高尿酸血症/痛风规范治疗 --2012年 ACR痛风治疗指南评析 复旦大学风湿、免疫、过敏性疾病研究中心 邹和建 姜林娣 2013年3月（上海）

2012 ACR指南

两个部分 第一篇 第二篇 降尿酸治疗 慢性痛风石性痛风 镇痛治疗 抗炎治疗 痛风性关节炎发作的抗炎药物预防 因为缺乏RCT证据，不涉及无症状性高尿酸血症的处理

流行病学 美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约830万痛风患者 痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症：高血压、肥胖、代谢综合征、II型糖尿病，慢性肾功能不全（CKD）患病率增加 饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使用增多

流行病学 患者宣教和合并症处理 饮食指导，提倡良好的生活方式 告知患者治疗的目标 积极治疗可导致高尿酸血症的合并疾病

降尿酸治疗 黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他（非布索坦，febuxostat）是首选的降尿酸药物 降尿酸治疗应使症状、体征得到有效的、持续的改善，尿酸水平至少应该降至 <6mg/dl，一般应<5mg/dl 或者说对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸<6mg/dl，但对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下

降尿酸治疗 别嘌醇的起始剂量不应超过100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者应该从更小的剂量（50mg/d）开始，然后逐渐增加剂量，找到适合的维持剂量。维持剂量可以超过300mg/d，甚至在CKD患者中也可以超过此剂量 对于服用剂量大于300mg/d的患者，应该注意搔痒、皮疹和肝酶增高，可以尽早发现严重药疹

降尿酸治疗 对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，因为HLA-B*5801阳性率高，发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测

降尿酸治疗 如果单一的黄嘌呤氧化酶抑制剂在增加到适当剂量后仍不能达标，可以联合使用一个促进尿酸排泄药物（uricosuric） 这些药物包括美国市场可得的丙磺舒、非诺贝特（off-label使用）、氯沙坦（off-label使用） 但不包括苯磺唑酮和苯溴马隆 在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，可以开始降尿酸治疗

降尿酸治疗 评析 “指南”中强调了达标治疗的理念，明确提出了降尿酸治疗的目标值，对于治疗效果的评判以及保证患者病情长期稳定具有非常重要的意义。对伴有痛风石的患者制定更为严格的治疗目标，有利于痛风石的吸收。 在降尿酸药物选择上，首选黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他，而在中国广泛使用的苯溴马龙未被推荐 非布司他价格昂贵

降尿酸治疗 评析 首次以指南形式提出在特定人群中，在服用别嘌醇之前，应进行HLA-B*5801检测 别嘌醇的使用应该从小剂量开始：减少诱发痛风发作的可能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。2010年版中国痛风诊疗指南也提出应该从100mg/d剂量起始，但是在实际工作中，尤其在基层医院和非专科医生中，该点常常被忽视

降尿酸治疗 评析 对于使用足量黄嘌呤氧化酶抑制剂后仍不能“达标”的患者，可以合并使用促进尿酸排泄的药物，在国内，该观点也较早被接收 合并哪种药物？什么时候开始合并用药？何为“足量”？ 我们认为应该是药物说明书所载的最大允许剂量，但是应该充分考虑最大剂量时可能出现的不良反应，对于肾功能不全的患者应更为谨慎

降尿酸治疗 评析 非诺贝特、氯沙坦等药物原本并非用于降尿酸治疗，但是在使用中发现这几种药物有利于促进肾脏尿酸的排泌，因此高尿酸血症患者在选择降脂药、降压药时，应优先选择这些药物 但在痛风患者中，不推荐单独采用这些药物来进行降尿酸治疗，而是可以与黄嘌呤氧化酶抑制剂合并使用，以提高降尿酸治疗效果

降尿酸治疗 评析 国际上一些痛风治疗指南包括中国指南大多认为：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2周后方可开始。 “指南”首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点值得在以后的临床实践中加以证实

促尿酸排泄药物 如果采用单药治疗，丙磺舒是该类药物的首选 非诺贝特、氯沙坦具有治疗性降尿酸作用 有尿路结石病史者禁用促尿酸排泄药作为单药治疗 在使用促尿酸排泄药物前，应该测定尿尿酸水平，在治疗过程中也应该随访 在治疗中应保证足量水分摄入，碱化尿液，检测尿PH值

促尿酸排泄药物 评析 “指南”未将促尿酸药物作为首选，这符合从“源头”着手治疗的思想 部分患者对黄嘌呤氧化酶抑制剂无效或者不能耐受者，仍可采用促尿酸排泄的药物 强调了促尿酸排泄药物使用中碱化尿液的重要性

促尿酸排泄药物 评析 尿尿酸的测定对于选择该类药物以及评价治疗效果具有重要的作用 正常人尿尿酸一般<600mg/d，尿尿酸水平不高者适合采用促尿酸排泄药物，尿尿酸明显增高时，则不宜采用该类药物治疗

尿酸酶和合并用药 对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，Pegloticase）治疗 用药周期多长，目前缺乏共识 在痛风患者中，为了预防心血管疾病危害而服用小剂量阿司匹林者，不要求停止服用

肾功能不全者降尿酸治疗 对于2－5级CKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗 对于肾功能不全的评估，Ccr比血肌酐更为重要 由于没有非布司他对4级或4级以上CKD患者用药安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物 对于Ccr<50ml/min者，不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物

血尿酸检测 血尿酸监测对于痛风治疗是必需的 在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定一次 在达标后（血尿酸<6mg/dl），也要每6个月测定一次 尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性

非药物治疗 非药物治疗包括肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（BMI） 提倡健康的饮食，适当运动 戒烟，保证充足的水分摄入

饮食控制 禁食 少食 多食 高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、肾脏 （B级） 牛、羊、猪肉 高嘌呤海鲜：沙丁鱼、贝类 低脂或者脱脂奶制品 高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物 （C级） 天然甜味的果汁 糖、甜饮料、甜点 蔬菜 过度饮酒（男性每天2份，女性每天1份） 任意量的酒（病情进展，控制不佳，反复发作者） 饮酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）

非药物治疗 评析 既往认为酒类中红葡萄酒可以适当应用，甚至有研究认为红葡萄酒对痛风患者是有益的，但该“指南”将所有葡萄酒都列入“少食（饮）”的范围 对于乳制品，以往并未强调“低脂”、“脱脂”，但是在“指南”中被提出，应该是出于对肥胖等合并疾病的考虑 “指南”未对东方人饮食习惯中的豆制品、豆浆提出建议

急性痛风的处理 急性痛风发病后24小时内，应该给与药物治疗 急性发作期，已经使用的降尿酸药物可以继续使用 NSAIDs、糖皮质激素、秋水仙碱是急性关节炎发作的一线治疗药物，对于严重以及顽固的病例，可以联合使用 采用 激素＋秋水仙碱，NSAIDs＋秋水仙碱

急性痛风的处理 当开始使用降尿酸药物治疗时，应该预防性使用抗炎药物，如果有疾病活动征像或者尿酸水平未达标，应该继续用药 对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX－2抑制剂，可使用依托考昔。如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险－收益还不确定

急性痛风的处理 口服秋水仙碱是预防痛风发作的一线治疗药物 小剂量NSAIDs也是预防痛风发作的一线治疗药物 秋水仙碱应该在痛风发作36小时内开始使用

急性痛风处理 秋水仙碱剂量（1mg片剂） 开始负荷剂量 1.0mg 1 hr 后 0.5mg 12小时后 最多可用至 0.5mg tid

急性痛风的处理 糖皮质激素－泼尼松 开始 0.5mg/kg 用药 5－10天，停药 或者 用药 2－5天 7－10天内逐渐减量，停药

急性痛风的治疗 评述 “指南”进一步明确了秋水仙碱的服用方法 长期以来，很多痛风指南（包括2010版中国指南）均建议首次剂量1.0mg，以后每1－2小时0.5mg，24小时总量不超过6mg 本指南推荐的剂量则明显减少，可以增加患者的耐受性，减少不良反应，而疗效并不受到影响 “指南”中强调前两次服药后，12小时开始规则用药

急性痛风的治疗 评述 在NSAIDs选择上，依托考昔已经被FDA批准具有急性痛风治疗的适应证，因此成为被推荐的特异性COX－2抑制剂

预防用药 开始降尿酸药物治疗时 首选秋水仙碱 05mg， qd或者bid 或者 小剂量 萘普生 250mg， bid 合用质子泵抑制剂 二线药物：对于使用上述药物无效者，可采用小剂量激素 泼尼松 <=10mg/d

预防用药 对于有痛风活动征象者 用药6个月 无痛风石，血尿酸达标后 3个月 有痛风石，血尿酸达标后 6个月 体检发现痛风石 近期急性痛风发作 对于有痛风活动征象者 用药6个月 体检发现痛风石 近期急性痛风发作 慢性痛风性关节炎和/或 血尿酸水平未达标 无痛风石，血尿酸达标后 3个月 有痛风石，血尿酸达标后 6个月

预防用药 评述 痛风的预防包括一次急性发作后再次发作的预防，以及服用降尿酸药物过程中诱发的“二次痛风”的预防 尽管部分痛风患者在急性发作期，或者孤立的几次实验室检测中血尿酸可以处在正常水平，但是其病程中一定有高尿酸血症出现，“没有尿酸就没有痛风！”，因此降尿酸治疗对于大多数痛风患者来说都是适用的 因此痛风发作的预防实际上就是降尿酸治疗过程中痛风再次发作的预防

预防用药 评述 以往临床上也都采用了上述预防药物，但是在疗程上均明显不足 之所以将糖皮质激素列入二线预防药物，主要是考虑到长期使用糖皮质激素可能带来的多种不良反应

启示 医学发达国家在指南制定过程中有着严格的程序和规范，其科学性更高，参考价值更大，值得我们在制定本国指南时参考 在ACR指南中特别提到，由于缺乏随机对照研究的资料，“指南”未对单纯的高尿酸血症的治疗提出建议，这充分显示出“指南”制定过程中的客观和严谨

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