第 二 章 泻 下 剂

概 述 一、定义 以泻下药为主，具有泻热、通便、攻积、逐等作用，治疗里实证的方剂。

二、适应证及分类 里实证 有形之邪：食积、痰饮、水湿、瘀血虫体 实(邪气盛则) 无形之邪：燥、热、寒、气滞 ① 热与积滞互结--------里热积滞证----泻热通便-----寒下 ② 寒与积滞互结--------里寒积滞证----温里通便-----温下 ③ 肠燥津亏,积滞内停--肠燥便秘证----润肠通便----润下 ④ 水饮内盛---------------水饮里实证----攻逐水饮----逐水 ⑤ 里实兼正气不足----里实正虚，大便秘结----攻补兼施 里实证

三、立法依据 下法：荡涤肠胃，使停留在胃肠道的有形邪气从大便排出的一种方法。 《素问·至真要大论》“其下者引而竭之；中满者泻之于内”；“其实者散而泻之”

四、注意事项 1．明辩表里 2．兼顾体质 3．中病即止 4．服药忌口

第 一 节 寒 下

大承气汤 《 伤 寒 论 》

主治 阳明腑实证 阳明（化热） 太 阳 里热炽盛： 高热、神昏、谵语，甚则发狂 热灼津伤 筋脉失养：痉病 热结旁流：热邪下迫，粪水从旁而下 热灼津伤 　筋脉失养：痉病 太 阳 腹气不通：便秘脘腹胀满，疼痛拒按 热结旁流：热邪下迫，粪水从旁而下 　　　　　　　　　　　　 燥屎与 热互结 阳气郁闭：热厥 　

配伍 下气荡积,承顺胃气 峻下热结 大 黄 芒 硝 枳实 厚朴 下气除满 泻热软坚 泻热通便

应用 应用要点 用方指征 本方为寒下的代表方剂。广泛应用于各种宿食、燥屎、瘀血等表现为实热证者均可应用。 积、痛、热（痞、满、燥、实） (1)消化系危重症： ① 胰胆病变：急性胰腺炎、急性胆系感染 ② 急性胃肠道疾病：急性单纯性肠梗阻、术后腹胀 ⑵ 其它急性感染性疾病，伴有口臭，便秘，腹灼热板滞，疼痛：乙脑、败血证、肺脓疡等。 积、痛、热（痞、满、燥、实） 用方指征

随证加减 ⑴ 阳明腑实，燥不明显者： 小承气汤 ⑵ 阳明腑实，痞满不明显者： 调胃承气汤 用法：三味同煎 功效: 轻下热结 去芒硝，减 枳实、厚 朴的量 用法：三味同煎 功效: 轻下热结 小承气汤 ⑵ 阳明腑实，痞满不明显者：  去 枳 实、厚 朴、加 甘 草 用法：先煎大黄、甘 草，后纳芒硝 功效：缓下热结 调胃承气汤

使用注意 ⑴ 用法：大黄后下，芒硝溶服   ⑵ 给药途经：一般口服；病情危重，或服药剧吐者，可大剂量（大黄、芒硝可用至30克），高位保留灌肠

第二节 温 下

温下剂组方结构 大黄---------------------苦寒----泻下通便 里 寒 积 附子（细辛、干姜）-----辛热----温里散寒 里 寒 积 滞 证 制性 存用

温脾汤 《备急千金要方》

脾阳不足，冷积内停 （积、痛、寒） 温补脾阳 攻下冷积 附子、干姜 大黄、芒硝 ＋ 人参、当归、甘草 四逆汤＋人参、当归、大黄、芒硝

便秘腹痛案 　　　刘某，男，45岁，农民。曾因胃穿孔作过胃修补术。患者于发病前1日，因饥饿劳累，饮冷水吃凉饭而致当夜发生腹痛，村医用解痉、止痛等治疗无效，遂转入院。X线腹透见右腹中部有液平，结合其它检查体征诊断为“粘连性肠梗阻”。

　　　 用灌肠、西药及中药大承气汤等治疗无效，腹痛逐渐加重，患者大便3日未行，表情痛苦，踡曲而卧，辗转不宁，腹胀，叩之有鼓音，脐周疼痛拒按，右侧尤甚，不渴，畏寒，舌淡，苔白，脉沉弦而迟。

第三节 润 下

麻子仁丸 《 伤 寒 论 》

主治 脾约证 肠道津亏：便秘 胃肠燥热 脾受约束，输化受限 但输膀胱：尿频

配伍 麻 蜂 仁 蜜 增液润肠 泻热 缓下 养阴敛津 柔肝理脾 白芍 大黄 枳实 厚朴 甘缓 润肠 润肠通便 轻下燥热 利肺降气 润燥通便 杏仁 润肠通便 通便

应用 应用要点 ⑴ 老人、虚人、产妇患阳明腑实，当峻下又不宜单纯泻下者。 ⑵ 痔疮、肛瘘、肛裂、直肠脱垂或相关手术后。 ⑶ 腹部术后。 ⑷ 小便频数为主的病证 ①神经性尿频： ②糖尿病（非胰岛素依赖性）

用方指征 大便秘结，小便频数，兼燥热之征，可见舌苔微黄

济 川 煎 《景岳全书》

主治 肾虚便秘证 肾阳虚（主） 气化无力：小便清长 肾虚 肾阴虚（次）　　 肠道津亏：大便秘结 肾精亏虚： 腰膝酸软，头目眩晕

配伍 补益精血 润肠通便 升清阳 升麻 升举清阳 当归 肉 苁 蓉 养血润肠 温肾益精 润肠通便 枳壳 泽泻 牛膝 补肾下行 下气降浊 补肾益精 降浊阴

应用 应用要点 　　本方为肾虚津亏便秘的代表方。 现代用于治疗习惯性便秘、老年便秘等属肾虚津亏者。 大便秘结，小便清长，腰膝酸软。 用方指征

第 四 节 逐 水

十 枣 汤 《 伤 寒 论 》

主治 水饮壅盛之实证 （悬饮、水肿） 水停胸胁 ：咳唾胸胁引痛 水饮壅盛于里 泛溢肢体 ： 全身水肿 上扰清阳：头痛目眩 水停心下（胃脘）：心下痞硬，干呕短气

配伍 甘遂——行经隧络脉之水湿 大戟——善泻脏腑之水邪 芫花——善消胸胁痰癖伏饮 　　　　益脾护胃 大枣　　 培土制水 　　　　 缓和诸药毒性

本方为攻逐水饮之峻剂。现代应用治疗渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肾炎水肿，以及晚期血吸虫病腹水等水饮壅盛之实证者。 应用要点 本方为攻逐水饮之峻剂。现代应用治疗渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肾炎水肿，以及晚期血吸虫病腹水等水饮壅盛之实证者。

使用注意 1、散剂吞服疗效较好。 2、小量开始,不效加量（一日总量为0.5～1ｇ） 清晨空腹服用。 3、清晨空腹服用。 2、小量开始,不效加量（一日总量为0.5～1ｇ） 清晨空腹服用。 3、清晨空腹服用。   4、得效后食粥以保养脾胃。