第二十四章 利尿药与脱水药
第一节 利尿药 利尿药(diuretics)是一类作用于肾脏，减少肾小管对电解质(Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等)和水分的重吸收,促进其排除,增加尿量的药物。 用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿路结石等。
一、肾脏的结构
二、尿液生成的环节 （一）肾小球的滤过 （二）肾小管、集合管重吸收 （三）肾小管、集合管分泌 原尿 常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。
三、利尿药作用的生理学基础 （一）近曲小管 1.Na+经被动转运、Na+-H+ 交换至上皮细胞，再经Na+泵主动转移至组织间液。 2.H+来源于CO2和H2O生成的H2CO3。 Na+
因以下各段对Na+、H2O重吸收有代偿性增加，HCO3-排出增加易至代谢性酸中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。
（二）髓袢降支细段 该段上皮细胞对水通透，对Na+和尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。
（三）髓袢升支粗段 1.存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白 2.K+形成再循环。 3.Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。
Ca2+ Mg2+ K+ 高 渗 H2O 肾对尿液的稀释功能 肾对尿液的浓缩功能 髓质 髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩
（四）远曲小管 Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-同向转运至细胞 内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。
（五）集合管 1.K+-Na+交换，H+-Na+交换 2.受醛固酮的调节： (1)促进H+- Na+交换。 (2)促进Na+向细胞内转运。 (3)激活Na+泵，促进K+-Na+交换。 3.只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才对水通透。 H+ Na+ HCO3－ H2CO3 CO2+H2O CO2 H+ + NH3 NH4+
呋塞米 布美他尼 氨苯喋啶 阿米洛利
四、利尿药的分类 （一）高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运。 （二）中效利尿药：作用于远曲小管，抑制Na+-Cl-同向转运。 （三）低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药。
五、常用利尿药 （一）高效利尿药 呋塞米(Furosemide，呋喃苯胺酸、速尿) [药理作用与机制] 1.利尿作用 2.扩血管作用
利尿作用：迅速、强大而短暂 (1)用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收 (2)使尿液的稀释功能受到抑制 (3)使尿液的浓缩功能受到抑制 (4)尿中H+及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。 (5)Cl- 的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。 (6)尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。
临床应用 1.严重水肿 其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿 2.急性肺水肿和脑水肿 3.急性肾功能衰竭 4.加速有毒物质的排泄
不良反应 1.水电解质紊乱 2.耳毒性 3.高尿酸血症 应避免与氨基糖苷类合用。 4.其他
药物联合应用 1.增加强心苷对心脏的毒性 2.与氨基糖苷类合用可加重耳毒性 3.与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性 4.与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血 5.与糖皮质激素合用易致低血钾
布美他尼 1.起效快、作用强、毒性低、用量小 2.扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。 3.排钾作用小于呋塞米
（二）中效利尿药－噻嗪类、噻嗪样利尿药 氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。 噻嗪类利尿药 氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。 噻嗪类利尿药 口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。
药理作用 1.利尿作用（中等强度利尿） (1)作用远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统 (2)影响尿的稀释功能而利尿 (3)不影响尿的浓缩过程 (4)轻度抑制碳酸酐酶，抑制Ｈ＋-Na+交换 2.降压作用 3.抗尿崩症
抗利尿作用机制
临床应用 1.水肿: 轻中度心源性水肿首选利尿药。 2.高血压 3.尿崩症 4.其他：高尿钙症和骨质疏松。
不良反应 1.电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血氯） 2.高尿酸血症和高尿素氮血症（痛风患者慎用） 3.加重肾功能不全（禁用于严重肾功能不全者） 4.高血糖 5.脂质代谢紊乱 6.过敏反应
（三）弱效利尿药 留钾利尿药 1.螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和集合管。 2.氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断Na+通道，减少Na+的重吸收。
螺内酯 药动学 有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。 作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。
作用机制 螺内酯结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出，减少K+的排出。 Na+ H+ HCO3－ H2CO3 CO2+H2O CO2 螺内酯结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出，减少K+的排出。
用途 不良反应 利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。 1.高血钾 2.胃肠道反应 3.中枢神经系统反应 4.性激素样作用 5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。
氨苯蝶啶、阿米洛利 作用和用途 1.作用于远曲小管远端及集合管上的Na+通道，阻滞Na+的再吸收，抑制K+-Na+交换，使Na+和水排出增加，同时伴有血钾升高。 2.单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。
不良反应 1.常见消化系统症状 2.长期服用可引起高血钾症 3.氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。
乙酰唑胺 （acetazolamide） 作用及机制 1.作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较少作为利尿药用。 2.抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。
药物 主要作用部位 机 制 呋噻米 布美他尼 依他尼酸 髓袢升支粗段 抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统 噻嗪类 吲哒帕胺 远曲小管近端 抑制Na+ Cl- 共同转运系统 螺内酯 氨苯喋啶 阿米洛利 远曲小管 及集合管 竞争醛固酮受体或阻滞Na+通道，抑制K+- Na+ 交换
临床应用原则 1.心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类，重症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。 2.肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪 3.肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。
临床应用原则 1.急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿，但对伴有心源性休克的患者禁用。 2.急性肾衰竭：早期应用高效利尿药，通过利尿及增加肾血流量及流速而防止肾小管萎缩和坏死。
第二节 脱水药 特性 1.药理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的渗透压 2.多采用大剂量静脉注射给药 第二节 脱水药 特性 1.药理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的渗透压 2.多采用大剂量静脉注射给药 3.除葡萄糖外，大多在体内不易被代谢，以原形从肾小球滤过，并不易被肾小管再吸收，提高血浆及肾小管腔渗透压，产生渗透性利尿作用。
甘露醇 药理作用 临床应用 脱水作用 脑水肿、青光眼 利尿作用 预防急性肾功能衰竭
不良反应 1.注射太快引起一过性头痛，头晕、视力模糊。 2.静注时切勿漏出血管外，否则可引起局部组织肿胀，严重时可致组织坏死。