依达拉奉治疗急性脑梗死后出血性转化 并急性胰腺炎一例 医院： 聊城市脑科医院 参赛医生：陈团芝 科室： 神经内科 职称： 主治医师

病例介绍 病人基本情况：患者男，59岁 住院时间：2014.7.6-2014.7.21 主诉及现病史：以“左侧肢体活动不灵伴腹痛1小时”入院。患者于1小时前饮酒后突 然出现左侧肢体活动不灵，左上肢持物不稳，左下肢不能负重，伴有视物不清，并感 上腹部疼痛，较剧烈，呕吐一次，为非喷射性，伴有面色苍白、大汗淋漓 既往史：既往高血压病、糖尿病史10余年，血压、血糖控制可。急性胰腺炎病史10余 年，发作过3次

体格检查 体温 36.5℃；心率 120次/分；呼吸 19次/分；血压 111/69Hg 查体：神志清，言语流利，精神差，定向力障碍。双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm， 光反射灵敏，双侧眼球向右侧凝视。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏。颈部无抵抗。左侧肢 体肌力3级，右侧肢体肌力5级。四肢肌张力正常。左侧偏身浅感觉减退。左侧巴氏征 阳性。双肺及心脏查体无异常。上腹部肌紧张，剑突下压痛明显 NIHSS评分：15分

辅助检查 实验室检查： 血常规：正常 生化全项：谷氨酰转肽酶 68 IU/L, 血糖 9.21mmol/L, 肌酸激酶 510 IU/L, 血钾 3.10 mmol/L，C-反应蛋白 35mg/L 血淀粉酶：1622 IU/L 尿淀粉酶：1780 IU/L 心电图：正常

入院颅脑CT(2014.7.6):未见出血及大面积梗死

入院诊断 脑梗死 急性胰腺炎 2型糖尿病 高血压病（3级，极高危）

溶栓？！ 急性胰腺炎是否为静脉或动脉溶栓的禁忌症 溶栓禁忌症：严重的心、肝、肾功能不全或严重的糖尿病患者（中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010） 阿司匹林、氢氯吡格雷能否应用？ 氢氯吡格雷 75mg qd po 拜阿司匹林 300mg qd po

MRI(2014.7.7)：右侧颞枕顶叶大面积梗死

颅脑MRA(2014.7.7)：右侧颈内动脉C1段狭窄

胸部CT（2014.7.7）：胰腺水肿，周围界限不清

2014.7.8：病情加重 昏睡状态，时有烦躁不安，不完全混合性失语。双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm，光 反射灵敏，双侧眼球向右侧凝视。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0-1级，右 侧肢体肌力5级。左侧巴氏征阳性 NIHSS评分：22分

颅脑CT（2014.7.8 8am）：脑梗死后渗血并水肿，中线右移 拜阿司匹林、氢氯吡格雷 暂停1周

颅脑CT（2014.7.8 5pm）：脑梗死后渗血并水肿，中线右移

颅脑MRI（2014.7.8 5pm）：脑梗死后渗血并水肿，中线右移

颅脑SWI（2014.7.8 5pm）：

颅脑CT（2014.7.9 ）：脑梗死后渗血并水肿，中线右移

颅脑CT（2014.7.10 ）：脑梗死后渗血并水肿，中线右移 去骨瓣减压术？ 20%甘露醇注射液 125ml ivdrip q4h

颅脑CT（2014.7.12 ）：脑水肿及占位效应减轻

颅脑CT（2014.7.15 ）：

颅脑CT（2014.7.18 ）：

颅脑CT（2014.7.21 ）：

血、尿淀粉酶

诊疗经过 入院后予以特级护理，并予以抗血小板聚集、清除自由基、活血化瘀、脱水降颅压、保护脑功能等药物应用及对症支持治疗，并禁食、静脉营养、抑酸、减少胰液分泌等针对急性胰腺炎的治疗。

主要治疗方案 氢氯吡格雷 75mg qd po 拜阿司匹林 300mg qd po 阿托伐他汀钙片 40mg qn po 依达拉奉注射液 30mg ivdrip bid（14天） 20%甘露醇注射液 125ml ivdrip q4h 白蛋白 10g ivdrip q12h 丁苯酞注射液 25mg ivdrip q12h 神经节苷脂 100mg ivdrip qd 生长抑素 250 ug/h 微量泵入

疗效评估 患者入院后第7天，神志转清，言语流利，左侧肢体力量逐渐恢复 出院时查体：神志清，精神可，言语流利。左侧同向性偏盲。左侧中枢性轻面瘫，伸舌居中。左侧肢体肌力4+级，左侧浅感觉减退 NIHSS评分：7分 入院后第3天血尿淀粉酶恢复正常，患者未在出现腹痛及呕吐 动态影像学检查提示脑梗死大部分逆转，渗血吸收，脑水肿逐渐消退

1月后复诊 颅脑MRI（2014.8.5）：右侧枕叶软化灶 查体：神志清，精神可，言语流利，左侧同向性偏盲，左侧肢体共济运动稍差，左侧肢体肌力5级。NIHSS评分：5分

颅脑CTA（2014.8.7）：右侧颈内动脉C1段狭窄明显改善

讨论1: 胰腺炎与脑梗死的关系 急性胰腺炎时纤维蛋白酶和卵磷脂大量激活使血管内膜受损，促进血栓的形成。加上产生的炎症介质使血管通透性增加致使血液淤滞和浓缩易致脑血栓形成 急性胰腺炎由于大量液体渗出, 心肌抑制因子的释放, 抑制心肌收缩,导致低血压,脑灌注压降低，在原有动脉狭窄的基础上，容易诱发脑血栓形成或分水岭脑梗死 有研究显示，活化的磷脂酶A2可将胰液中的脑磷脂与卵磷脂转变成溶血脑磷脂与溶血卵磷脂，后者具有高度的细胞毒性， 能溶解细胞膜上磷脂结构，并可透过血脑屏障，直接作用于脑细胞及血管内皮细胞，引起脑组织出血、坏死

讨论2: 依达拉奉的作用机制 脑梗死后出血性转化是脑梗死最严重的并发症之一。研究显示，脑梗死后梗死区血管发生病变, 基质金属蛋白酶-9(MMP-9)能降解层黏连蛋白、纤维结合蛋白等基底膜和细胞外基质几乎所有的成分, 影响微血管的结构, 促进病变血管破坏, 从而增加脑梗死后出血的风险 有研究显示，急性脑梗死患者早期使用依达拉奉可以抑制急性期血清MMP-9水平的升高, 降低脑梗死后出血的发生率, 从而改善患者的预后 依达拉奉是一种具有捕获羟自由基( - 0H ) 的活性抗氧化剂, 药效学研究及动物实验证实, 其具有消除自由基, 抑制脂质过氧化作用, 可抑制脑细胞(血管内皮细胞, 神经细胞)的过氧化作用, 从而减轻脑缺血引起的脑水肿及组织损害

讨论2: 依达拉奉的作用机制 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。其发病机制目前尚不完全清楚, 但氧自由基对胰腺及胰外器官的损害是各种病因所致的急性胰腺炎的共同发病环节 依达拉奉是一种新型自由基清除剂 ,有研究显示， 它能清除氧自由基, 相应地提高抗氧化物质水平, 同时降低促炎细胞因子水平, 减轻胰腺的损害

结论 在急性脑梗死治疗过程中，依达拉奉具有抑制缺血半暗带扩大的作用，同时对脑缺血和梗死后出血造成脑水肿有抑制作用 依达拉奉可能通过清除急性胰腺炎体内过量生成的氧自由基并减少炎性因子的表达,减轻胰腺组织损伤

参考文献 范佛远. 低分子肝素钠联合依达拉奉治疗急性胰腺炎. 中国医药指南. 2014. (5): 72-73. 蒋青青, 傅剑亮, 姚继国. 依达拉奉治疗急性出血性脑梗死的疗效观察. 临床神经病学杂志. 2009. 22(6): 448. 张明丽. 依达拉奉治疗急性胰腺炎31例疗效观察. 长春中医药大学学报. 2009. 25(3): 417-417. 孔岳南, 李学忠. 依达拉奉对急性脑梗死患者血清基质金属蛋白酶-9水平和梗死后出血的影响. 临床神经病学杂志. 2009. 22(2): 136-138.