARCL (n=4,731) 36％ P=0.0005 37％ P=0.001 51％ P=0.005 P=0.05 3.3年 （提前2年结束） 3.9年 （提前2年结束） Sever PS, et al. Lancet. 2003;361:1149–1158. Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685–696. Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18(4):220-228. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-2445. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1459-1504. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559

强化降脂后仍有事件发生，且副作用明显 强化降脂仍有心脑血管事件发生 他汀类副作用持续受到关注 肌痛 肌炎 横纹肌溶解 表现为肌肉疼痛无力，不伴肌酸激酶(CK)升高 肌炎 有肌肉症状，伴CK升高 横纹肌溶解 有肌肉症状，伴CK显著升高>10×ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿 Cannon CP et al.N Engl J Med2004;350(15):1495-1504 LaRosa et al.N Engl J Med2005;352(14):1425-1435 Pedersen TR et al.JAMA2005;294(19):2437-2445

ATC荟萃分析 阿司匹林保护各种血管事件高危患者 每1000例患者受益 36 38 36 9 22 平均治疗时间（月） 27 1 29 0.7 22 P值 <0.001 <0.001 <0.001 0.009 <0.001 校正后的血管事件发生率％ 阿司匹林 安慰剂 287项随即对照研究，n>200,000 BMJ 2002;324:71-86

规律服用治疗剂量阿司匹林的情况下，不能使患者免于缺血性心血管病事件，临床表现为在服用阿司匹林情况下仍然发生了心血管病事件 阿司匹林抵抗发生率高，后果严重 阿司匹林抵抗（Aspirin Resistance）： 规律服用治疗剂量阿司匹林的情况下，不能使患者免于缺血性心血管病事件，临床表现为在服用阿司匹林情况下仍然发生了心血管病事件 阿司匹林抵抗后果严重 阿司匹林抵抗在人群中的发生率为8%～45% 阿司匹林抵抗者高危结果发生率高出1.8倍，发生心肌梗塞危险性增加2倍，心血管死亡危险性高出3.5倍 J Neurol Sci. 2005; （229-230）: 163-169.

动脉粥样硬化治疗策略的新转变 血液保护＋血管保护 传统治疗模式——危险因素干预 　　 心血管事件未被有效消除 治疗模式突破——阻止或逆转斑块进展 　　 治疗“动脉”而不仅是“危险因素” 危险因素干预（血液保护） ＋血管管理（血管保护） J. David Spence, et al.Stroke. 2010;41:1193-1199

病例1 患者男性，51岁，因“突发胸部酸痛13小时”入院 与劳累无关，右胸部酸痛,呈持续性,程度能忍受,无 伴憋气及呼吸困难，无伴咽痛及左上肢麻木等，无 发热及咳嗽，服用复方丹参片后无效. 既往：体健

查体：体温：36.30℃，脉博：59次／分，呼吸：20次／分，血压：116/68mmHg。神清，双肺未闻及罗音，心界不大，心律齐，各心脏瓣膜区未闻及杂音，腹软，肝脾未及，各生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿。

病例二 化验： 血常规：WBC10.76×109/L，N 74.7%， 电解质肾功：K+ 4.3mmol/L，Na+ 141mmol/L，Cl- 107mmol/L Glu 5.7mmol/L，BUN 4.8mmol/L，CRE 63umol/L， 心肌酶:ALT 47U/L　AST 64U/L　LDH 231U/L　CK 713U/L　CKMB 81.7U/L。 心肌损伤标志物：CK-MB 39.2ng/ml，MYO 17.62ng/ml，TNI 2.74ng/ ml↑。NTproBNP 205.6 ng/L， 血脂：TG：2.55mmol/L，TC 4.7mmol/L，LDL2.46mmol/L

心电图：窦性心律，心率62次/分，大致正常。

UCG:未见异常， 颈动脉超声：左侧颈动脉内中膜不规则增厚， 腹部超声：未见异常 胸部X线：未见异常

诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 高血压2级（极高危组） 高脂血症

冠脉造影，结果示：前降支近段不规则，回旋支近段可见85%弥漫性狭窄，右冠脉未见明显狭窄，造影诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 单支病变（累及回旋支）。干预回旋支，于回旋支置入2枚药物支架

图像

病例 治疗： 阿司匹林：100mg qd 氯吡格雷 75mg qd 单硝酸异山梨酯 50mg qd 阿托伐他汀 40mgqd

谢谢！

病例2 陈某，女性69岁。因“反复头晕10余年，加重一周”于2015年6月12日就诊 10余年前反复出现头晕，测血压最高达到180/100mmHg，诊断为“高血压病3级”，近一周来患者感头晕较前明显加重，遂来就诊。 既往史：既往有腔隙性脑梗塞史，否认其他慢性病史

体格检查 神志清楚，体型正常，身高164cm，体重65Kg. 血压140/80mmHg. 两肺呼吸音清，未闻及干性啰音。心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统无阳性体征。

实验室及辅助检查 血常规，血糖，血脂：正常。 肝肾功能：正常。 心电图：窦性心律。 心脏彩超：左室舒张功能欠佳，轻度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压。 颈部血管超声：左侧颈总动脉分叉处粥样斑块形成（软斑) (0.51*0.12cm) 双下肢血管超声：双侧腘动脉硬化症，双侧股动静脉，腘静脉未见栓塞 头颅CT：两侧基底节区及放射冠区少许腔梗。

初诊时颈部血管超声

诊断 1.高血压病3级（极高危） 2.左侧颈动脉粥样硬化斑块（软斑） 3.腔隙性脑梗塞

治疗 阿司匹林0.1*30# 晚一片 厄贝沙坦氢氯噻嗪 早一片 氨氯地平 早一片 通心络胶囊4# tid

治疗5个月后病情 血常规，血糖，血脂：正常 肝肾功能：正常。 心电图：窦性心律。 颈部血管超声：双侧颈动脉血流通畅。

治疗5个月颈动脉超声

讨论 随着社会环境，生活方式的改变和人口老龄化的发展，心脑血管疾病是当今世界上威胁全球人类健康与生命的头号杀手，其发病率和死亡率已超过恶性肿瘤而跃居世界第一。动脉粥样硬化不稳定斑块的破裂是导致急性心肌梗死，缺血性脑卒中最主要的病理基础，而颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的局部表现。 动脉粥样硬化累及全身，危害巨大。

讨论 颈动脉粥样硬化（CAP）根据其性质分为稳定斑块和不稳定斑块。CAP有稳定转变为易损的过程中，慢性炎症，免疫，血栓形成，损伤反应等不同环节起重要作用。 研究证明在发生粥样硬化斑块破裂的纤维帽局部有大量活化的泡沫细胞，巨噬细胞，对粥样硬化斑块脂质中心的扩大，纤维组织完整性的破坏及细胞外基质的降解均有影响，揭示了炎性因素可能是造成斑块不稳定，斑块破裂的促发因素。

讨论 动脉受样硬化斑块属于中医“於证”“痰证”，“脉痹”范畴。高血脂症，动脉粥样硬化发生的根本原因是中老年随着年龄的增长，元气渐衰，脏腑功能活动渐弱。气虚无力推动血液运行，血流不畅，久而为於：气虚运化无能，膏粱厚味无以化生气血精微，而变为痰浊，痰瘀结交，阻滞脉道，故发本病。

讨论 通心络胶囊由人参，水蛭，土鳖虫，全蝎，赤芍，蝉蜕，蜈蚣，檀香，奖项，乳香，酸枣仁，冰片组成。 具有益气活血，通络止痛，用于冠心病心绞痛属心气虚乏，血瘀络阻证，症见胸部憋闷，刺痛，绞痛，固定不移，心悸自汗，气短乏力，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代。亦用于气虚血瘀络阻型中风病，症见半身不遂或偏身麻木，口舌歪斜，言语不利。

讨论 水蛭：咸苦，平，有毒。首见于《本经》：“主遂恶血，淤血，月闭。张锡纯：破瘀血而不伤新血。 在不损伤气分的同时，将淤血悄无声息以消之。

讨论 现代药理研究： 人参：特别是人参Rb2能改善血脂，降低血中胆固醇，甘油三酯，升高血清高密度蛋白胆固醇，降低动脉硬化指数，对于高血脂症，血栓症和动脉硬化有治疗价值。 水蛭，蜈蚣，土鳖虫能阻止脂类在血清内滞留，加快脂类的运输和消除，能有效的防治动脉粥样化的形成。 水蛭，全蝎，赤潮，土鳖虫具有不同程度抗凝及抗血小板聚集的作用。

总结 通心络胶囊对颈动脉粥样软斑块治疗有效。 其机制可能与阻止脂类在血清内滞留，加快脂类的运输和消除以及不同程度的抗血小板聚集有关。

感谢您的关注！