生殖内分泌疾病 复旦大学附属妇产科医院

思 考 1、参与生殖内分泌的器官主要有哪些？ 下丘脑－垂体－卵巢 肾上腺、甲状腺、胰腺

思 考 2、生殖内分泌的激素主要有哪些？ 下丘脑－－垂体促性腺激素释放激素（GnRH） 思 考 2、生殖内分泌的激素主要有哪些？ 下丘脑－－垂体促性腺激素释放激素（GnRH） 垂体－－ 促性腺激素：卵泡刺激素（FSH）＋黄体生成素（LH） 催乳激素（PRL） 卵巢－－ 雌激素（E） 孕激素（P） 雄激素：雄烯二酮＋睾酮（T）＋脱氢表雄酮 其他：肾上腺、甲状腺、胰腺

肾上腺、甲状腺、胰腺 肾上腺 甲状腺 胰腺 女性雄激素的主要来源 硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S） 女性男性化或女性假两性畸形 甲状腺功能减退－－青春期前（性发育障碍、闭经、月经初潮延迟） 青春期后（月经过少、稀发、闭经） 甲状腺功能亢进－－轻度（月经过度、过频、功血） 重度（月经稀发、经量减少、闭经） 胰腺 胰岛素抵抗或高胰岛素血症

思 考 3、各激素的生理作用？

雌孕激素作用对比 子宫内膜 内膜间质和腺体增殖和修复 使内膜从增殖期转化为分泌期 子宫肌层 靶器官 雌激素 孕激素 子宫内膜 内膜间质和腺体增殖和修复 使内膜从增殖期转化为分泌期 子宫肌层 促进子宫平滑肌细胞的增生肥大；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性 降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性 宫颈 使宫颈口松弛、扩张，宫颈黏液分泌增加，性状变稀薄 使宫颈口闭合，黏液变黏稠，形成黏液栓阻塞宫颈口 输卵管 促进输卵管肌层发育及上皮的分泌活动，并可加输卵管肌节律性收缩的振幅 促进输卵管上皮纤毛细胞和管腔黏液的分泌减少，抑制输卵管肌节律性收缩的振幅 阴道上皮 促进阴道上皮基底层细胞增生、分化、成熟及表浅上皮细胞角化，黏膜变厚，并增加细胞内糖原含量 加快阴道上皮脱落

雌孕激素作用对比 外生殖器 使阴唇发育、丰满、色素加深 第二性征 乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促使其他第二性征发育 促进乳腺腺泡发育 卵巢 靶器官 雌激素 孕激素 外生殖器 使阴唇发育、丰满、色素加深 第二性征 乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促使其他第二性征发育 促进乳腺腺泡发育 卵巢 协同促性腺激素促使卵泡发育 下丘脑、垂体 正负反馈调节促性腺激素分泌 月经中期正反馈；黄体期负反馈 代谢作用 促进水钠潴留；促进肝脏HDL合成，抑制LDL合成； 维持和促进骨基质代谢 促进水钠潴留 体温 兴奋体温调节中枢，可使基础体温在排卵后升高0.3-0.5℃

雄激素的生理作用 生殖系统 代谢功能 促进阴蒂、阴唇和阴阜的发育，促进阴毛、腋毛的生长 促进蛋白合成 促进肌肉生长 刺激骨髓中红细胞的增生 长骨骨基质生长和钙的保留（性成熟前） 骨骺的关闭，使生长停止（性成熟后）

思 考 3、生殖内分泌系统中各激素相互作用及如何调节？ 下丘脑－垂体－卵巢轴（H-P-O轴）

中枢皮质 ？ 生殖内分泌轴 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素(GnRH) 垂体 FSH 促性腺激素 LH 孕激素 雌激素

思 考 4、子宫内膜的周期性变化？ 增殖期 分泌期 月经

正常月经 周期、持续时间、经量: 规律性/自限性 受内、外因素影响： H-P-O轴功能调节

思 考 5、H-P-O轴功能紊乱的临床表现有哪些？

月经频率异常 月经过频 周期<21d 月经稀发 >35d 闭经 >6m/3c

月经量或天数异常 月经过多 子宫不规则过多出血 子宫不规则出血 周期规则；经期>7d ；经量>80ml 周期不规则；经期延长；经量过多 子宫不规则出血 周期不规则；经期延长；经量正常

生殖内分泌疾病 一、功能失调性子宫出血 二、闭经 三、多囊卵巢综合征 四、高催乳激素血症

病例讨论 病例一 病例二 病例三

病例一 患者，女，46岁。 因“月经量增多20天”就诊 采集病史的内容？

病例一 现病史： 平素月经规则，近2月周期缩短，23天，量多于平时两倍，PMP：2012-7-22，LMP：2012-8-14。月经持续至今，近三天来出现头晕、心慌，无腹痛腹胀，无尿频尿急等不适，未服用药物治疗。 否认手术史、输血史、传染病史及慢性疾病史。 生育史：2-0-1-2，末次妊娠：15年前顺产，1年前取环后未避孕 无恶性肿瘤及精神疾病家族史。 体格检查的重点？

病例一 体格检查： 妇科检查： 外阴：已婚式；阴道：畅，见大量血迹；宫颈：血染，未见明显赘生物；宫体：中位，饱满；两侧：软，无压痛。 贫血貌，精神欠佳，听诊心率：104次/分 妇科检查： 外阴：已婚式；阴道：畅，见大量血迹；宫颈：血染，未见明显赘生物；宫体：中位，饱满；两侧：软，无压痛。 可采取的辅助检查有哪些？

病例一 考虑诊断？进一步处理方法？ 尿HCG（－） 血常规：血红蛋白：76g/L,红细胞：2.41*1012/L，白细胞：8.9*109/L,血小板：213*109/L. 凝血功能：PT：11s,APTT:23s 肝肾功能正常。 B超：子宫大小56*45*43mm，形态规则。内膜厚度：8mm，回声均匀，双侧附件正常。 考虑诊断？进一步处理方法？

病例一 诊断：围绝经期功能障碍性子宫出血 治疗： 止血（激素） 孕激素 孕激素＋雌激素 复方口服避孕药 调整月经周期，减少月经量 孕激素治疗为主 思考：如果以上病例为16岁女性，诊治有何不同？

病例一 肛查 血内分泌检查：FSH、LH、PRL、E2、T、P 甲状腺功能 治疗上的不同（大量雌激素的应用）

复习：功能失调性子宫出血 常表现为月经失去正常规律，经量过多、经期延长，甚至不规则阴道流血等 简称功血 -------由于神经内分泌系统调节紊乱(下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调)引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官均无明显的器质性病变 常表现为月经失去正常规律，经量过多、经期延长，甚至不规则阴道流血等

功能失调性子宫出血 (dysfunctional uterine bleeding，DUB) 无排卵功能失调性子宫出血(70-80%) 青春期 生育期 绝经过渡期 排卵性月经失调(20-30%) 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落

无排卵性功血 病 因 任何体内外因素→干扰下丘脑-垂体-卵巢轴→促性腺激素/卵巢激素释放/调节的暂时性变化→无排卵性功血 精神过度紧张、忧伤、恐惧、环境及气候改变、全身疾病；营养不良、贫血、代谢紊乱等

无排卵功血 病理生理学改变 类型 时间 病因 卵泡 青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长 1～2年 机制未成熟（正） 无排卵 类型 时间 病因 卵泡 青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长 1～2年 机制未成熟（正） 无排卵 生育期 短期 应激干扰 长期 病理因素 绝经过渡期 绝经前 卵巢功能衰退 卵泡发育 1～2年 对中枢反应下降 夭折

无排卵性功血发病机制 青春期： 下丘脑-垂体的调节功 能未成熟 尚未建立稳定的周期 性调节 FSH呈持续低水平，无 LH峰形成 垂 体 垂 体 卵 巢 雌激素 孕激素(—) LH峰(—) 无排卵 FSH峰(—) 激素撤退性出血 激素突破性出血 正反馈异常 子宫内膜增生过长

无排卵性功血发病机制 功血 下丘脑 围绝经期： 正负反馈均减弱 FSH ↓ LH ↓ 垂 体 作用低下 功能衰竭的卵巢 无排卵 雌激素水平↓ 垂 体 功能衰竭的卵巢 雌激素水平↓ 子宫内膜增生过长 正负反馈均减弱 围绝经期： 卵巢功能衰竭 对FSH反应低下 E2 分泌量锐减，FSH水平升高 不能形成LH峰 FSH ↓ LH ↓ 作用低下 无排卵 无孕激素 功血

无排卵性功血 子宫内膜的病理变化 单纯型增生 子宫内膜增生症 复杂型增生 不典型增生 增殖期子宫内膜 无分泌期子宫内膜 萎缩型子宫内膜

无排卵 低水平雌激素维持 在阈值水平 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 无排卵 间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长 内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌 多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血 高水平雌激素且维持在有效浓度

临床表现 周期不规则：数天至1-3月不等 经期长短不一：1-2天至1个月以上 经量多少不定：淋漓不尽至冲血 BBT单相

诊 断 病史 体格检查 辅助检查 (history) (physical examination) 诊 断 病史 (history) 体格检查 (physical examination) 辅助检查 (auxiliary examination)

无排卵性功能失调性子宫出血

药物治疗原则 青春期及生育年龄 止血、调整周期、促排卵 绝经过渡期 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变

排卵性月经失调 黄体功能不足 (luteal phase defect,LPD) 黄体分泌孕酮不足 子宫内膜不规则脱落（ISE） 黄体萎缩过程延长 内膜不规则脱落

病例二 女，20岁，因“月经周期延长7年”就诊 详细询问病史？

病例二 病史： 平素月经不规则，初潮13岁，5/60-90，量少，无痛经。末次月经：2012-9-5。 未婚，无性生活。 家族史：外祖母患2型糖尿病 体格检查的内容？

病例二 可选的辅助检查？ 体格检查： 身高161cm，体重65kg，血压100/60mmHg, 痤疮，体毛增多，甲状腺不大，双乳对称，无泌乳。 妇科：外阴毛发呈男性化分布，肛查：子宫前位，正常大小，双侧附件未及异常。 可选的辅助检查？

病例二 考虑诊断？进一步的处理？ 辅助检查： B超：EN 7mm，双侧卵巢卵泡直径<10mm，个数>15个 FSH 6.8mIU/ml（3.3-7.9mIU/ml） LH 10.2 mIU/ml（2.0-12.0mIU/ml） T：0.6 ng/ml PRL、TSH、17羟孕酮、DHEA-S正常 OGTT正常 胰岛素释放试验：空腹胰岛素水平增高，餐后30min、60min、120min及180min均稍增高 考虑诊断？进一步的处理？

病例二 诊断：多囊卵巢综合征 处理： 控制饮食、加强锻炼 调整周期 多毛、痤疮及高雄激素的治疗 胰岛素抵抗的治疗

病例三 可选的辅助检查？ 女性，27岁，50kg 主诉：月经欠规则1年 月经：11 5-7/28-30天。PMP2011.05.03，LMP2011.07.04。0-0-0-0 现病史：患者曾建立规律月经。近1年月经欠规则，月经周期30-60天，量少。于2011.08.25门诊就诊。 入院体检：t36.7，p88次/分，bp110/50mmhg。 妇科检查：宫体：中位，正常大小。两侧：软。 可选的辅助检查？

病例三 B超：子宫大小50*45*40mm，内膜厚10mm，左卵巢大小31*22*23mm，右卵巢大小28*17*16mm，后陷凹积液18mm 尿hCG：阴性 进一步检查？

病例三 头颅MRI检查，除外垂体微腺瘤可能 进一步检查或处理？

病例三 达芙通 10mg bid 口服10天，停药3天后月经来潮，量中 生殖内分泌检查结果： 雌二醇 80 pg/ml 孕酮 0.5ng/ml 卵泡刺激素 6.2mIU/ml 黄体生成素 7.1mIU/ml 泌乳素 40ng/ml 睾酮 40ng/dl 考虑诊断？

病例三 诊断：高泌乳素血症 治疗 溴隐亭 2.5mg qd 口服，渐增量至7.5mg /天 监测血PRL，正常2-3月减量

复习：闭经 闭经是妇科疾病中常见症状而非疾病。 原发闭经：14岁尚无第二性征发育，或16岁第二性征已发育 ，但无月经来潮者。 继发闭经：月经建立后停止6个月者或停经持续时间相当于继往3个月经周期以上的总时间。

闭经分类（一） 原发闭经——多由于先天性疾病或功能调和生殖道畸形所致，占5%。 继发闭经——多由于继发于器官功能障碍或肿瘤，占95%。

闭经分类（二） 生理性闭经 病理性闭经

闭经分类（三） 按病变解剖部位 先天性下生殖道发育异常 子宫性闭经 卵巢性闭经 垂体性闭经 中枢神经—下丘脑性闭经

闭经分类（四） 按促性腺激素水平 高促性腺激素性腺功能低落 （hypergonadotropic hypogonadism)： FSH≥30IU/L，病变环节在卵巢。 低促性腺激素性腺功能低落 （hypogonadotropic hypogonadism)： FSH和LH均<5IU/L，病变环节在中枢。

闭经分度 Ⅰ度闭经：提示卵巢具有分泌雌激素功能。 Ⅱ度闭经：提示卵巢分泌雌激素功能停止。

病因和病理生理 下丘脑性闭经 垂体性闭经 卵巢性闭经 子宫性闭经 先天性下生殖道发育异常 其他内分泌腺功能异常

闭经的诊断步骤(图一）： 闭经 病史与查体、 除外假性闭经、全身其他疾病 β–HCG 除外妊娠 孕激素试验 有出血 无出血 （Ⅰ度闭经） 有出血 无出血 （Ⅰ度闭经） 雌孕激素试验 有出血 无出血 （Ⅱ度闭经） 子宫性闭经 血PRL测定 内膜活检 宫腔镜 子宫造影 高泌乳素血症

闭经的诊断步骤(图二）： 血PRL测定 正常 高PRL闭经 血LH、FSH、E2、T测定 CT 或 MRI 甲状腺功能 服药史 LH、FSH LH高 FSH高 正常或低下 FSH正常或低下 E2低 T正常或高 GnRH试验 卵巢性闭经 PCOS 性染色体 B型超声或CT 免疫抗体 除外肿瘤 腹腔镜 血胰岛素 17HP DHEAS

闭经的诊断步骤(图三） GnRH试验 低下 正常 垂体性闭经 下丘脑性闭经 CT 或 MRI CT 或 MRI 其他靶腺检查 精神因素 低下 正常 垂体性闭经 下丘脑性闭经 CT 或 MRI CT 或 MRI 其他靶腺检查 精神因素 药物、运动 消瘦、厌食

治 疗 病因 内分泌治疗

多囊卵巢综合征 （Polycystic ovarian syndrome，PCOS） 生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。 持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为特征。最常表现为月经紊乱。

临床表现 月经紊乱 不孕 高雄激素症状：多毛、痤疮等 肥胖 黑棘皮症

诊断 临床症状 辅助检查 基础体温、内分泌检查、超声、腹腔镜检查等。

治疗 一般治疗 药物治疗： 调节月经周期 降低血雄激素 改善胰岛素抵抗 诱发排卵 手术治疗

高催乳激素血症 血清PRL ﹥1.14nmol/L (25ug/L)

病因 下丘脑疾病 垂体疾病 (最常见原因) 原发性甲状腺功能减退症 特发性高催乳激素血症 其他：肾上腺瘤、异位性癌肿 药物影响：长期服用多巴胺受体阻断剂、儿茶酚胺耗竭类、鸦片类和抗胃酸类药物以及避孕药

临床表现 月经紊乱及不育： 月经稀发、闭经 溢乳 不育或流产 头痛、眼花及视觉障碍 性功能改变

辅助检查 血清学检查 影像学检查 眼底、视野检查 血清PRL大于1.14nmol/L（25ug/L） 垂体肿瘤增大可侵犯和（或）压迫视交叉，引起视乳头水肿；也可因肿瘤损伤视交叉不同部位而有不同类型视野缺损

治疗 1、随访 2、药物治疗 3、手术治疗 4、放射治疗 溴隐亭 每日2.5-5mg，口服 垂体肿瘤产生明显压迫及神经系统症状或药物治疗无效 对特发性高泌乳素血症、PRL轻度升高、月经规律、卵巢功能未受影响，无溢乳或未影响正常生活 2、药物治疗 溴隐亭 每日2.5-5mg，口服 3、手术治疗 垂体肿瘤产生明显压迫及神经系统症状或药物治疗无效 4、放射治疗

小 结 名词解释 1、H-P-O轴 2、PCOS 3、黑棘皮症 4、胰岛素抵抗 5、希恩综合征（Sheehan Syndrome） 小 结 名词解释 1、H-P-O轴 2、PCOS 3、黑棘皮症 4、胰岛素抵抗 5、希恩综合征（Sheehan Syndrome） 6、Asherman综合征

小 结 问答 1、PCOS的诊断标准或药物治疗原则 2、闭经的原因或诊断步骤 3、功能障碍性子宫出血治疗原则

谢谢！