慢性肾衰竭 chronic real failure, CRF

内容 概论 定义 病因 疾病分期 发病机理 主要发病学说 临床表现 诊断 治疗

肾单位结构及功能 肾小球 滤过功能 肾小体 肾球囊 重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶 肾单位 曲部 近端小管 直部 肾小管 髓襻 细段 远端肾单位 直部 远端小管 逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡 曲部 集合管

概论 定义： 发生在各种根底的慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位严重受损，缓慢出现的肾功能减退至不可逆转的肾衰。主要表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统出现相应的症状。

概论 病因： 中国 欧 美 慢性肾炎 糖尿病 慢性肾盂肾炎 高血压 高血压肾病 肾小球肾炎 糖尿病肾病 多囊肾 多囊肾 其它 狼疮性肾炎

概论 病因分类： 原发性：肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性 肾炎、多囊肾等。 继发性：SLE、糖尿病、高血压、高尿酸性 肾病、多发性骨髓瘤等。

发病机理 机理未明，可能是多种机制共同作用。 （一）健存肾单位学说 1960年 Brick等提出 有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿行 肥大，最终功能逐渐丧失。

发病机理 （二）矫枉失衡学说 1970年 Brick 肾单位排P健存肾单位代偿性排P  保持血P正常甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎 转移性钙化 神经系统损害

发病机理 （三）肾小球高压和代偿性肥大学说 1982年 Brenner “三高”：高灌注、高压力、高滤过 可导致：足突融合、基质增多、小球肥大 内皮损伤、微血栓形成 小管间质损伤

发病机理 （四）肾小管高代谢学说 （五）脂代谢紊乱学说 （六）尿毒症毒素学说 （七）其它 RAS系统 转化生长因子

发病机理 引起尿毒症症状的主要原因 1.水、电解质、酸碱平衡失调 2.尿毒症毒素 小分子物质 中分子物质 大分子物质 小分子物质 中分子物质 大分子物质 <500d 500-3000d >3000 尿素、肌酐 β-葡萄糖醛酸 内分泌激素 胍类、酚类 核糖核酸酶 胺类、吲哚类 β2-MG 溶菌酶

肾功能不全的分期 定义 GFR(ml/min) Scr(mmol/L) 临床 代偿期 50~80 <178 无症状 失代偿期 代偿期 50~80 <178 无症状 失代偿期 （氮质血症期） 25~50 >178 消化道症状 贫血 肾功能衰竭期 （尿毒症期） <25 >445 尿毒症症状 尿毒症晚期 <10 >707 尿毒症症状 明显

临床表现 临床表现根据肾功能不全的程度，症状有轻有重 主要分成两大类： 1）毒素对各器官、系统的影响 2）水、电解质、酸碱平衡失调

临床表现 （一）毒素影响 1. 消化系统（最早、最常见） 纳差恶心呕吐腹泻尿臭味（氨味） 上消化道出血、溃疡病 具体发生机理不明

临床表现 2.血液系统 （1）贫血：正色素正细胞性贫血 促红细胞生成素（EPO）减少 红细胞生成受抑制 造血原料缺乏 溶血、毒素（PTHRBC脆性增加）

临床表现 （2）出血倾向 血小板功能异常 血小板减少 出血时间延长 （3）白细胞异常 生成及功能障碍 （4）其它： ESR上升 低补体血症

临床表现 循环系统 （1）尿毒症性心包炎 18%-51%，多为血性 主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感 （2）心力衰竭 （1）尿毒症性心包炎 18%-51%，多为血性 主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感 （2）心力衰竭 水钠潴留/高血压、尿毒症性心肌病 冠状动脉硬化 糖代谢、脂代谢异常 高流量状态 贫血、A-V痿 （3）高血压 发生率 83% 水钠潴留/肾素增高 (4) 动脉粥样硬化/冠心病 高脂血症、高血压

临床表现 肾性骨营养不良症（肾性骨病） 病因：1，25（OH）2D3 不足 有症状者 10% 骨X光片 40% 骨活检 90% 继发性甲旁亢 有症状者 10% 骨X光片 40% 骨活检 90% 病因：1，25（OH）2D3 不足 继发性甲旁亢 营养不良 铝中毒 铁负荷过重

临床表现 （1）纤维性骨炎 继发性甲旁亢PTH破骨细胞活性骨质重吸收 骨髓胶原基质破坏，代之以纤维组织 （2）肾性软化症（小儿为肾性佝偻病） 1，25（OH）2D3 相对、绝对不足导致骨组织钙化障碍 （3）骨质疏松症 代谢性酸中毒动员骨钙进入体液 多见于长期透析者 （4）肾性骨硬化症 较少见，同继发甲旁亢致骨重塑或骨质重分布有关 （5）软组织钙化 细胞外液钙、磷浓度CaP>75

临床表现 肾性骨病早期多无症状 有时可表现为以下症状： 搔痒 自发性跟腱断裂 骨病和骨折 骨髂变形 生长发育停滞 皮肤溃疡和组织坏死 搔痒 自发性跟腱断裂 骨病和骨折 骨髂变形 生长发育停滞 皮肤溃疡和组织坏死 软组织钙化

临床表现 神经、肌肉系统 （1）中枢神经系统 乏力、记忆力 失眠幻觉、谵妄、昏迷 （2）周围神经病变 75% （2）周围神经病变 75% 缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变 “袜套样感觉”“不安腿”“烧灼足” （3）尿毒症肌病 易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛

临床表现 6.呼吸系统 尿毒症肺：肺部充血、水肿 肺部感染 尿毒症性胸膜炎 7.皮肤症状 搔痒： 钙盐沉积/甲旁亢 尿毒症病容

临床表现 8.内分泌系统 垂体、甲状腺、肾上腺功能多相对正常 （1）RSA系统异常 （2） 1,25（OH）2D3 相对、绝对不足 （3）EPO生成减少 （4）胰岛素、PTH等降解减慢 （5）性功能障碍 成人：阳萎 性欲↓ 不孕 儿童：性成熟期延迟

临床表现 代谢失调 （2）碳水化合物代谢障碍 血糖 称“尿毒症性假糖尿病” （3）脂质代谢异常 VLDL、1DL、LDL / HDL （1）体温过低 基础代谢率 （2）碳水化合物代谢障碍 血糖 称“尿毒症性假糖尿病” （3）脂质代谢异常 VLDL、1DL、LDL / HDL （4）旦白质、氨基酸代谢失调 低旦白血症、负氮平衡 （5）代谢产物潴留 尿素霜：尿素在皮肤表面析出 尿毒症性口臭：尿素 →碳酸铵+氯 高尿酸血症：GRF<20ml/min时

临床表现 10. 感染 为尿毒症主要死亡原因之一 免疫功能 抵抗力 主要见于呼吸道及泌尿道感染 透析患者还易发生肝炎病毒感染 占27%

临床表现 （二）水、电解长和酸碱平衡失调 （1）水代谢失调 失水/水过多 既易失水又易水过多是尿毒症的特征 （2）钠代谢失调 （1）水代谢失调 失水/水过多 既易失水又易水过多是尿毒症的特征 （2）钠代谢失调 失钠：肾小管重吸收 消化道丢失 利尿剂 钠过多：GFR （3）钾代谢失调 高钾血症 酸中毒 输血 分解代谢 含钾食物、药物

临床表现 （4）代谢性酸中毒 酸性代谢产物潴留 肾小管重吸收碳酸氢盐能力 肾小管泌氢功能受损 肾小管制造氨的能力 （5）钙磷代谢失调 低钙血症 磷的潴留 1,25（OH）2D3产生 PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用 高磷血症 （GFR<20min/ml时明显） 饮食、肠道吸收磷 （6）高镁血症

诊断 （1）病因诊断 （2）程度判断 （3）急、慢性肾衰竭的判断 （4）是否有可逆因素 尿毒症的可逆因素 肾前：感染、高蛋白饮食、血容量不足、 心衰、高血压、水电解质酸碱平衡失调 肾性：肾毒性药物、造影剂 肾后：结石、肿瘤、前列腺肥大等

诊断 1．不明原因出现的消化道症状 2．多尿或少尿，伴皮肤苍白、搔痒 3．不明原因腹痛、腹泻 4．嗜睡、呼吸深长 5．高血压 6．抽搐、昏迷 鉴别：高血压脑病 糖尿病酮症酸中毒 再障

治 疗 1．原发病的治疗和纠正可逆因素 2．针对肾功能不全的治疗措施 保守治疗 肾脏替代治疗 3. 并发症的治疗

治 疗 1．原发病的治疗和纠正可逆因素 2．针对肾功能不全的治疗措施 保守治疗 肾脏替代治疗 3. 并发症的治疗

治疗 1. 保守治疗 (1) 饮食治疗 总原则包括： 低蛋白 根据肾功能而定 高热量 125.5 J/kg/d（30 kcal/kg） 1. 保守治疗 (1) 饮食治疗 总原则包括： 低蛋白 根据肾功能而定 高热量 125.5 J/kg/d（30 kcal/kg） 低磷 ≯600mg/d 控制钠、钾、水、补充足够维生素

治疗 慢性肾衰病人低蛋白饮食应用方法 Ccr(ml/min) Scr(mmol/L) 蛋白摄入量(g/kg.d) 40~100 <177 0.7~1.0 20~40 177~355 0.6~0.7 10~20 355~707 0.5~0.7 <10 >707 0.4~0.6

治疗 必需氨基酸 低蛋白、高热量饮食是应用EAA治疗的前提 作用：改善症状 减轻氮质血症 改善营养状况 用量：0.1~0.2g/kg/d 优点在于：减轻氮质血症更明显 降磷及PTH、疗效更显著 较少产生酸中毒 无明显致肾小球高滤过作用

治疗 饮食治疗的好处： 减轻氮质血症 纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒 减轻继发性甲旁亢 改善营养状况

治疗 （2）ACEI/ARB

肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 血管紧张素原 乳糜酶、 组织蛋白酶  ACEI 心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑 肾脏: 肾素 水钠潴留 肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺 脑: 交感兴奋 ADH 血管紧张素Ⅰ 无活性肽  ACE  血管紧张素Ⅱ 缓激肽 AT-1 AT-2 AT-4  血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力 血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力       Tabibiazar R,2001

控制血压对肾损害进展速度的影响 80 60 GFR ml/min 40 ACEI 20 非ACEI Bp 165/110 Bp 135/85 5 10 15 时间（年）

ACEI对肾小球出、入球小动脉的扩张 主要扩张出球小动脉 肾小球 肾小球囊 入球小动脉 肾小球囊内压  白蛋白排出率 出球小动脉 Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.

常用降压药对尿微量白蛋白 的降低作用比较* 蛋白尿 白蛋白尿 0.40 0.20 0.00 -0.20 -0.40 -0.60 与基线比的对数改变 * 相比钙通道阻滞剂，p<0.05 相比对照组，p<0.05 * ACE抑制剂 钙通道阻滞剂 β受体阻滞剂 对照 * 汇总100项、涉及2494例2型糖尿病病人的临床研究

ACEI的其他作用： 1. 改善肾小球滤过膜选择通透性 AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性。 2. 减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积 AⅡ刺激肾小球系膜细胞增生 ECM产生过多 AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成 　　 纤溶酶原激活剂tPA被抑制 纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少 ECM降解减少 ACEI阻断了AⅡ的上述作用，减少ECM蓄积

治疗 (3) 肠道“清除”方法 口服吸附剂：氧化淀粉、活性炭 腹泻疗法：口服甘露醇、大黄 中药灌肠：大黄 中医药：大黄制剂 辩证施治 (3) 肠道“清除”方法 口服吸附剂：氧化淀粉、活性炭 腹泻疗法：口服甘露醇、大黄 中药灌肠：大黄 中医药：大黄制剂 辩证施治 其它：抗血小板药物 抗血栓素药物 抗氧化剂

治疗 2. 肾脏替代治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植

治疗 透析治疗的指征： 维持性透析 SCr>707umol/L CCr<10ml/min 双侧肾脏萎缩 有下列情况之一者应尽早开始透析 有明显尿毒症症状 严重贫血 原发病糖尿病肾病或结缔组织肾病 年龄>60岁 有明显周围神经病变

治 疗 需要紧急透析的指征： 高钾血症 >6.5 mmol/L 难于控制的水钠储留或心功能衰竭 难以纠正的代谢性酸中毒 治 疗 需要紧急透析的指征： 高钾血症 >6.5 mmol/L 难于控制的水钠储留或心功能衰竭 难以纠正的代谢性酸中毒 严重的尿毒症并发症 心包炎、消化道出血、中枢神经症状

治 疗 1．原发病的治疗和纠正可逆因素 2．针对肾功能不全的治疗措施 保守治疗 肾脏替代治疗 3. 并发症的治疗

治 疗 并发症的治疗 钙、磷失调 1,25-（0H）2D3、 Ca CO3 水钠潴留 必要时透析 高钾血症 10%葡糖酸钙 5%NaHCO3 水钠潴留 必要时透析 高钾血症 10%葡糖酸钙 5%NaHCO3 G、I 治疗 必要时透析 高血压 利尿剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB（注意防止高钾血症） 充分透析

治疗 心衰 充分透析 透析超滤 贫血 补充足够造血原料 EPO 输血 肾性骨病 针对病因对因对症处理 感染 根据药物选药 避免肾毒性药物 尿毒症性心包炎 充分透析 心衰 充分透析 透析超滤 贫血 补充足够造血原料 EPO 输血 肾性骨病 针对病因对因对症处理 感染 根据药物选药 避免肾毒性药物 根据GFR调整用药剂量 注意透析对药物的影响

内容 概论 定义 病因 疾病分期 发病机理 主要发病学说 临床表现 诊断 治疗

要 求 1．了解发病机理、病因、肾脏替代治疗的 适应症。 2．掌握典型临床表现、诊断和治疗原则 3．熟悉慢性肾功能不全的病理生理改变， 要 求 1．了解发病机理、病因、肾脏替代治疗的 适应症。 2．掌握典型临床表现、诊断和治疗原则 3．熟悉慢性肾功能不全的病理生理改变， 主要临床症状产生原理。