第四节 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征

一、大叶性肺炎 是大叶性分部的肺部炎性病变。 病原体主要为肺炎链球菌。 病理改变分三期： 充血期 实变期 消散期

症状 多为青壮年； 诱因：受凉、疲劳、酗酒后； 寒战、高热（常是稽留热）、全身酸痛； 患侧胸痛，呼吸加快，咳嗽，咯铁锈色痰。

体征 视诊：呼吸急促，鼻翼扇动，发绀， 患侧呼吸运动受限。 触诊：充血期：语音震颤稍增强 实变期：语音震颤明显增强 脉率增速 叩诊：充血期：浊音 实变期：实音 听诊：充血期：捻发音 实变期：支气管呼吸音， 语音共振增强，胸膜摩擦音。

二、慢性支气管炎并发肺气肿 是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 病因：吸烟、反复呼吸道炎症、大气污染等。 病理：支气管粘膜充血、水肿，腺体分泌增多。 呼吸性细支气管远端（肺泡管、肺泡囊和肺泡）过度膨胀、过度充气和容积增大，支气管平滑肌断裂 肺气肿。

症状 慢性咳嗽 咯白色黏液痰、脓痰 气短、胸闷

体征 视诊：气短，发绀，颈静脉怒张、周围水肿。 触诊：语音震颤可减弱，膈肌活动度受限。 叩诊：有时过清音 听诊：散在的干、湿罗音，咳嗽后减少或消失。呼吸音、语音共振减弱。

肺气肿体征 视诊：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱。 触诊：语音震颤减弱，心尖搏动难以触及。 叩诊：过清音，肺下界下降，心浊音界缩小或消失，肝上界下移。 听诊：呼吸音、语音共振减弱，呼气相延长，肺底湿罗音，心音减弱。

三、支气管哮喘 是以变态反应为主的气道慢性炎症，其气道对刺激性物质具有高反应性，引起广泛性可逆性气道阻塞。 病理：小气道平滑肌痉挛、黏膜充血水肿、腺体分泌增加。

症状 多幼年、青年发病，季节性。 常有过敏原接触史，过敏先兆。 胸闷、呼吸困难。

体征 视诊：呼气性呼吸困难或窘迫 触诊：语音震颤减弱 叩诊：过清音 听诊：干罗音，呼吸音、语音共振减弱

四、胸腔积液 胸膜腔内积聚的液体较正常增多。 病因：胸膜毛细血管静水压增高、胸膜毛细血管通透性增加、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低、壁层胸膜淋巴引流功能障碍、损伤。

症状 少量积液：刺激性干咳、胸痛、患侧卧位 中等量或以上胸腔积液：气短、胸闷，心悸，呼吸困难，端坐呼吸。

体征 视诊：呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满。 触诊：语音震颤减弱或消失，心尖搏动及气管移向健侧。 叩诊：浊音、实音（积液区） 听诊：呼吸音、语音共振减弱或消失（积液区），支气管呼吸音（积液区上方）。

五、气胸 空气进入胸膜腔内。 自发性气胸：脏层胸膜破裂 外伤性气胸 人工气胸

症状 诱因：持重物、屏气、剧烈运动、咳嗽 突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，喜健侧卧位，咳嗽。

体征 视诊：患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸运动减弱。 触诊：语音震颤减弱或消失（患侧），心尖搏动、气管及纵隔移向健侧。 叩诊：鼓音（患侧） 听诊：呼吸音、语音共振减弱或消失（患侧）。

第三章 肺功能检查 (Lung function)

肺功能检查内容：肺容积、通气、换气、血流、呼吸动力等。 肺功能检查目的：对受检者呼吸生理功能的基本状况作质与量的评价，明确肺功能障碍的程度和类型。 肺功能检查意义：疾病的发病机制、病生、诊断、治疗、疗效、康复、劳动力的鉴定、胸腹大手术的评估。

第一节 通气功能检查 肺通气功能检查是呼吸功能检查中最基本的检查项目。 包括肺泡的含气量、气流在气道中的流速及其影响。

一、肺容积 肺容积：指安静状态下，一次呼吸所出现的容积变化，不受时间限制，理论上具有静态解剖学意义。 包括潮气容积、补吸气容积、补呼气容积和残气容积。这四种容积彼此互不重叠。 肺容量：由两个或两个以上的基础肺容积组成。 四种基础肺容量包括深吸气量、功能残气量、肺活量、肺总量。 肺容量与年龄、性别和体表面积有关。

测定方法： 受检者取坐位，上鼻夹，含口器与肺量计相连，平静呼吸5次后测定肺活量。 测得值须以体温、大气压、饱和水蒸汽压进行校正。 临床上残气量、肺总量需先测定出功能残气量后通过计算求得，而其他各项均可直接测定。

1. 潮气容积（VT)： 平静呼吸，一次吸入和呼出的气量，正常成人约500ml。 影响VT的主要因素：呼吸肌的功能，尤其是膈肌的运动，其次是性别、年龄、身高与呼吸习惯（形式）。

平静呼气末再最大力量呼气时所能呼出的气量。 2.补呼气容积(ERV ) 平静呼气末再最大力量呼气时所能呼出的气量。 男性 1603±492ml 女性 1126±338ml 随呼气肌功能改变而变化。 3.补吸气容积(IRV ) 平静吸气末再最大力量吸气时所能吸入的气量。 男性 2160ml 女性 1400ml 受吸气肌功能的影响。 当呼气肌和吸气肌功能减弱时，ERV和IRV减少。

4. 深吸气量（IC ) 平静呼气末尽最大力量吸气所吸入的最大气量。 IC=VT+IRV 男性 2617 ± 548ml 女性 1970 ± 381ml 正常IC应占肺活量的2/3或4/5。 吸气肌力障碍、胸廓和肺活动度减弱、气道阻塞 IC

5. 肺活量（VC) VC=IC+ERV VC= VT+IRV+ERV 右肺肺活量占全肺肺活量的55%； 左肺肺活量45%。 尽力吸气后缓慢而又完全呼出的最大气量。 VC=IC+ERV VC= VT+IRV+ERV 右肺肺活量占全肺肺活量的55%； 左肺肺活量45%。

（1）肺活量测定方法： 一期肺活量（一次慢呼气肺活量）： 深吸气末尽力呼气所呼出的全部气量（IC+ERV）。 分期肺活量： 将相隔若干次平静呼吸所分别测定的深吸气量加补呼气量。

（2）正常成人参考值： 男性 4217 ±690ml 女性 3105 ±452ml 实测值/预计值 <80%为异常 预计值即同年龄、同性别、同身高正常人测定的参考值）。 60~79%为轻度减低； 40 ~59%为中度减低； <40%为重度减低。

（3）肺活量临床意义： 肺活量表示肺最大扩张和最大收缩幅度。肺活量减低提示有限制性通气障碍；亦可提示有严重的阻塞性通气功能障碍。 临床上常见于：胸廓畸形、广泛胸膜增厚、大量胸腔积液或积气、肺不张、弥漫性肺间质纤维化、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、严重的慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、重症肌无力、膈肌麻痹等。

6.功能残气量（FRC) 平静呼气末肺内所含气量即补呼气量加残气量。 （1）测定方法：密闭式氦气稀释法、氮稀释法 （2）正常成人参考值： 男性 3112±611ml 女性 2348 ±479ml （3）临床意义：反映胸廓弹性回缩和肺弹性回缩力之间的关系。 FRC占40%肺总量。 阻塞性肺气肿、气道部分阻塞 FRC ↑ 肺间质纤维化、ARDS FRC ↓ 胸廓畸形致肺泡扩张受限、肺泡伴腹压增高 FRC ↓

7.残气量(RV) 最大呼气后仍残留于肺内的气量。 意义：避免呼吸间歇对换气功能的影响。 男性 1615±397ml 女性 1245 ±336ml 临床残气量以残气量占肺总量%： 正常成人参考值： 男性＜35%、女性约29%、 老年人可达50%。 ＞40%提示肺气肿。

最大限度吸气后肺内所含气量。 8.肺总量（TLC) TLC=VC+RV 男性 5766±782 ml 女性 4353 ±644 ml 肺总量的减少见于广泛肺部疾病：肺水肿、肺不张、肺间质性疾病、胸腔积液、积气。 增加主要见于阻塞性肺气肿，因为残气量增加了。

二、通气功能 通气功能（动态肺容积）： 指单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和流速。 凡是影响呼吸频率、呼吸幅度和流速的生理、病理因素，均可影响通气量。

（一）肺通气量 1.每分钟静息通气量（VE) 静息状态下每分钟呼出气的量。 VE = VT×RR/min 男性 6663±200 ml 女性 4217±160 ml 平静呼吸的潮气容积中，25%来自肋间肌的收缩，75%来自膈肌升降运动完成。 ＞10L/ min提示通气过度，可造成呼吸性碱中毒。 ＜3L/min提示通气不足，可造成呼吸性酸中毒。

2.最大自主通气量（MVV) 在1分钟内以最大的呼吸幅度和最快的呼吸频率呼吸所得的通气量。 男性 104±2.71 L 女性 82.5±2.17 L 作为通气功能障碍考核指标： 实测值/预计值% ＜ 80% ，异常

（1）MVV降低：阻塞性肺气肿、呼吸肌功能障碍、胸廓、胸膜、弥漫性肺间质疾病与大面积肺实变。 临床意义： （1）MVV降低：阻塞性肺气肿、呼吸肌功能障碍、胸廓、胸膜、弥漫性肺间质疾病与大面积肺实变。 （2）作为通气储备能力考核指标：通气储备% 正常值>95％，<86％异常，60～70％为气急阈。 胸部手术术前评价、预计肺合并症发生风险、职业病劳动能力鉴定。 每分钟最大通气量－每分钟静息通气量 通气储量％＝ ×100%   每分钟最大通气量

（二）用力肺活量（FVC） 深吸气至肺总量位后以最大力量、最快速度所能呼出的全部气量。 第1秒钟用力呼气容积（FEV1.0): 最大吸气至肺总量位后，开始呼气第1秒钟内的呼出气量。既是容积测定，也是一秒钟内的呼气流量测定。常以FEV1.0 、FEV1.0/FVC% 。

3秒： 83% 96% 99% 男性 3179±117 ml 女性 2314±48 ml FEV1.0/FEV% : ＞ 80％

临床意义： 是测定呼吸道有无阻力的重要指标。 阻塞性通气功能障碍病人: FEV1.0 和FEV1.0/FEV%降低。 见于慢性阻塞性肺病、支气管哮喘急性发作的病人。 限制性通气功能障碍病人: FEV1.0/FEV% 正常、。

（三）最大呼气中段流量(MMEF,MME) 根据用力肺活量曲线而计算得出用力呼气25%~75%的平均流量。 男性 3452±1160ml/s 女性 2836±946 ml/s 可作为评价早期小气道阻塞的指标；与用力无关。

（四）肺泡通气量(VA) 指安静状态下每分钟进入呼吸性细支气管及肺泡参与气体交换的有效通气量。 解剖无效腔：死腔气，不参与气体交换，起传导作用。 肺泡无效腔：进入肺泡中气体，若无相应肺泡毛细血管血流与之进行气体交换，也同样会产生死腔效应。 生理无效腔（VD) =解剖无效腔+肺泡无效腔

VA = ( VT - VD ) × RR VA = VT × (1 - VD / VT) × RR 肺泡通气量受无效腔与潮气容积比率影响。 浅快呼吸的通气效率低于深缓呼吸。

（五）临床应用 1. 通气功能的判定 通气功能测定是肺功能测定的最基本内容。

肺功能不全分级 VC或MVV实/预％ FEV1.0/FVC% 基本正常 >80 >70 轻度减退 80～71 70～61 基本正常 >80 >70 轻度减退 80～71 70～61 显著减退 70～51 60～41 严重减退 50～21  40 呼吸衰竭 20

通气功能障碍分型 阻塞性 限制性 混合性 FEV1.0/FVC% ↓↓ N*或  MVV ↓↓ N*或  VC N*或 ↓↓  阻塞性 限制性 混合性 FEV1.0/FVC% ↓↓ N*或  MVV ↓↓ N*或  VC N*或 ↓↓  气速指数 <1.0 >1.0 =1.0 RV N或 不定 TLC N或 不定

2. 阻塞性肺气肿的判定 RV/TLC(%) 平均肺泡氮浓度(%) 无肺气肿  35 2.47 轻度肺气肿 36～45 4.43 无肺气肿  35 2.47 轻度肺气肿 36～45 4.43 中度肺气肿 46～55 6.15 重度肺气肿 56 8.40

支气管舒张试验 ：给病人吸入沙丁胺醇0.2mg后15－20分钟，重复测定FEV1 .0与FEV1.0/FVC% 3. 气道阻塞的可逆性判定 支气管舒张试验 ：给病人吸入沙丁胺醇0.2mg后15－20分钟，重复测定FEV1 .0与FEV1.0/FVC% ％ 用药前测得值 测得值 用药后测得值－用药前 通气改善率＝ 100 × 改善率＞15%为阳性，15%~24%为轻度可逆，25%~40%示中度可逆，＞40%高度可逆。 支气管哮喘患者改善率至少应达15%以上；慢性阻塞性肺病患者改善率则不明显。

用力肺活量测定中，呼气流速最快时的瞬间流速，也称峰值呼气流速。 4.最大呼气流量(PEF) 用力肺活量测定中，呼气流速最快时的瞬间流速，也称峰值呼气流速。 日变异率或昼夜波动率：用微型峰流速仪每日清晨及下午测 REF，连续测一周后计算： 20％对支气管哮喘诊断有意义。 日变异率明显增大，示病情加重需处理。 ％ ） ＋最低 （同日内最高 －日内最低 日内最高 昼夜波动率＝ 100 2 / 1 × PEF

5.支气管激发试验 支气管激发试验即是用某种刺激使支气管平滑肌收缩，通过肺功能测定判断支气管狭窄程度，了解气道反应性。 气道反应性增高是支气管哮喘的主要特征。 常用药物有组胺和乙酰甲胆碱。

第二节 换气功能检查

（一） 气体分布 方法：氮浓度测定。 意义： 导致吸入气体分布不均匀的主要因素是不均匀的气流阻力和顺应性。

（二） 通气/血流比值（V/Q） 进入肺泡的气体与流经肺泡周围毛细血管血液进行气体交换， V/Q=0.8：换气效率最佳。 V/Q＞0.8：病理情况下，局部血流障碍时，进入肺泡的气体，没有充足血流与之交换致使无效腔气增加； V/Q＜0.8：局部气道阻塞，部分血流无通气与之交换，成为无效灌注，为静-动脉样分流效应。 通气/血流比值失调致换气功能障碍 缺氧 方法：间接判断。

临床意义： 1. 无效腔比率（VD/VT）： 增大：肺血管床减少 2. 肺内分流（QS/QT）： 增大：先心，肺不张等 3. 肺泡-动脉氧分压差(P(A-a)O2) 正常人吸空气:5-15mmHg；吸纯氧:40-100mmHg 判断摄氧的指标。受V/Q比例、解剖分流、弥散影响。 增大: 是肺受累的缺氧标志； 而肺外病变致缺氧时仅PaO2 ， P(A-a)O2正常。

（三 ）肺泡弥散功能 气体分子通过肺泡壁毛细血管膜进行交换的过程称弥散。 影响弥散的因素：弥散面积、弥散距离、肺泡与毛细血管的氧分压差等。 临床上弥散障碍主要指氧，其后果是缺氧。 常用单次呼吸法测定弥散量。

弥散量如小于正常预计值的80%，则提示弥散功能障碍。 降低：肺间质纤维化、肺气肿、气胸、肺水肿等。 增加：红细胞增多症、肺出血等。

第三节 小气道功能检查 小气道是指吸气状态下内径≤2mm的细支气管（相当于第6级支气管分支以下），包括全部细支气管和终末细支气管，是许多慢性阻塞性肺疾病早期容易受累的部位。

（一）闭合容积（CV） 平静呼气至残气位时，肺下垂部小气道开始闭合时所能继续呼出的气体量；而小气道开始闭合时肺内留存的气体量称为闭合总量（CC）。 闭合气量/肺活量 闭合总量/肺总量。 正常值随年龄增加而增加。

（二）最大呼气流量-容积曲线（MEFV） 最大用力呼气过程中，将呼出的气体容积与相应的呼气流量所记录的曲线，或称流量-容积曲线。 临床上常用VC50%和VC25%时的呼气瞬间流量作为检测小气道阻塞的指标。 凡两指标的实测值/预计值＜70%即认为有小气道功能障碍。 通过观察曲线的下降支斜率的形态可判断气道阻塞的部位，特别是上气道阻塞，其曲线具有特征性。

（三）频率依赖性肺顺应性（FDC） 快速呼吸频率又称频率依赖性肺顺应性 FDC是检测小气道病变最敏感的指标。 肺顺应性：单位压力改变时所引起的容积变化。 静态肺顺应性和动态肺顺应性 动态肺顺应性：正常呼吸频率和快速呼吸频率 快速呼吸频率又称频率依赖性肺顺应性 FDC是检测小气道病变最敏感的指标。